陳培材　饒俊平　宋宏中　余利生　羅凌云　戴永強(qiáng)

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多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎患者磁共振檢查的對比研究

陳培材饒俊平宋宏中余利生羅凌云戴永強(qiáng)

514000 梅州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳培材，饒俊平，宋宏中，余利生，羅凌云)；510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(戴永強(qiáng))

【摘要】目的探討MRI對多發(fā)性硬化(MS)和視神經(jīng)脊髓炎(NMO)的鑒別價(jià)值。方法 92例MS患者(MS組)和57例NMO患者(NMO組)在發(fā)病急性期(發(fā)病30 d內(nèi))均接受了頭顱MRI掃描，其中49例MS患者和57例NMO患者還接受了全脊髓MRI掃描，比較2組MRI表現(xiàn)的差異。結(jié)果MS患者和NMO患者的MRI表現(xiàn)存在多種差異，NMO組頭顱病灶的檢出率明顯低于MS組(57.89% vs.96.74%，P<0.05)。相比NMO組，MS組更多患者符合Barkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)(59.78% vs.8.77%，P<0.05)。NMO組強(qiáng)化病灶、皮層下病灶、小腦病灶出現(xiàn)率均少于MS組(P均<0.05)。NMO患者脊髓病灶的出現(xiàn)率、出現(xiàn)強(qiáng)化、脊髓腫脹率及線樣征的出現(xiàn)率均高于MS組，病灶縱向長度明顯超過MS患者(P均<0.05)。結(jié)論MRI對MS和NMO有較高的鑒別價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性硬化；視神經(jīng)脊髓炎；磁共振檢查

多發(fā)性硬化(MS)和視神經(jīng)脊髓炎(NMO)是不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。既往NMO曾被認(rèn)為是MS的亞型，表明兩者存在很多相似之處，特別在臨床癥狀不典型時(shí)或疾病早期，MS與NMO難以鑒別[1]。近年來隨著研究的進(jìn)展，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)兩者在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、預(yù)后等多方面存在差異[2]。其中MRI在MS與NMO的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用。作為炎性脫髓鞘疾病，MS與NMO的病灶可以廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部位，包括大腦、視神經(jīng)和脊髓。既往有關(guān)MS與NMO的MRI研究多局限于某個(gè)特定部位[3-4]。在本研究中，筆者將全面比較MS與NMO患者頭顱和脊髓MRI病灶的差異，尋找兩者的鑒別要點(diǎn)。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2010年1月至2015年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的MS患者92例(MS組)、NMO患者57例(NMO組)作為研究對象，分別符合2010年McDonald的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)和2006年Wingerchuk的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、方法

在發(fā)病急性期(發(fā)病30 d內(nèi))，對所有患者進(jìn)行頭顱MRI檢查(美國GE公司1.5T磁共振儀)，掃描層面3～5 mm，參數(shù)為：T1加權(quán)像及增強(qiáng)像(400/15.5 ms, TR/TE)，T2加權(quán)像(2 500～3 500/100 ms, TR/TE)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)(8 800/120 ms, TR/TE)。其中49例MS患者和57例NMO患者還接受了全脊髓MRI掃描。比較2組患者的一般情況以及顱腦MRI病灶分布部位、脊髓MRI病灶長度、MRI病灶形態(tài)特點(diǎn)、是否有強(qiáng)化等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、MS組與NMO組基本臨床資料比較

2組均以女性患者為多，與MS組相比，NMO組女男比例更高、病情嚴(yán)重程度更重(P均<0.05)，在年齡和病程上2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1　MS組與NMO組基本臨床資料比較

注：aEDSS為擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表

二、MS組與NMO組頭顱MRI檢查結(jié)果比較

NMO組頭顱MRI病灶的檢出率雖然明顯低于MS組(P<0.05)，但也達(dá)到了57.89%，多數(shù)不具有MS典型病灶的特點(diǎn)，而具有NMO典型特點(diǎn)的病灶在MS和NMO患者中均非常少見。相比NMO組，MS組更多患者符合Barkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)(P<0.05)。NMO組強(qiáng)化病灶、皮層下病灶、小腦病灶出現(xiàn)率均少于MS組(P均<0.05)。

三、MS組與NMO組脊髓MRI檢查結(jié)果比較

49例MS患者中29例發(fā)現(xiàn)脊髓病灶，57例NMO患者中52例發(fā)現(xiàn)脊髓病灶，后者檢出率明顯高于前者(P<0.05)。另外NMO組出現(xiàn)強(qiáng)化及脊髓腫脹率均高于MS組，病灶縱向長度明顯長于MS組，線樣征的出現(xiàn)率較MS組更高(P均<0.05)。

