劉仕祺 武 元 邊 旸 李 明

·論著·

《年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷》中文版在高危兒童發(fā)育篩查中效度驗證

劉仕祺 武 元 邊 旸 李 明

目的 在高危兒童中行中文版《年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷》(ASQ-C)的進(jìn)一步驗證。方法 以Gesell發(fā)育量表為效度標(biāo)準(zhǔn)，對兒童發(fā)育遲緩門診就診的2～60月齡的兒童同時實施Gesell發(fā)育量表和ASQ-C評測，分析ASQ-C及其不同領(lǐng)域在不同年齡組及不同篩查界值時的診斷參數(shù)。結(jié)果 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的高危兒130例進(jìn)入本文分析，男94例，女36例，年齡(19.9±16.4)個月，早產(chǎn)26例?！?8和<18個月組分別為52例和78例。ASQ-C量表以2 s為篩查界值，其診斷一致率73%，敏感度72.5%(95%CI：63%～82%)，特異度74.3%(95%CI：61%～88%)，陽性預(yù)測值86.8%(95%CI：79%～94%)，陰性預(yù)測值53.7%(95%CI：40%～67%)。ASQ-C以1 s為篩查界值，其診斷一致率75%，敏感度92.5%(95%CI：87%～98%)，特異度32.4%(95%CI：17%～48%)，陽性預(yù)測值77.5%(95%CI：70%～85%)，陰性預(yù)測值63.2%(95%CI：41%～85%)?！?8個月組兒童中診斷一致率90%～92%、敏感度95.6%～100%；<18個月組兒童中診斷一致率64%～68%、敏感度59.6%～85.1%。ASQ-C在適應(yīng)性能區(qū)、粗大運動能區(qū)、精細(xì)動作能區(qū)、語言能區(qū)和個人社會能區(qū)與Gesell發(fā)育量表相應(yīng)領(lǐng)域的診斷一致率68%～80%，敏感度46.6%～85%，特異度64.3%～93.7%，語言能區(qū)的敏感度(63.3%～85%)高于精細(xì)運動能區(qū)(47%～68.2%)。結(jié)論 ASQ-C與北京Gesell發(fā)育量表對應(yīng)領(lǐng)域的一致性好。ASQ-C作為發(fā)育篩查量表用于高危兒臨床效度雖在可接受范圍內(nèi)，但達(dá)不到理想篩查量表的參數(shù)水平。對<18個月的高危兒童，以1 s為界值的敏感度顯著提高，可降低漏診。

年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷-第3版； Gesell量表； 效度； 高危兒

家長的日常觀察對早期識別發(fā)育落后的兒童有重要意義，但輕微的發(fā)育落后或?qū)W習(xí)能力等問題可能要到學(xué)齡期才被發(fā)現(xiàn)，因此對于學(xué)齡前兒童進(jìn)行系統(tǒng)的發(fā)育篩查非常必要[1,2]?！赌挲g與發(fā)育進(jìn)程問卷》第3版(ASQ-3)結(jié)合了家長的日常觀察記憶與現(xiàn)場觀察或檢查，不僅簡單易行，其發(fā)育篩查的可靠性也較好，ASQ-3是美國1～66月齡兒童的發(fā)育篩查及發(fā)育監(jiān)測中使用最廣泛的量表[3]，已被翻譯為多種語言應(yīng)用于不同語種的地區(qū)和國家。ASQ-3中文版(ASQ-C)由卞曉燕等翻譯并先后建立了上海常模和全國常模，在國內(nèi)也有了一定范圍的普及應(yīng)用。然而ASQ-C的臨床效度研究尚不充分，在醫(yī)院不同就診人群中的驗證十分必要。本文重復(fù)驗證ASQ-C在醫(yī)院就診的高危兒童中的效度。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 以診斷準(zhǔn)確性研究作為設(shè)計方案。以Gesell發(fā)育量表為效度標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))，在醫(yī)院檢查和隨訪的高危兒童中同時行Gesell發(fā)育量表及ASQ-C問卷篩查，以考察ASQ-C問卷篩查的水平。

