徐梁　俞哲元　袁捷　韋敏

·論著·

鼻面溝帶蒂皮瓣在鼻部亞單位缺損修復(fù)中的應(yīng)用

徐梁俞哲元袁捷韋敏

【摘要】目的評價鼻面溝帶蒂皮瓣在鼻部亞單位修復(fù)中的應(yīng)用及優(yōu)缺點(diǎn)。方法自2015年1月以來，采用鼻面溝帶蒂皮瓣修復(fù)因腫瘤、外傷等引起鼻翼、鼻尖亞單位缺損患者共15例，根據(jù)缺損大小設(shè)計鼻面溝皮瓣并旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后觀察供、受區(qū)情況，三維激光掃描評價鼻部三維立體情況。結(jié)果15例皮瓣均成活良好，術(shù)后隨訪顯示鼻部外形良好，供區(qū)瘢痕隱蔽，三維掃描顯示鼻部立體結(jié)構(gòu)良好，患者滿意度較高。結(jié)論采用鼻面溝帶蒂皮瓣修復(fù)鼻部亞單位缺損，可以獲得良好的鼻部外觀，且供區(qū)損傷較小。該方法是修復(fù)鼻部較小缺損的良好選擇。

【關(guān)鍵詞】鼻面溝帶蒂皮瓣鼻部缺損三維掃描修復(fù)

鼻是面部重要器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，皮膚致密，伸展性差，其缺損的修復(fù)一直是整形外科的研究焦點(diǎn)。鼻修復(fù)的重點(diǎn)在于組織質(zhì)地、色澤、厚度的良好重建，以及供區(qū)盡可能小的術(shù)后瘢痕。鼻尖、鼻翼處皮膚致密、皮下脂肪少，皮膚缺損后可動員組織量少，在修復(fù)上難度更高[1]。鼻面溝帶蒂皮瓣具有良好的修復(fù)效果，相對廣泛的修復(fù)范圍，并且供區(qū)損傷較小，在鼻尖、鼻翼的缺損修復(fù)中具有廣泛的應(yīng)用。

2015年1月以來，我們采用鼻面溝帶蒂皮瓣修復(fù)鼻翼、鼻尖亞單位缺損共15例，均獲得滿意效果，術(shù)后供區(qū)瘢痕不明顯，鼻部外形滿意。

1　資料與方法

1.1病例資料

共15例患者，男性6例，女性9例，年齡15～46歲，平均24歲。本組包括鼻部腫物（良性）11例，早期外傷（急診）3例，陳舊性外傷缺損1例。缺損區(qū)域主要位于鼻下1/3區(qū)域，涉及軟三角、鼻翼、鼻尖等亞單位中的1～2個，整體缺損范圍<1.5 cm×2 cm。

1.2皮瓣設(shè)計

1.2.1解剖學(xué)基礎(chǔ)

鼻面溝處血管豐富，存在多條知名血管的分支走行。其中，內(nèi)眥動脈、面動脈、面橫動脈、眶下動脈均發(fā)出分支在鼻面溝處相互交匯，形成復(fù)雜的血管網(wǎng)，血供豐富，是鼻面溝帶蒂皮瓣設(shè)計的解剖基礎(chǔ)。

基于該解剖學(xué)特點(diǎn)，鼻面溝處任何地方均可設(shè)計為蒂，形成順行或逆行皮瓣，而無需包含軸心血管，但仍需注意保留較完整血管網(wǎng)以保證皮瓣血供。

1.2.2皮瓣寬度及蒂的設(shè)計

術(shù)前測量鼻面溝處皮膚松弛度，以兩指捏緊皮膚而內(nèi)眥形態(tài)不變?yōu)橐?，測量折疊皮膚寬度為皮膚松弛度，一般為1～1.5 cm左右，同時測量鼻部缺損或腫物大小，其最短徑小于皮膚松弛度為宜。

皮瓣的設(shè)計以鼻面溝處豐富血管網(wǎng)為皮下蒂，形成順行或逆行皮瓣，皮下蒂寬度需略大于皮瓣寬度，其旋轉(zhuǎn)軸長等于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至腫塊/缺損邊緣長度，根據(jù)腫塊或缺損大小設(shè)計皮瓣外形。