討論

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，MS患者和NMO患者的MRI病灶存在諸多不同。MS患者頭顱MRI病灶出現(xiàn)率明顯高于NMO患者，更加符合MS典型病灶特點(diǎn)和Barkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)；NMO患者脊髓MRI病灶的出現(xiàn)率和病灶長度明顯超過MS患者，線樣征的出現(xiàn)率更高。

與既往研究類似，MS患者頭顱MRI異常率很高，達(dá)到96.74%。學(xué)者們最初認(rèn)為，除了視神經(jīng)炎和脊髓炎，NMO患者不應(yīng)出現(xiàn)大腦、小腦和腦干損傷，但是近年的研究顯示可有超過半數(shù)的NMO患者出現(xiàn)顱內(nèi)病灶[5]。本研究中NMO患者顱內(nèi)病灶出現(xiàn)率達(dá)到了57.89%，與近期的一些研究一致[5-6]。另外，MS患者有86.96%出現(xiàn)MS典型病灶，NMO患者僅有19.30%[7]。水通道蛋白4表達(dá)豐富的部位主要包括第三、四腦室周圍和下丘腦，位于這些部位的病灶被視為NMO典型病灶，2組NMO典型病灶的出現(xiàn)率均低[6]。MS患者強(qiáng)化病灶的出現(xiàn)率為31.52%，NMO患者僅為7.02%。從病灶具體分布來看，MS患者側(cè)腦室旁和皮層下病灶的出現(xiàn)率明顯高于NMO，小腦病灶的出現(xiàn)率與NMO患者也有差異。由上可見，鑒別MS、NMO的MRI差異要點(diǎn)在于是否出現(xiàn)MS典型病灶，而非NMO典型病灶，即出現(xiàn)了MS典型病灶則高度提示患MS，而出現(xiàn)NMO典型病灶對兩者的鑒別價(jià)值不大。在病灶分布上，位于側(cè)腦室旁和皮層下的病灶對兩者的鑒別具有重大意義。2組視神經(jīng)病灶的出現(xiàn)率均低，不排除我們未單獨(dú)進(jìn)行視神經(jīng)的MRI掃描所致。近期一項(xiàng)研究顯示，20例MS患者和11例NMO患者共有59只眼的視神經(jīng)出現(xiàn)MRI病灶[3]。

表2　MS組與NMO組頭顱MRI病灶特點(diǎn)比較　例(%)

注：aMS典型病灶，位于側(cè)腦室旁，呈圓形或卵圓形，直徑≥3 mm，與側(cè)腦室垂直分布。bNMO典型病灶，第三、四腦室周圍和下丘腦的脫髓鞘病灶。cBarkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，至少滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng):①1個(gè)普通釓增強(qiáng)的病灶或9個(gè)T2高信號病灶；②至少1個(gè)幕下病灶；③至少1個(gè)近皮質(zhì)病灶；④至少3個(gè)腦室周圍病灶。同時(shí)病灶直徑在3 mm以上，1個(gè)脊髓增強(qiáng)病灶等同于1個(gè)顱內(nèi)增強(qiáng)病灶，1個(gè)脊髓T2病灶等同于1個(gè)顱內(nèi)病灶

表3　MS組與NMO組脊髓MRI病灶特點(diǎn)比較　 例(%)

注：a線樣征指同時(shí)在MRI矢狀位和橫斷面同時(shí)出現(xiàn)以下特征的病灶,①矢狀位顯示為呈線樣的連續(xù)病灶；②橫斷面顯示為主要侵犯中央灰質(zhì)、對稱性的病灶

本研究中MS患者脊髓病灶的出現(xiàn)率盡管低于NMO，但也達(dá)到了59.18%。在出現(xiàn)強(qiáng)化和脊髓腫脹方面，NMO患者的出現(xiàn)率均高于MS患者。NMO患者線樣征的出現(xiàn)率明顯高于MS患者，提示線樣征對兩者的鑒別意義重大，近期有研究顯示線樣征還能在疾病早期對NMO進(jìn)行鑒別診斷[8]。從病灶長度來看，NMO患者病灶縱向長度明顯長于MS患者，這與NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，長脊髓病灶高度提示為NMO[2]。

圖1　MS與NMO患者頭顱及脊髓MRI表現(xiàn)