1.3 效度標(biāo)準(zhǔn)量表和待測問卷

1.3.1 效度標(biāo)準(zhǔn)量表 ①Gesell發(fā)育量表[4，5]是專業(yè)人員評估量表，于ASQ-C同時或之后的2周內(nèi)進(jìn)行評估，包括5個領(lǐng)域，適應(yīng)性行為領(lǐng)域：對物體和背景的精細(xì)感知覺及手眼協(xié)調(diào)能力；大運動行為領(lǐng)域：走、跑、跳等運動協(xié)調(diào)能力；精細(xì)動作行為領(lǐng)域：手指的抓握和操縱物體的能力；語言行為領(lǐng)域：語言的表達(dá)及對簡單問題的理解能力；個人-社交行為領(lǐng)域：兒童對居住的社會文化環(huán)境的個人反應(yīng)。 ②適用于0～6歲兒童。③包括13個年齡組，～4周、～16周、～28周、～40周、～52周、～18月、～24月、～36月、～42月、～48月、～54月、～60月、～72月年齡組。④評估場所為獨立的房間，允許家長在場，鼓勵評估兒童發(fā)揮出最佳水平；⑤賦分標(biāo)準(zhǔn)：在每個領(lǐng)域，分別找到能全部通過及全部不能通過的年齡組為“底”和“頂”，根據(jù)結(jié)果評價成熟年齡。以成熟年齡/實際年齡分別計算各領(lǐng)域的發(fā)育商(DQ)。

1.3.2 效度標(biāo)準(zhǔn)量表界值 Gesell量表[5]5個領(lǐng)域中任一領(lǐng)域發(fā)育落后的即定義為異常。以2 s為例，DQ≥76為發(fā)育正常，DQ<76為發(fā)育落后，其中<54為中重落后，～75為輕度落后。

1.3.3待測問卷 ①ASQ-C問卷[6-8]為家長自評量表，包括溝通、粗大動作、精細(xì)動作、解決問題和個人社會5個能區(qū)，每個能區(qū)包括6個問題，每個問題被認(rèn)為代表了該年齡段的發(fā)育里程碑。②適用于1～66月齡兒童，20套問卷，0～24個月每2個月為1個年齡組(增加9月齡)、～36個月每3個月為1個年齡組、～60個月每6個月為1個年齡組，共21個月齡組，根據(jù)不同月齡選擇相應(yīng)問卷。③在候診室根據(jù)父母/帶養(yǎng)人結(jié)合記憶(選擇或不選擇幫助)當(dāng)場完成。④每個項目3選1，“是”賦10分，“有時是”賦5分，“還不能”賦0分。⑤項目得分和為能區(qū)得分，能區(qū)得分和即為此量表的總分。

1.3.4 待測問卷界值[7，8]高于界值：表示發(fā)育正常，能區(qū)(或總分)得分﹥均值(x)-1個標(biāo)準(zhǔn)差(1 s)；接近界值：表示發(fā)育在監(jiān)測區(qū)或可疑發(fā)育遲緩風(fēng)險(1個或多個能區(qū)得分接近界值)，能區(qū)(或總分)得分x-2 s～x-1 s；低于界值：表示發(fā)育異常(發(fā)育遲緩風(fēng)險)，能區(qū)(或總分)得分≤x-2 s。本研究ASQ-C問卷界值分為x- s和x-2 s 兩種，正常：能區(qū)(或總分)得分﹥x- s 或x-2 s，異常：能區(qū)(或總分)得分≤x-s或≤x-2 s。

1.4 分組考慮 18月齡被認(rèn)為是易于識別發(fā)育落后的關(guān)鍵年齡[9-10]，本研究分為≥18個月組和<18個月組。

1.5 診斷參數(shù)的定義 本文設(shè)定Gesell發(fā)育量表(2s)正常和和異常界值，分別計算ASQ-C總體、<18個月和≥18個月患兒一致率[(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)]，敏感度[真陽性人數(shù)/(真陽人數(shù)+假陰人數(shù))],特異度[真陰人數(shù)/(真陰人數(shù)+假陽人數(shù))]，陽性預(yù)測值[真陽人數(shù)/(真陽人數(shù)+假陽人數(shù))]，陰性預(yù)測值[真陰性人數(shù)/(真陰人數(shù)+假陰人數(shù))]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。在ASQ-C及其不同能區(qū)不同界值情況下計算診斷參數(shù)以評價其效度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的高危兒130例進(jìn)入本文分析，男94例，女36例，年齡(19.9±16.4)個月，早產(chǎn)26例?！?8個月組52例，<18個月組78例。在ASQ-C 的21個月齡組中，本文納入的高危兒占據(jù)了19個年齡組，缺如2和9月齡組，不同年齡組的例數(shù)最多19例，最少2例，平均每組6.2例，低于每組平均數(shù)的有11個年齡組。在Gesell發(fā)育量表13個年齡組中，本文納入的高危兒占據(jù)了12個年齡組，缺如1月齡組，不同年齡組的例數(shù)最多28例，最少1例，平均每組10.8例，低于每組平均數(shù)的有6個年齡組。

