呂源韓奕詩李巖峰任桓樊佳東劉茜胡品包文雅

1.遼寧醫(yī)學(xué)院解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，錦州 121000；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科，北京 100048；3.78086部隊(duì)50分隊(duì)衛(wèi)生所，成都 610017；4.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院病理科，北京 100048

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山羊上頜竇及額竇黏膜厚度與可承受壓強(qiáng)相關(guān)研究

呂源1韓奕詩2李巖峰2任桓3樊佳東2劉茜4胡品2包文雅2

1.遼寧醫(yī)學(xué)院解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，錦州 121000；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院口腔科，北京 100048；3.78086部隊(duì)50分隊(duì)衛(wèi)生所，成都 610017；4.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院病理科，北京 100048

［摘要］目的 探討山羊上頜竇及額竇黏膜的厚度及可承受壓強(qiáng)的差異，并分析造成這種差異的可能原因，為上頜竇提升術(shù)中涉及黏膜問題時(shí)提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。方法 從獲取的每塊黏膜上切取2塊所需大小的黏膜，中性甲醛溶液固定24 h后，將黏膜制成組織切片，用于測量黏膜厚度，另一塊黏膜用于可承受壓強(qiáng)數(shù)值的測定，再進(jìn)行二者相關(guān)性的分析，選擇合適的統(tǒng)計(jì)方法和軟件。結(jié)果 山羊上頜竇頂、上頜竇底、額竇黏膜厚度分別為（410.03±65.97）、（461.33±91.37）、（216.90±46.47） μm。山羊上頜竇頂、上頜竇底、額竇黏膜可承受壓強(qiáng)分別為（260.08±80.12）、（306.90±94.37）、（121.72±31.72） kPa。上頜竇頂與額竇、上頜竇底與額竇、上頜竇頂與竇底黏膜的厚度均值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可承受壓強(qiáng)均值之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 上頜竇頂、底黏膜較額竇黏膜厚度及可承受壓強(qiáng)均大，上頜竇底黏膜較上頜竇頂黏膜厚度和可承受壓強(qiáng)稍偏大，并且竇黏膜可承受壓強(qiáng)與黏膜厚度之間成正相關(guān)關(guān)系。

［關(guān)鍵詞］山羊； 上頜竇底提升； 竇黏膜； 黏膜厚度； 可承受壓強(qiáng)

上頜竇黏膜的生物學(xué)特性與上頜竇提升時(shí)黏膜剝離的難易和成骨效果等因素密切相關(guān)，因此研究上頜竇黏膜生物學(xué)特性對上頜竇提升術(shù)中黏膜的剝離與提升有重要指導(dǎo)意義。本研究將通過建立體外動(dòng)物模型，對山羊鼻竇（上頜竇、額竇）黏膜的厚度和可承受壓強(qiáng)相關(guān)問題進(jìn)行研究和探討，以期加深對上頜竇黏膜特性的理解，為上頜竇提升術(shù)中涉及到的黏膜特性問題和種植體植入提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 動(dòng)物及材料、設(shè)備

選取解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供的5只山羊，年齡為1～2歲，雌雄不限，體態(tài)身形大小接近，身體健康，口腔、上頜竇無異常。

骨鋸（天津宇通醫(yī)療器械廠），剪刀、彎止血鉗、無齒鑷、刀片（上海偉榮醫(yī)療器材有限公司），刻度尺（寧波得力文具有限公司），推拉力計(jì)（溫州一鼎儀器制造有限公司），CT設(shè)備（PHILIPS公司，荷蘭），顯微鏡（Olympus公司，日本）。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷墨@得［1］將山羊頭顱行CT掃描和三維重建分析后進(jìn)行剝皮、劃線和截骨（圖1），最終每只山羊均可獲得左右各2個(gè)上頜竇頂、上頜竇底、額竇共6個(gè)竇腔。