A：MS頭顱典型病灶，位于側(cè)腦室旁，呈圓形或卵圓形；B：NMO頭顱典型病灶，雙側(cè)下丘腦受累；C：MS脊髓病灶，長度較短，偏心分布；D：NMO脊髓病灶，長度大于3個(gè)脊椎節(jié)段，位于脊髓中心，線樣分布

本研究中59.78%的MS患者符合Barkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，NMO患者僅有8.77%。2016年最新的MS影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)有了很大的簡化，在空間多發(fā)方面，滿足以下5條中的2條即可：①3個(gè)或以上側(cè)腦室周圍病變；②1個(gè)或多個(gè)幕下病變；③1個(gè)或多個(gè)脊髓病變；④1個(gè)或多個(gè)視神經(jīng)病變；⑤1個(gè)或多個(gè)皮質(zhì)、皮質(zhì)下病變[9]。與Barkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)相比，2016年的新標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病部位上增加了視神經(jīng)，從4個(gè)部位變成5個(gè)，而滿足多發(fā)的條件從3個(gè)減少為2個(gè)。由于本研究未單獨(dú)對視神經(jīng)進(jìn)行MRI掃描，因此不能統(tǒng)計(jì)符合新標(biāo)準(zhǔn)的幾率。近期國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，MS和NMO患者接受視神經(jīng)MRI掃描，均具有很高的病灶檢出率[3]。本研究NMO患者脊髓病灶出現(xiàn)率達(dá)91.22%，頭顱病灶出現(xiàn)率達(dá)57.89%，這些均提示NMO患者很容易達(dá)到新診斷標(biāo)準(zhǔn)的空間多發(fā)要求。西方人群的NMO發(fā)病率很低，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的1%～2%，而在亞洲國家可達(dá)20%～48%，本研究連續(xù)入組的NMO患者例數(shù)也達(dá)到了38.26%(57/149)。因此，新診斷標(biāo)準(zhǔn)適合應(yīng)用于NMO發(fā)病率低的西方人群，在應(yīng)用于NMO發(fā)病率相對高的亞洲人群時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[10-12]。而由于Barkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的條件更加嚴(yán)格，在本研究中其對MS和NMO的鑒別有較大的價(jià)值。

綜上所述，MS和NMO患者M(jìn)RI表現(xiàn)存在不少差異，MS患者頭顱病灶出現(xiàn)率、符合Barkhof空間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的幾率明顯高于NMO患者，NMO患者脊髓病灶的出現(xiàn)率、線樣征的出現(xiàn)率和脊髓病灶長度明顯超過MS患者，對兩者的鑒別有重要意義。但是對于NMO高發(fā)的地區(qū)，不能簡單套用影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查對兩者作進(jìn)一步的鑒別。

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(本文編輯：洪悅民)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.07.008

通信作者,戴永強(qiáng)，E-mail：dyq_ny@163.com

(收稿日期：2016-04-10)

Study of magnetic resonance imaging on differential diagnosis between multiple sclerosis and neuromyelitis optica

ChenPeicai，RaoJunping，SongHongzhong，YuLisheng，LuoLingyun，DaiYongqiang.

DepartmentofNeurology,YueDongHospitaloftheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Meizhou514000,ChinaCorrespondingauthor,DaiYongqiang,E-mail:dyq_ny@163.com

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the differential diagnostic value of magnetic resonance imaging (MRI) between multiple sclerosis (MS) and neuromyelitis optica(NMO). MethodsNinety two MS (MS group) and 57 NMO patients (NMO group)underwent head MRI during the acute onset stage (within 30 d after onset). Among them, 49 MS and 57 NMO cases received spinal MRI. The MRI characteristics between two groups were statistically compared. ResultsThe MRI findings significantly differed between the MS and NMO patients. Compared with the NMO group, MS patients had a significantly higher risk of brain lesion (96.74% vs. 57.89%, P<0.05), and a significantly higher proportion of MS patients met Barkhof criteria (59.78% vs. 8.77%, P<0.05).The incidence of enhanced lesion, subcortical lesion and cerebellar lesion in the NMO group was considerably lower compared with that in the MS group (all P<0.05). Compared with MS patents, NMO counterparts had a significantly higher incidence of spinal cord lesion, enhanced lesion, spinal cord edema and string signs and a considerably larger vertical diameter of the lesion (all P<0.05). ConclusionMRI examination is of clinical significance in the differential diagnosis between MS and NMO.

【Key words】Multiple sclerosis; Neuromyelitis optica; Magnetic resonance imaging