2.2.1 Gesell發(fā)育量表測量結(jié)果 以2 s定義下，所有領(lǐng)域DQ≥76者37例(28.5%)，至少1個領(lǐng)域DQ<76者93例(71.5%)，DQ<54者38例，DQ ～75者55例。

2.2.2 ASQ-C測量結(jié)果 以常模人群1 s為界值，ASQ-C各能區(qū)結(jié)果均高于界值者13例(10.0%)，至少1個能區(qū)低于界值者76例(58.5%)，至少1個能區(qū)接近或低于界值者(篩查陽性率)117例(90%)。

2.3 ASQ-C的診斷參數(shù) 表1顯示，ASQ-C在總體及分年齡組中，與Gesell發(fā)育量表診斷結(jié)果比較，ASQ-C以2 s和1 s為界值時的診斷一致率接近?！?8月組診斷一致率(0.9～0.92)高于<18月組(0.64～0.68)。ASQ-C總體中，2s的敏感度(72.5%)低于1 s的敏感度(92.5%)，2 s的特異度(74.3%)高于1 s的特異度(32.4%)。

表1 總體及不同年齡組的診斷參數(shù)

注 A：《年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷》中文版(ASQ-C)；G：Gesell發(fā)育量表；1 s為 1個標(biāo)準(zhǔn)差；2 s為2個標(biāo)準(zhǔn)差；一致率為(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)

2.4 ASQ-C不同能區(qū)診斷參數(shù) 表2顯示，ASQ-C的5個能區(qū)一致率， 1 s和2 s分別為0.74～0.80和0.68～0.78。5個能區(qū)敏感度1 s為68.2%～85%，精細(xì)運動能區(qū)最低，語言能區(qū)最高；5個能區(qū)敏感度2 s為46.6%～63.3%，適應(yīng)性能區(qū)最低，語言能區(qū)最高。5個能區(qū)特異度1 s為64.3%～82.4%，適應(yīng)性能區(qū)最高，語言能區(qū)最低。5個能區(qū)特異度2 s為89.6%～93.7%。

表2 ASQ-C分領(lǐng)域不同年齡組診斷參數(shù)(%)

注 A：《年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷》中文版(ASQ-C)；G： Gesell發(fā)育量表；1 s為 1個標(biāo)準(zhǔn)差；2 s為2個標(biāo)準(zhǔn)差；一致率為(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)

3 討論

在國內(nèi)Gesell發(fā)育量表在診斷發(fā)育落后中有較為廣泛的應(yīng)用，且被認(rèn)為有較高的準(zhǔn)確性，可作為發(fā)育落后的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在發(fā)育量表開發(fā)和研究中有很多采用其作為效度標(biāo)準(zhǔn)，但評估時所需的時間、場地、工具及需要專業(yè)評估人員較其他篩查量表有更高的要求。

ASQ-3已翻譯成多國文字版本，作為一種廣泛使用的兒童早期發(fā)展篩查量表，其臨床效度研究不多。國外ASQ-3的臨床效度多以BayleyⅡ或Ⅲ為效度標(biāo)準(zhǔn)，敏感度(20%～100%)和特異度(65%～97%)[14-18]變異很大。但多數(shù)研究提示其敏感度70%～80%，特異度78%～92%。

作為官方授權(quán)的ASQ-3漢語版本，ASQ-C首先在上海建立常模，并對225名兒童比較了ASQ-C與貝利嬰兒發(fā)育量表Ⅱ(BSIDⅡ)的評估結(jié)果[4]。BayleyⅡ診斷發(fā)育遲緩兒童20例，被ASQ-C識別出17例，ASQ-C的敏感度為85.0%，特異度為84.3%，陽性預(yù)測值31.5%，陰性預(yù)測值98.5%。結(jié)果優(yōu)于一般國際研究結(jié)果。雖較低的陽性預(yù)測值提示其有較高的過度識別，但其較高的陰性預(yù)測值提示其識別不足少。卞曉燕等隨后建立了全國性常模[5]，通過與北京Gesell發(fā)育量表比較，在198例低出生體重兒人群中，ASQ-C識別發(fā)育遲緩的敏感度為87.5%、特異度為84.5%、識別不足1.1%，識別過度14.2%。全國常模的過度識別明顯減少。