圖 1 劃分截骨線Fig 1 Divide osteotomy line

1.2.2 實(shí)驗(yàn)過程 各竇腔黏膜剝離下來以后均切取20 mm×20 mm方形黏膜和大于5 mm×10 mm的任意形狀黏膜。先將后者置于10%中性甲醛溶液中固定24 h后制成黏膜組織切片，在帶有刻度目鏡的光學(xué)顯微鏡下隨機(jī)選取每張切片的3處位點(diǎn)進(jìn)行讀數(shù)并記錄（圖2），數(shù)值經(jīng)單位換算最終得到黏膜厚度值。將方形黏膜展平置于自制同心環(huán)形夾具間后擰緊螺絲，將推拉力計(jì)推力端與自制壓具連接后對夾具內(nèi)環(huán)所暴露的中央部位黏膜均勻施加垂直向下的壓力，直至黏膜破裂，讀數(shù)并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件包對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中對黏膜厚度及可承受壓強(qiáng)分別選擇配對t檢驗(yàn)，黏膜厚度和可承受壓強(qiáng)二者之間的相關(guān)性研究選擇線性回歸。所有P值均為雙邊，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 2 測量黏膜 HE × 100Fig 2 Measure the membrane HE × 100

2 結(jié)果

山羊上頜竇頂、上頜竇底、額竇黏膜厚度分別為（410.03±65.97）、（461.33±91.37）、（216.90± 46.47） μm。山羊上頜竇頂、上頜竇底、額竇黏膜可承受壓強(qiáng)分別為（260.08±80.12）、（306.90± 94.37）、（121.72±31.72） kPa。上頜竇頂與額竇（t=7.479，P=0.000）、上頜竇底與額竇（t=7.128，P=0.000）、上頜竇頂與竇底（t=-2.953，P=0.016）黏膜厚度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上頜竇頂與額竇（t=5.131，P=0.001）、上頜竇底與額竇（t=5.874，P=0.000）、上頜竇頂與竇底（t=-2.892，P=0.018）黏膜可承受壓強(qiáng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果可見，上頜竇黏膜可承受壓強(qiáng)-厚度之間相關(guān)性（r=0.976，P=0.000）以及額竇可承受壓強(qiáng)-厚度之間相關(guān)性（r=0.920，P=0.000）均較強(qiáng)；上頜竇、額竇可承受壓強(qiáng)-厚度的決定系數(shù)R2分別為0.953和0.847，說明上頜竇黏膜和額竇黏膜可承受壓強(qiáng)的差異中分別有95.3%和84.7%來源各自黏膜厚度的改變。

上頜竇、額竇黏膜可承受壓強(qiáng)-厚度直線回歸方程經(jīng)方差分析后得到兩者F值分別為368.367和44.237，P值均為0.000，回歸方程均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為上頜竇和額竇黏膜可承受壓強(qiáng)與黏膜厚度之間有直線回歸關(guān)系，上頜竇黏膜可承受壓強(qiáng)-厚度回歸方程為y=-176.273+1.055x，額竇黏膜可承受壓強(qiáng)-厚度回歸方程為y=-14.520+0.628x。回歸方程散點(diǎn)圖見圖3、4。

圖 3 上頜竇黏膜可承受壓強(qiáng)-厚度直線回歸關(guān)系散點(diǎn)圖Fig 3 The scatter chart of linear regression relation between the pressure and the membrane thickness in maxillary sinus membrane

圖 4 額竇黏膜可承受壓強(qiáng)-厚度直線回歸關(guān)系散點(diǎn)圖Fig 4 The scatter chart of linear regression relation between the pressure and the membrane thickness in frontal sinus membrane

