劉曉吉　趙勝有　王志強(qiáng)　張軍　韓柏宏　鄭瑩　魏曉明　王洋

[摘要]目的：探索一種矯治內(nèi)眥贅皮合并先天性淚道瘺管的手術(shù)方法。方法：采用倒L形切口，離斷內(nèi)眥部肌肉及纖維連，接，矯治內(nèi)眥贅皮；離斷淚道瘺管根部，縫扎包埋，矯治淚道瘺管。結(jié)果：本組21例，術(shù)后隨訪3～24個月，所有患者內(nèi)眥贅皮及先天性淚道瘺管均得到滿意糾正，術(shù)后瘢痕不明顯，淚道瘺管無復(fù)發(fā)。結(jié)論：該方法適用于內(nèi)眥贅皮合并先天性淚道瘺管的矯正，是一種效果確切、療效穩(wěn)定的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)眥贅皮；先天性淚道瘺管；倒L形切口；內(nèi)眥贅皮矯正；淚道瘺管修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0005-02

內(nèi)眥贅皮是東方人種特有的生理解剖結(jié)構(gòu)，中、重度贅皮因嚴(yán)重影響眼部外形美而需手術(shù)矯治，是整形美容外科常見的手術(shù)適應(yīng)證。先天性淚道瘺管，大多數(shù)患者無不適癥狀及明顯功能障礙，多為求美觀而手術(shù)。在美容外科門診，時常會遇到內(nèi)眥贅皮合并先天性淚道瘺管的患者需要手術(shù)矯治。2010年5月2014年5月，筆者應(yīng)用倒L形切口矯治合并淚道瘺管的內(nèi)眥贅皮患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組患者共21例，其中女性19例，男性2例，年齡18～30歲，平均23歲。21例患者中3例為雙側(cè)內(nèi)眥贅皮合并雙側(cè)淚道瘺管，其余為雙側(cè)內(nèi)眥贅皮合并單側(cè)淚道瘺管。

2手術(shù)方法

2.1手術(shù)設(shè)計

設(shè)計倒L形手術(shù)切口，并以1%龍膽紫或美藍(lán)畫線標(biāo)出（圖1）。①設(shè)定內(nèi)眥角為A點；②以牙簽在A點處向上挑起，其投影點標(biāo)記為新內(nèi)眥點B點；③向鼻側(cè)牽拉內(nèi)眥皮膚，在內(nèi)眥皺襞上A-B點之間標(biāo)記為C點；④在下瞼緣標(biāo)記D點，連接B-C-A-D，即為倒L形切口線；⑤在淚道瘺管皮膚開口處標(biāo)記E點，并以探針蘸美藍(lán)經(jīng)開口向淚囊方向探入，標(biāo)記瘺管，同時正常淚道中預(yù)置淚道探針。

2.2手術(shù)方法

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，沿B-C-A-D切開皮膚，在皮下緊貼眼輪匝肌淺面剝離，圍繞淚道瘺管分離至淚道表面并離斷，可見瘺管皮膚開口的E點，與瘺管根部的E點，并不在一個垂線上（圖2），經(jīng)倒L形切口皮下分離后，E點向外側(cè)移位。徹底去除美藍(lán)標(biāo)記的瘺管內(nèi)皮，淚道表面以8-0線“8”字縫合關(guān)閉內(nèi)口，其上再縫合眼輪匝肌及肌腱包埋，于瘺管接近皮膚開口處離斷切除瘺管，修整瘺口皮緣平整，視瘺口大小決定是否縫合一針。切除部分內(nèi)眥部位錯構(gòu)眼輪匝肌及部分淺層內(nèi)眥韌帶，以矯正內(nèi)眥贅皮。縫合AB兩點，定位新內(nèi)眥點，此時B-C-A三角皮瓣轉(zhuǎn)移至下瞼緣，修剪切口下方多余皮膚，用雙氧水、新潔爾滅、鹽水清創(chuàng)處理術(shù)區(qū)后，縫合切口，術(shù)畢。

3結(jié)果

本組21例合并淚道瘺管的內(nèi)眥贅皮患者，均行倒L形切口予以矯治，術(shù)后恢復(fù)良好。其中僅l例術(shù)后2d出現(xiàn)感染，考慮原因為瘺管腔內(nèi)無法消毒，細(xì)菌殘留導(dǎo)致感染，經(jīng)引流、抗炎治療痊愈。經(jīng)過3個月～2年隨訪觀察，患者內(nèi)眥角形態(tài)滿意，淚阜顯露適度，重瞼線在內(nèi)眥部弧線流暢自然，瞼裂長度和高度增加明顯，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。淚道瘺管無復(fù)發(fā)，無囊腫及結(jié)節(jié)出現(xiàn)，切口瘢痕不明顯，效果滿意（圖3）。