由于中國常模僅在低出生體重兒童中進(jìn)行了檢驗，臨床效度的驗證還不充分。本研究以Gesell發(fā)育量表為效度標(biāo)準(zhǔn)，收集了我院兒童發(fā)育遲緩門診就診的兒童，進(jìn)行臨床效度研究，結(jié)果提示ASQ-C(2 s為篩查界值)的敏感度72.5%，特異度74.3%，陽性預(yù)測值86.8%，陰性預(yù)測值53.7%，與卞曉燕的結(jié)果相比，在發(fā)育遲緩門診就診的高危人群的檢驗中，敏感度、特異度明顯降低(均<75%)。在54例ASQ-C篩查陰性的兒童中，有25例被Gesell發(fā)育量表診斷異常，而呈現(xiàn)出相當(dāng)?shù)偷年幮灶A(yù)測值(53.7%)，提示在高危人群中識別嚴(yán)重不足，可能與研究人群不同有關(guān)。本研究發(fā)育異常兒童比例較高，以Gesell發(fā)育量表為標(biāo)準(zhǔn)，至少1個領(lǐng)域異常的比例為71.5%，且ASQ-C總體篩查結(jié)果接近界值(1 s～2 s)35例(27%)，任一領(lǐng)域篩查結(jié)果接近界值(1 s～2 s)81例

(62.3%)。有學(xué)者認(rèn)為[7]，在較多人群分布于界值附近時，單純通過界值劃分為2個獨立的結(jié)果，可能由于一個很小的檢驗誤差而出現(xiàn)跨越界值情況，而影響評估結(jié)果，造成診斷參數(shù)的差異。

理想的篩查方法應(yīng)敏感性﹥90%，特異性﹥80%，在發(fā)育評估量表中常難以企及，一般敏感性與特異性70%～80%的發(fā)育量表即可接受[11.12.16]。本研究在發(fā)育障礙門診的高危兒童中的ASQ-C篩查提示，其臨床效度還不夠理想，會造成過多的假陽性(誤診)和假陰性(漏診)篩查結(jié)果，還不能符合臨床需要。這與卞曉燕的研究結(jié)果不一致，而與國際研究的多數(shù)報告相近。

ASQ-C以1 s為界值時敏感度92.5%，漏診(7例)明顯減少，可將更多的發(fā)育遲緩的患兒篩查出來，識別可疑發(fā)育遲緩的能力強(qiáng)，與卞曉燕結(jié)果一致。但特異度低(32.4%)，誤診過多。故在門診選用1 s為界值時，需注意進(jìn)一步監(jiān)測行發(fā)育診斷量表的進(jìn)一步評估，避免過度干預(yù)及治療。

本研究以18個月為界分為2個年齡組進(jìn)行效度檢驗，≥18月齡組ASQ-C的敏感度1 s和2 s 分別為100%和95.6%，特異度1 s和2 s 分別為33.3%和66.7%，<18月齡組敏感度1 s和2 s 分別為85.1%和59.6%,特異度1 s和2 s 分別為32.2%和80.6%。在不同界值下均提示≥18月齡組較<18月齡組敏感度更好。Steenis等[13]研究將受試者以18月為界分為2組，其研究結(jié)果提示≥18月齡組較<18月齡組的敏感度和特異度均高。Schonhaut等[21]的研究通過8月、18月和30月組的兒童的ASQ評估與BayleyⅢ結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增大，ASQ問卷的敏感度提高。卞曉燕[5]的研究發(fā)現(xiàn)：24月以下敏感度75%～80%，24月以上敏感度85%～100%。本研究與上述研究結(jié)果一致。有學(xué)者認(rèn)為這是由于隨著年齡的增長，兒童達(dá)到發(fā)育里程碑的年齡的變異減小，發(fā)育落后更易被識別[22]。本研究在≥18月齡的兒童中，不同界值敏感度均大于95%，提示大年齡組兒童效度可能更為理想。但因本研究大年齡組兒童樣本量較小，待更大樣本人群中進(jìn)行驗證。