3 討論

3.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和取材部位的確定

關(guān)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇原則上應(yīng)選擇與人類最為接近的靈長類動(dòng)物如猴子，但考慮到價(jià)格和倫理問題并未選用。有學(xué)者［2］利用兔子和犬進(jìn)行上頜竇實(shí)驗(yàn)，但兔子和犬上頜竇小，相對不易操作。Haas等［3］認(rèn)為犬沒有Schneiderian膜也不經(jīng)歷氣化，但是有學(xué)者［4］卻不同意該觀點(diǎn)。豬上頜竇大小合適，但豬上頜竇外側(cè)壁較厚且皮質(zhì)骨非常堅(jiān)韌［5］，并且上頜竇黏膜較人類厚［6］。山羊上頜竇位置、大小形態(tài)和骨結(jié)構(gòu)與人類相似，外側(cè)壁骨板較薄，外科鉆鉆孔開窗以及黏膜的剝離和提升都較容易［7-8］；尤其山羊竇腔黏膜厚度、組織結(jié)構(gòu)也近似于人類［9-10］，因此，本實(shí)驗(yàn)研究選擇羊作為動(dòng)物模型。

側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)與沖頂式上頜竇底提升術(shù)均需剝離和抬高上頜竇底黏膜，本研究將每側(cè)上頜竇分割為頂、底兩部分，頂部選取兩側(cè)上頜竇外側(cè)壁靠近分割線部位黏膜，作為側(cè)壁開窗式上頜竇底提升術(shù)所需剝離的黏膜，底部選取接近后牙區(qū)根尖位置的黏膜，作為沖頂式上頜竇底提升術(shù)所需剝離的黏膜。選擇額竇黏膜，首先考慮作為上頜竇黏膜特性的對比研究，即使數(shù)值不作為上頜竇提升直接參考，但可更好了解上頜竇黏膜生物學(xué)特性并分析形成該特性的可能原因。

3.2 實(shí)驗(yàn)技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)前行CT掃描和重建分析，旨在了解上頜竇和額竇的大小、上頜竇外側(cè)壁骨板厚度等，確定雙側(cè)上頜竇與參照物（牙膠條）間的位置關(guān)系以指導(dǎo)截骨；并且當(dāng)出現(xiàn)上頜竇分嵴、黏膜轉(zhuǎn)折和變移時(shí)，在黏膜剝離等操作前給予提示和指導(dǎo)。

為保證實(shí)驗(yàn)不受其他因素的干擾，每只羊處死后立即行CT掃描和后續(xù)實(shí)驗(yàn)，頜骨鋸開后竇腔暴露于空氣中，為防止黏膜干燥引起性狀改變，應(yīng)立即開始剝離黏膜，并將暫未行黏膜剝離的竇腔浸泡于室溫生理鹽水中，正進(jìn)行剝離的黏膜和竇腔亦用生理鹽水不斷潤濕，并在保證操作質(zhì)量前提下盡量縮短操作時(shí)間。為降低實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偶然誤差，保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果和最終數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，竇黏膜的剝離由一人完成。黏膜較薄，因此在任何操作步驟中均應(yīng)輕柔仔細(xì)。

為使固定組織收縮率盡量降低，筆者參考大量文獻(xiàn)［11-12］，最終選用10%中性甲醛溶液（即含磷酸鹽的緩沖液）作為黏膜固定液，最終測量得到羊上頜竇黏膜平均厚度，與以往文獻(xiàn)數(shù)據(jù)差異不大［9］。值得說明的是黏膜本身厚度極薄，相比較而言黏膜厚度值受標(biāo)本制作過程中切片機(jī)切片方向的影響更值得考慮。因此切片機(jī)在切片時(shí)務(wù)必垂直于黏膜，待切片制作完成后檢查未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者（本實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)5例）返回重新制作切片。

盡管CT測量黏膜厚度的方法不存在黏膜浸于固定液中導(dǎo)致細(xì)胞微變形和切片機(jī)切片時(shí)的誤差，但是CT測量值單位通常為mm，光鏡讀數(shù)折算后單位為μm，二者相比數(shù)量級有差異，若以CT測量得到精確黏膜厚度較為困難。Janner等［13］曾運(yùn)用錐形束CT在上頜竇不同位置測量黏膜厚度，但黏膜厚度有很大個(gè)體差異。故本實(shí)驗(yàn)將CT測量黏膜厚度結(jié)果僅作為組織學(xué)輔助參考。

