吳小飛，談偉芬，詹曉雁，陳巧玲，應(yīng)靈妹（浙江省中醫(yī)院，杭州 310006）

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·臨床研究·

藥鹽包熱熨預(yù)防PICC致機(jī)械性靜脈炎的臨床研究

吳小飛，談偉芬，詹曉雁，陳巧玲，應(yīng)靈妹
（浙江省中醫(yī)院，杭州 310006）

【摘要】目的觀察藥鹽包熱熨對(duì)PICC致機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防效果。方法將200例行PICC置管術(shù)的住院患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組100例。兩組行PICC置管術(shù)后，治療組采用藥鹽包熱熨治療，對(duì)照組采用溫水毛巾濕熱敷治療。觀察兩組治療前后不同時(shí)間機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生情況，比較機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率。結(jié)果治療組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為9.0%，對(duì)照組為26.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療≤72 h和＞72 h機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率分別為6.0%和3.0%，對(duì)照組分別為16.0%和10.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論藥鹽包熱熨能有效降低PICC致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管；靜脈炎，機(jī)械性；熱敷；外治法

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是將導(dǎo)管由外周血管，如肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈置入，最后到達(dá)上腔靜脈，并作長(zhǎng)期留置的方法［1-4］。因其留置時(shí)間長(zhǎng)、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護(hù)患者血管、減輕患者痛苦、可由護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用，為患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道［5-8］，相對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）而言，PICC具有更大的優(yōu)點(diǎn)。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，PICC引起的并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CVC。但PICC作為有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視，機(jī)械性靜脈炎即是PICC置管后出現(xiàn)的最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［10-13］。筆者采用藥鹽包熱熨法干預(yù)行PICC置管術(shù)患者100例，觀察其術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生情況，并與溫水毛巾濕熱敷干預(yù)100例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

200例行PICC置管術(shù)患者均為2015年4月至10月我院住院患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組100例。治療組中男57例，女43例；年齡最小23歲，最大80歲，平均（56±13）歲；血液系統(tǒng)疾病22例，肺部腫瘤17例，乳腺腫瘤14例，消化系統(tǒng)腫瘤31例，泌尿系統(tǒng)腫瘤1例，婦科腫瘤14例，其他9例。對(duì)照組中男54例，女46例；年齡最小20歲，最大79歲，平均（58±15）歲；血液系統(tǒng)疾病20例，肺部腫瘤19例，乳腺腫瘤10例，消化系統(tǒng)腫瘤40例，泌尿系統(tǒng)腫瘤2例，婦科腫瘤5例，其他7例。兩組患者性別、年齡及病種比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①男女不限，20歲以上，80歲以下；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意；③經(jīng)患者或家屬知情同意、簽署知情同意書(shū)，自愿參加本次研究；④預(yù)定插管部位無(wú)放療、靜脈血栓、血管外科手術(shù)史或皮疹、皮膚破損、瘀斑、瘢痕、炎癥及硬結(jié)；⑤凝血功能正常；⑥外周靜脈充盈度好、彈性好，無(wú)反復(fù)靜脈穿刺史；⑦一次置管成功；⑧置管靜脈均為右側(cè)肘上貴要靜脈；⑨無(wú)過(guò)敏史。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；②雙側(cè)乳腺癌術(shù)后2年內(nèi)；③偏癱側(cè)肢體或穿刺側(cè)上肢乏力；④半年內(nèi)已參加其他藥物臨床研究的患者（未經(jīng)洗脫期）。

2　治療方法

兩組患者均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管（型號(hào)為4Fr），由接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)且技術(shù)熟練的PICC置管中心的專(zhuān)科護(hù)士行PICC置管術(shù)，穿刺點(diǎn)敷以iv3000透明貼膜（英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)，規(guī)格為10 cm×12 cm）妥善固定，24 h后更換敷料1次，以后每星期更換1次，每日觀察穿刺點(diǎn)滲血滲液情況。當(dāng)貼膜被污染或可疑污染、潮濕脫落、卷邊或危及導(dǎo)管時(shí)需及時(shí)更換，置管前后對(duì)患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括置管的目的、意義、術(shù)中配合、術(shù)后的自我維護(hù)及注意事項(xiàng)等。兩組患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理，①置管當(dāng)天開(kāi)始連續(xù)3 d，囑患者放松置管側(cè)上肢，避免激烈運(yùn)動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)量，勿提重物或拄拐杖；②適當(dāng)進(jìn)行穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，如握拳，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥；③置管側(cè)避免測(cè)量血壓和靜脈穿刺。