1.3手術(shù)過程

于術(shù)前設(shè)計區(qū)域及腫瘤（或缺損）處注射1%利多卡因及1∶100 000腎上腺素進(jìn)行局部浸潤麻醉，按設(shè)計線切開皮膚，注意皮瓣區(qū)域保留部分皮下結(jié)締組織，以保證血管網(wǎng)的完整。鼻面溝處蒂部切開皮膚，分離皮下蒂，皮下蒂寬度略大于皮瓣寬度，深度直至骨膜表面，保證動脈供血及靜脈回流。分離徹底至以蒂部為軸，鼻面溝皮瓣可向缺損區(qū)域無張力旋轉(zhuǎn)。于鼻旁缺損區(qū)至皮瓣區(qū)分離皮下隧道，皮瓣穿過皮下隧道后覆蓋缺損，隧道應(yīng)寬松，以不壓迫蒂為準(zhǔn)。觀察效果滿意后，受區(qū)間斷縫合，供區(qū)皮膚切口直接拉攏縫合（圖1）。

圖1　鼻面溝帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)鼻翼亞單位缺損的手術(shù)過程Fig.1　Operation procedure:to repair the defect of nasal ala using nasofacial groove pedicle flap

1.4三維激光掃描評價手術(shù)效果

采用三維激光掃描儀 （VIVID 910型，KONICA MINOLTA公司）采集患者術(shù)后面部三維數(shù)據(jù)，并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，并以對側(cè)鼻部作為標(biāo)準(zhǔn)，比較患者術(shù)后鼻部三維改變及鼻部對稱性恢復(fù)情況。

2　結(jié)果

2.1大體外觀

15例皮瓣均存活良好，其中2例皮瓣早期出現(xiàn)靜脈淤血現(xiàn)象，未行任何處理而自行緩解，其余皮瓣未出現(xiàn)靜脈危象，切口均一期愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，3例患者因條索狀瘢痕予以局部改形，余12例患者受區(qū)外形良好，無明顯皮瓣臃腫，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍正常鼻組織接近，皮瓣觸覺、痛覺及溫度覺正常，無色素沉著，無局部嚴(yán)重攣縮，鼻腔通氣功能良好。供區(qū)瘢痕隱蔽，隱藏于鼻面溝區(qū)，內(nèi)眥、鼻旁組織無嚴(yán)重牽拉表現(xiàn)，供區(qū)恢復(fù)良好。

2.2三維激光掃描結(jié)果

三維激光掃描術(shù)后患者面部數(shù)據(jù)，獲得鼻部三維立體表現(xiàn)，并以面部正中線為準(zhǔn)，對比顯示術(shù)后鼻部兩側(cè)對稱性恢復(fù)良好，局部無明顯隆起或凹陷，三維外觀良好（圖2）。

圖2　三維激光掃描顯示鼻部對稱性良好Fig.2　Three-dimensional laser scanning showed the good symmetry of the nose

3　典型病例

患者，女，21歲，因鼻尖旁軟三角區(qū)黑痣入院。緊貼黑痣邊緣切除腫塊后形成約1.5 cm×1.0 cm大小缺損，鼻黏膜側(cè)皮膚保留完整，無軟骨、黏膜組織缺損。設(shè)計鼻面溝帶蒂皮瓣，蒂部皮膚剝離真皮層，形成皮下蒂，將皮瓣無張力旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后10 d拆線，皮瓣存活良好；1年后隨訪，外觀滿意，瘢痕不明顯（圖3）。

圖3　典型病例Fig.3　Typical case

4　討論

鼻缺損往往由先天畸形、外傷、腫瘤切除等引起，使得鼻部外形不協(xié)調(diào)，影響容貌。修復(fù)鼻部缺損，恢復(fù)面部和諧外觀，是鼻缺損修復(fù)的目的。由于鼻部組織結(jié)構(gòu)的特殊性，尤其是鼻尖、鼻翼等鼻下部亞單位區(qū)域，結(jié)構(gòu)精細(xì)，皮膚致密，皮下脂肪少，皮膚缺損后可動員組織量少，其缺損修復(fù)一直是整形外科的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。此外，修復(fù)后組織質(zhì)地、厚度的良好重建，以及供區(qū)盡可能小的術(shù)后瘢痕，是鼻部缺損修復(fù)的重點(diǎn)之一，也是目前亟待解決的一大難題[3]。