4討論

先天性內(nèi)眥贅皮常見于東方人種，亞洲人群內(nèi)眥贅皮的發(fā)生率為40%～90%，嚴(yán)重影響美觀時需手術(shù)矯正。目前認(rèn)為內(nèi)眥贅皮的成因為：內(nèi)眥部異常的內(nèi)眥韌帶前支及錯構(gòu)的眶前眼輪匝肌發(fā)出的纖維牽拉此處較薄的皮膚而產(chǎn)生異常的張力，即表現(xiàn)出內(nèi)眥贅皮的形態(tài)。矯正的內(nèi)眥贅皮的方法很多，常見的術(shù)式包括Z成形術(shù)，Mustarde法即五瓣法以及Y-V成形術(shù)和W成形術(shù)等，但是這些方法存在設(shè)計操作復(fù)雜，附加切口較多，術(shù)后瘢痕明顯，術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題。此后出現(xiàn)各種改良的術(shù)式，如Park法及其改良術(shù)式。此后，有報道應(yīng)用倒L形下瞼延長切口法效果較好。倒L形切口法實際上為非對稱性“Z”改形，此術(shù)式糾正內(nèi)眥贅皮的優(yōu)勢有以下方面：①設(shè)計簡單易操作；②內(nèi)眥贅皮糾正較徹底：倒L形切口起始于內(nèi)眥部上瞼部，到達(dá)內(nèi)眥根部后沿下瞼緣延伸，因此手術(shù)視野開闊，內(nèi)眥部錯構(gòu)的眼輪匝肌和韌帶暴露清晰，利于贅皮徹底的矯正；③切口線位置隱蔽：該方法將切口大部分掩藏在下瞼緣重瞼線和內(nèi)眥附近，所以切口線不明顯；④減輕瘢痕增生：張力是切口瘢痕增生的主要因素之一，倒L形切口方向由于和眼輪匝肌收縮方向一致，所以眼輪匝肌收縮時切口緣只有水平方向沒有垂直方向位移的力量，可明顯減輕瘢痕增生。此外，在內(nèi)眥根部至淚點段切口位于粘膜與皮膚交界處，亦減輕了瘢痕增生。

先天性淚道瘺管是一種臨床上較少見的先天發(fā)育異常疾病，多數(shù)患者臨床上無明顯癥狀，有部分患者因為瘺管口透明的粘液外溢出現(xiàn)不適感，少數(shù)患者可合并鼻淚管阻塞。此外，從美容角度來講，先天性淚道瘺管本身會將皮膚向淚囊方向牽拉而影響內(nèi)眥形態(tài)。通過對本組21例患者的觀察，單側(cè)瘺管者患側(cè)內(nèi)眥贅皮要較健側(cè)輕；雙側(cè)瘺管者，依據(jù)瘺管長短及方向的不同，內(nèi)眥贅皮形態(tài)也有差異。因此，對于合并先天性淚道瘺管的內(nèi)眥贅皮患者，瘺管處理是否得當(dāng)也會直接影響內(nèi)眥贅皮矯正的效果。

倒L形切口在處理淚道瘺管有以下優(yōu)點：①由于該切口比較長，內(nèi)眥部位可以進(jìn)行相對廣泛的分離，手術(shù)視野清晰，能夠?qū)浌芡暾娘@露并切除；②該切口可以使瘺管周圍組織松解游離徹底，因此在淚道部縫合關(guān)閉內(nèi)口后，有利于動員周圍的眼輪匝肌及肌腱，在內(nèi)口上再予以包埋縫合加固，效果更加確切；③利用該術(shù)式自淚道處離斷瘺管根部，切除瘺管后，瘺管的外口向外側(cè)發(fā)生移位，瘺管內(nèi)外口不在一個位置，新鮮的皮膚組織覆蓋原淚道處的瘺管基底部缺損區(qū)，瘺管表層皮膚缺損區(qū)與瘺管基底部創(chuàng)面錯位，從而減少了術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述，對于內(nèi)眥贅皮合并淚道瘺管的患者，倒L形切口術(shù)式是一種有效同時解決上述兩種畸形的方法，具有設(shè)計簡單、操作容易、瘢痕不明顯等優(yōu)點，糾正內(nèi)眥贅皮和淚道瘺管效果肯定，值得推廣。

編輯/張惠娟