ASQ分領(lǐng)域篩查診斷參數(shù)分析鮮有報道，國際上曾在耳聾等特殊感覺障礙的兒童中進(jìn)行過研究。本研究結(jié)果提示，ASQ-C以2 s為界值，在適應(yīng)性能區(qū)、粗大運動能區(qū)、精細(xì)動作能區(qū)、語言能區(qū)和個人社會能區(qū)與Gesell發(fā)育量表相應(yīng)領(lǐng)域診斷的一致率接近(0.68～0.78)，提示ASQ-C問卷與Gesell發(fā)育量表各領(lǐng)域?qū)?yīng)關(guān)系較好。各能區(qū)的敏感度為46.6%～63.3%，低于發(fā)育量表可接受的臨床效度指標(biāo)。各分能區(qū)敏感度低于總量表敏感度，這與Wiley and Meinzen- Derr[23]研究結(jié)果正好相反。而ASQ-C各能區(qū)以1 s為界值的敏感度，精細(xì)運動能區(qū)最低(68.2%)，語言能區(qū)最高(85%)，均接近或達(dá)到了可接受水平。同時，ASQ-C以1 s為界值的特異度在語言能區(qū)為64.3%、適應(yīng)性能區(qū)為82.4%，雖低于2 s為界值的特異度89.6%～93.7%。綜合起來看，分領(lǐng)域篩查界值以1s為好。

本文的不足與局限性，①本文納入的病例沒有完全包含ASQ-C和Gesell發(fā)育量表的年齡組，未納入2個月以內(nèi)嬰兒，不同年齡組中例數(shù)也不均衡，部分年齡組內(nèi)樣本量較少。②ASQ-C是患兒養(yǎng)育人自評量表，養(yǎng)育人不同的文化水平可能會對其理解問卷內(nèi)容有一定影響，Gesell發(fā)育量表是專業(yè)人員評價量表，不同人群對量表內(nèi)容的理解差異可能影響一致性。③目前缺乏發(fā)育異常的評價的金標(biāo)準(zhǔn)，Gesell發(fā)育量表只作為效度標(biāo)準(zhǔn)，ASQ-C評估Gesell發(fā)育量表評估不能完全代表與真值間的距離。

在發(fā)育障礙門診高危兒童中的研究提示，ASQ-C作為發(fā)育篩查量表，臨床效度雖在可接受范圍內(nèi)，但達(dá)不到理想篩查量表的參數(shù)水平。對<18月齡的高危兒童中，以1 s為界值的敏感度顯著提高，可降低漏診，推薦在異?；純罕壤^高的醫(yī)院就診人群中采用。

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(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

ThevalidityoftheChineseversionofASQinhighriskchildren

LIUShi-qi,WUYuan,BIANYang,LIMing

(DepartmentofPediatrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Corresponding Author：LI Ming， E-mail: drliming@163.com

ObjectiveASQ-C is a newly introduced and standardized questionnaire for children's development in China. The validity of ASQ-C was not fully tested .In this study, the Gesell developmental scale was used as a diagnostic scale to test the validity of the ASQ-C in high risk children. MethodsThe 130 samples were selected in the outpatient of children development, who were evaluated by both ASQ-C and Gesell development scale. Cutoff points for all ASQ-3 age-versions were calculated in two ways and the samples were divided into 2 groups according to the age. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were calculated. The subscales of ASQ-C were analyzed according to the corresponding scales of Gesell development scale. ResultsIn generally, the coincidence rate was 0.73， sensitivity and specificity were 72.5% (95%CI:63% to 82%)and 74.3%(95%CI:61% to 88%),the PPV and NPV were 86.8%(95%CI:79% to 94%)and 53.7%(95%CI:40% to 67%).Using 1 s as the cutoff, the sensitivity and specificity were 92.5% and 32.4%, the PPV and NPV were 77.5%(95%CI:70% to 85%)and 63.2%(95%CI:41% to 85%).Sensitivity and specificity values were higher for the older age-cohort than for the younger age-cohort. The sensitivity and specificity of the subscale were 46.6% to 85% and 64.3% to 93.7%.ConclusionThe ASQ-C was a developmental screening scale, its validity was within acceptable range, but failed to reach the ideal screening scale level. For less than 18 months of high-risk children, using 1s as the cutoff may significantly improve the sensitivity and reduce missed diagnosis.

Ages and Stages Questionnaire-C; Gesell development scale; Validity; High risk children

北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科 北京，100034

李明，E-mail: drliming@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.06.007

2016-11-29

2016-12-16)