鼻缺損修復(fù)有著多種方法，包括直接拉攏縫合、帶蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)修復(fù)、耳廓復(fù)合組織游離移植、游離小皮瓣等。由于鼻部結(jié)構(gòu)及皮膚的特殊性，即使是簡單的缺損，也很難直接拉攏縫合。帶蒂皮瓣包括額部帶蒂島狀瓣[4]、鼻唇溝島狀瓣[5-9]及耳后超長蒂島狀瓣[10]等，共同的特點(diǎn)在于組織量充分，可修復(fù)較大的缺損。但因局部皮膚較厚，導(dǎo)致皮瓣區(qū)域臃腫，蒂部過寬過大，術(shù)后鼻部精細(xì)三維結(jié)構(gòu)表達(dá)不良，需要二期手術(shù)修整。且由于供區(qū)位置不夠隱蔽，遺留的瘢痕也比較明顯。耳廓復(fù)合組織[11]或小皮瓣[12]的游離移植，存在手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后皮瓣壞死等并發(fā)癥，手術(shù)結(jié)果難以控制。

鼻下部亞單位缺損的修復(fù)，沒有最好的手術(shù)方式，只有最合適的。因此，對于鼻下部單一或2個以下亞單位的缺損，大小不超過1.5 cm×2 cm，鼻面溝皮瓣不失為一個合適的選擇。該方法術(shù)后皮瓣存活率高，皮瓣厚度、質(zhì)地適中，色澤接近正常鼻部皮膚，供區(qū)損傷小，符合小范圍鼻部缺損的美容修復(fù)要求。

鼻面溝皮瓣供區(qū)血管網(wǎng)豐富，內(nèi)眥動脈、面動脈、眶下動脈等發(fā)出分支相互交叉，形成縱橫深淺的血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)[13]。因此，皮瓣的設(shè)計可以采用順行或逆行蒂，即使不包含軸心血管，仍能提供充分血供，保證皮瓣的存活。而為了保證靜脈的回流，可將蒂部保留較深較寬，甚至可以直接剝離到骨膜表面，包含整個肌肉層，以防止靜脈危象。

對于較小范圍的鼻下部亞單位結(jié)構(gòu)缺損，采用鼻面溝帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其優(yōu)勢主要在于：①鼻面溝處皮膚一般較為菲薄，作為供區(qū)，其轉(zhuǎn)位修復(fù)缺損后，皮瓣臃腫不明顯，利于表現(xiàn)鼻部的亞單位立體結(jié)構(gòu)；②鼻面溝皮瓣具有豐富的血管網(wǎng)，保證了手術(shù)的安全性和可操作性，而且其蒂部可以自由旋轉(zhuǎn)最高達(dá)120°左右而不影響血供，易于修復(fù)時皮瓣位置的確定調(diào)整；③相比鼻唇溝皮瓣的術(shù)后瘢痕，鼻面溝皮瓣供區(qū)術(shù)后瘢痕更小更隱蔽，尤其在亞洲人群中該優(yōu)勢更加明顯；④作為鄰近皮瓣，鼻面溝皮瓣的顏色質(zhì)地與正常鼻部組織最為接近，也最能獲得滿意的術(shù)后效果。

但是，鼻面溝皮瓣也有其不足之處，由于該處組織量的不足，僅能修復(fù)面積為1.5 cm×2 cm以下的缺損，即使在皮膚松弛的老年人中，修復(fù)面積也沒有顯著增加；另外，對于鼻部全層缺損，鼻面溝皮瓣修復(fù)后缺少軟骨的支撐，其鼻部外形會受到一定的影響。因此，選擇合適的適應(yīng)證，才能確保鼻面溝皮瓣術(shù)后的最佳效果。

綜上所述，采用鼻面溝帶蒂皮瓣修復(fù)鼻部亞單位的缺損，可以獲得良好的鼻部外觀，且供區(qū)損傷較小，是修復(fù)鼻部較小缺損的良好選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]Takatoshi Y,Ken Y,Satoshi U,et al.Reconstruction of large nasal defects with a combination of local flaps based on the esthetic subunit principle[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(6): 1358-1362.