2.1對(duì)照組

置管4～6 h后觀察穿刺點(diǎn)，若無(wú)出血，用溫水毛巾濕熱敷（水溫50℃～60℃）外敷在PICC穿刺點(diǎn)上方5～10 cm處，亦可根據(jù)靜脈走向直接覆蓋在靜脈上。每日早中晚3次，每次20～30 min，連續(xù)治療7 d。

2.2治療組

采用藥鹽包熱熨。藥鹽包藥物組成為金銀花30 g，白芥子30 g，丹參30 g，白芷30 g，萊菔子30 g，吳茱萸30 g，粗鹽200 g。由本院藥劑科將中藥藥物研成粉末，再加入熟粗鹽，在鐵鍋中翻炒混勻后置入20 cm× 20 cm棉布袋縫合制成中藥鹽包，放在50℃～60℃的恒溫箱中備用。在置管前30 min將藥鹽包沿著靜脈走向熱熨，同時(shí)在置管時(shí)將預(yù)熱好的藥鹽包置于手臂下作為溫?zé)釅|，使置管側(cè)手臂在整個(gè)穿刺過(guò)程中處于溫?zé)釥顟B(tài)，在置管4～6 h后觀察穿刺點(diǎn)，若無(wú)出血，將藥鹽包置于PICC穿刺點(diǎn)上方5～10 cm熱熨，亦可根據(jù)靜脈走向直接覆蓋在靜脈上。每日早中晚3次，每次20～30 min，連續(xù)治療7 d。

3　治療效果

3.1靜脈炎診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)INS標(biāo)準(zhǔn)的靜脈炎分級(jí)，0級(jí)為沒(méi)有癥狀；Ⅰ級(jí)為輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級(jí)為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索樣物形成，可摸到條索樣靜脈；Ⅳ級(jí)為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫、條索樣物形成，可觸及的靜脈條索樣物長(zhǎng)度＞2.5 cm，有膿液流出。

3.2觀察指標(biāo)

每日觀察穿刺處有無(wú)疼痛、紅腫，穿刺靜脈有無(wú)條索樣改變、硬結(jié)等靜脈炎表現(xiàn)，及時(shí)記錄于PICC穿刺記錄單上，連續(xù)觀察7 d。

3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4治療結(jié)果

3.4.1兩組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較

治療組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為9.0%，對(duì)照組為26.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較?。ɡ?/p>

3.4.2兩組不同時(shí)間機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率

治療組治療≤72 h和＞72 h機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率分別為6.0%和3.0%，對(duì)照組分別為16.0%和10.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組不同時(shí)間機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率?。ɡ?/p>

4　討論

國(guó)外研究報(bào)道PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為15.15%［14］，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)17.6%～32.3%［15］，且常發(fā)生于穿刺后48～72 h［16］，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10 cm［17］。機(jī)械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過(guò)程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦刺激引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)［18］。臨床常表現(xiàn)為紅、腫、疼痛及靜脈條索樣改變或觸及硬結(jié)［19-22］，與中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“惡脈”病機(jī)相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈炎病因?yàn)槊}絡(luò)損傷致局部脈絡(luò)血行不暢，瘀血阻滯，不通則痛；氣血不暢，凝聚肌膚，津液輸布受阻則腫脹；瘀血內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)久化熱，則局部發(fā)熱；脈絡(luò)損傷，血溢肌膚或血熱內(nèi)蘊(yùn)則局部發(fā)紅。其病機(jī)為血瘀氣滯［23-26］，毒結(jié)凝滯于血脈，致使局部脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢所致，屬中醫(yī)學(xué)“血痹”“脈痹”“惡脈”“腫脹”“血瘀”等范疇。治療當(dāng)以清熱利濕、活血通絡(luò)、散瘀消腫止痛為主。

熱熨法是將藥物或其他物品加熱后，在患病部位或特定穴位適時(shí)來(lái)回或回旋運(yùn)轉(zhuǎn)，利用溫?zé)峒八幬镒饔?，以達(dá)到行氣活血、散寒止痛、祛瘀消腫、溫經(jīng)通絡(luò)等作用的一種治療方法［27］?！巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”。本研究所提及的熱熨藥鹽包由金銀花、白芥子、丹參、白芷、萊菔子、吳茱萸、粗鹽等組成，金銀花具有清熱解毒、疏風(fēng)熱、解暑熱作用，并具有抑菌、抗病毒、消炎、解熱等多種藥理作用；白芥子具有辛散溫通、利氣機(jī)、通經(jīng)絡(luò)作用；丹參具有活血化瘀、行氣止痛作用；白芷具有祛風(fēng)止痛、散瘀消腫作用；萊菔子外用透皮，具有行氣除脹作用；吳茱萸具有散寒止痛及抗炎、抗血栓作用；食鹽性味咸寒，有清熱涼血、軟堅(jiān)散結(jié)、潤(rùn)燥、通便的作用［28］。配置而成的藥鹽包具有清熱解毒、行氣活血、化瘀散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、抗菌消炎等功效。配上食鹽熱熨，不僅能引藥下行，增強(qiáng)療效，而且藥性還可以透過(guò)皮膚進(jìn)入全身血液循環(huán)，影響體液免疫、細(xì)胞免疫的抗感染和抗炎作用［29］。同時(shí)利用中藥的藥理作用和熱熨的熱效應(yīng)，使表淺組織產(chǎn)熱后通過(guò)血液傳遞或熱傳導(dǎo)來(lái)升高較深組織的溫度，血管擴(kuò)張，血流加速，可有效改善患者在置管前因緊張焦慮、寒冷等引起的肌肉緊張和血管收縮，并且可降低痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性，起到鎮(zhèn)痛、解痙作用。

本研究結(jié)果顯示，治療組PICC致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為9.0%，對(duì)照組為26.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且藥鹽包熱熨操作簡(jiǎn)單，值得進(jìn)一步研究。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.05.0561

文章編號(hào)：1005-0957（2016）05-0561-03

收稿日期2015-11-13

基金項(xiàng)目：浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015ZB043，2015ZA072）

作者簡(jiǎn)介：吳小飛（1978-），女，主管護(hù)師

Clinical Study on Hot Compress with Medicinal Salt Pack in Preventing PICC-associated Mechanical Phlebitis

WU Xiao-fei，TAN Wei-fen，ZHAN Xiao-yan，CHEN Qiao-ling，YING Ling-mei.
Zhejiang Provincial Hospital of TCM，Hangzhou 310006，China

［Abstract］ObjectiveTo observe the effect of hot compress with medicinal salt pack in preventing PICC-associated mechanical phlebitis.MethodTotally 200 inpatients undergone PICC intubation were randomized into a treatment group and a control group，100 cases in each group.After PICC intubation，the treatment group was intervened by hot compress with medicinal salt pack，while the control group was by hot compress with warm wet towel.The occurrence of mechanical phlebitis was observed at different time points and compared between the two groups.ResultThe occurrence rate of mechanical phlebitis was 9.0%in the treatment group versus 26.0%in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.In the treatment group，the occurrence rate of mechanical phlebitis was respectively 6.0%and 3.0%when treatment≤72 h and＞72 h，versus 16.0%and 10.0%in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionHot compress with medicinal salt pack can effectively reduce the occurrence of PICC-associated mechanical phlebitis.

［Key words］Peripherally inserted central catheter（PICC）；Phlebitis，Mechanical；Hot compress；External therapies