[2]Menick FJ.Practical details of nasal reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(4):613e-630e.

[3]趙運(yùn)流,黃偉光,牙祖蒙.鄰近皮瓣修復(fù)頜面部軟組織缺損34例的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(3):697-698.

[4]Menick FJ.Nasal reconstruction with a forehead flap[J].Clin Plast Surg,2009,36(3):443-459.

[5]Duzgun S,Unlu E,Bali Y.A new facial artery free-style perforator flap and conchal cartilage graft for one-step reconstruction of the alar defects[J].J Craniofac Surg,2013,24(6):2053-2055.

[6]Turan A,Kul Z,Turkaslan T,et al.Reconstruction of lower half defects of the nose with the lateral nasal artery pedicle nasolabial island flap[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(6):1767-1772.

[7]Takeda A,Akimoto M,Park K,et al.Single-stage reconstruction of a full-thickness alar defect using a folded nasolabial flap combined with a redundant skin turnover flap[J].J Craniofac Surg,2014,25(6):2144-2146.

[8]Selcuk CT,Ozalp B,Durgun M,et al.Reconstruction of fullthickness nasal alar defects using cartilage-supported nonfolded nasolabial flaps[J].J Craniofac Surg,2012,23(6):1624-1626.

[9]Cherpelis BS,Carls JL.One-stage reconstruction of a full-thickness nasal defect involving the alar rim[J].Dermatol Surg,2007,33 (11):1361-1364.

[10]Zhang Y,Fang J,Zhu G,et al.Ultralong pedicled superficial temporal fascia island flaps for lower nasal defect[J].J Craniofac Surg,2009,20(2):494-497.?

[11]Rossell-Perry P,Romero-Narvaez C.Evaluation of the use of auricular composite graft for secondary unilateral cleft lip nasal alar deformity repair[J].Plast Surg Int,2014,2014:270285.

[12]Lin W,Qing Y,Liu J,et al.Alar flap combined with free auricular composite flap for the reconstruction of nasal alar defect[J].J Craniofac Surg,2015,26(2):562-564.

[13]Aynehchi BB,Westreich RW.Lateral nasal artery pedicled island flap for repair of nasal alar defects[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2012,146(3):382-384.

【中圖分類號】R622

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）03－0174－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.008

作者單位：200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科；上海市組織工程研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。

通訊作者：韋敏（E-mail：drxuliang@126.com）。

收稿日期：（2016年4月7日；修回日期：2016年4月20日）

Application of Nasofacial Groove Pedicle Flap in Repairing Nasal Subunit Defects

XU Liang,YU Zheyuan,YUAN Jie,WEI Min.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Tissue Engineering,Shanghai 200011,China.Corresponding authors:WEI Min(E-mail:drxuliang@126.com).

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect on reconstructing nasal subunits using nasofacial groove pedicle flap and its advantages and disadvantages.MethodsFrom January 2015,total 15 cases with nasal defects due to tumor or trauma on different parts of nasal subunits,including nasal ala and nasal tip were treated with nasofacial groove pedicle flap for nasal reconstruction.Each flap was designed specifically based on the area of defect and then rotated to cover the wound surface. Conditions of both donor and recipient sites were monitored and evaluation of the nasal area were carried out by utilizing three-dimensional(3D)laser scanning.ResultsAll 15 cases shown positive results on the survival rates of flaps,and minimal scars on both donor and recipient sites.Patients'satisfaction rates were high.3D laser scanning shown regular appearance on the nasal area postoperatively.ConclusionUsing nasofacial groove pedicle flap to repair nasal subunit defects is a promising method due to good appearance of recipient site and minimal damage of donor site.

【Key words】Nasofacial groove pedicle flap;Nasal defect;Three-dimensional laser scanning;Reconstruction