3.3 黏膜形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

在剝離、切取黏膜和對黏膜垂直施壓時(shí)，即可直觀發(fā)現(xiàn)不同位置黏膜之間的差別：黏膜透明、纖薄時(shí)剝離容易發(fā)生卷曲和壓破，黏膜發(fā)白；厚重時(shí)剝離相對容易，不易壓破。隨推拉力計(jì)力值增大可見黏膜逐漸變薄和通透。但總體來說上頜竇黏膜韌性較大，上頜竇提升操作時(shí)若不以銳利器械施加過大的力作用于上頜竇黏膜，黏膜并不會輕易穿破，本實(shí)驗(yàn)壓具底面直徑為6 mm，其推拉力計(jì)測定數(shù)值約為0.6～0.9 kg，最小值為上頜竇頂?shù)?.44 kg，接近于500 mL瓶裝水重量，若臨床接觸黏膜的操作器械面直徑與本實(shí)驗(yàn)不同，操作力值亦作相應(yīng)調(diào)整。但本實(shí)驗(yàn)為山羊竇黏膜，盡管山羊上頜竇情況與人類十分類似，但數(shù)值建議作為參考，完全以本數(shù)值為依據(jù)還需謹(jǐn)慎操作。

3.4 對結(jié)果的分析

針對山羊上頜竇頂、上頜竇底、額竇黏膜厚度均值大小不同，從上頜竇、額竇解剖方面分析，上頜竇與額竇黏膜厚度差別考慮可能原因：1）竇開口位置高低不同［14］；2）神經(jīng)支配不同。上頜竇底與上頜竇頂、額竇黏膜厚度差別可能原因是咀嚼力刺激大小不同。黏膜可承受壓強(qiáng)均值差異同樣提出前述猜想。但以上問題有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（本文編輯 杜冰）

［中圖分類號］R 782

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［doi］ 10.7518/hxkq.2016.01.012

［收稿日期］2015-07-08； ［修回日期］ 2015-11-07

［基金項(xiàng)目］解放軍總醫(yī)院臨床扶植基金（2014FC-SXYY-1003）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)（首發(fā)2014-4-5022）

［作者簡介］呂源，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：lvyuan586@163.com

［通信作者］李巖峰，副教授，博士，E-mail：m.god@yeah.net

Correlation studies in goats about the membrane thickness and pressure of the maxillary and frontal sinuses

Lü Yuan1，Han Yishi2， Li Yanfeng2， Ren Huan3， Fan Jiadong2， Liu Qian4， Hu Pin2， Bao Wenya2.
（1. Master’s Training Site， First Affliated Hospital of Peoples Liberation Army General Hospital， Liaoning Medical Universiy， Jinzhou 121000， China； 2. Dept. of Stomatology， The First Hospital Affiliated to The PLA General Hospital， Beijing 100048， China； 3. Clinic of Squadron 50 of Unit 78086， Chengdu 610017， China； 4. Dept. of Pathology， The First Hospital Affiliated to The PLA General Hospital， Beijing 100048， China）

Supported by: Clinial Support Fundation of The PLA General Hospital（2014FC-SXYY-1003）； Special Project of Capital Health Development（2014-4-5022）. Correspondence: Li Yanfeng， E-mail: m.god@yeah.net.

［Abstract］Objective This study aimed to explore the differences of membrane thickness and pressure on the paranasal sinus membrane in goats and analyze their causes. The results can provide theoretical basis and guidance for the issues of the maxillary sinus floor augmentation related to the membrane. Methods The membrane was cut into two sizes from every sinus membrane. The membrane was fixed in formalin to obtain tissue specimens for the membrane thickness study and pressure study. The correlation between the two parameters was then analyzed， and appropriate statistical methods and software were selected. Results The top of maxillary sinus， the bottom of maxillary sinus and the frontal sinus membrane thickness were （410.03±65.97）， （461.33±91.37）， （216.90±46.47） μm. The pressure were （260.08±80.12）， （306.90±94.37），（121.72±31.72） kPa. The mean differences of the membrane thickness between the top of the maxillary sinus and the frontal sinus， bottom and frontal， and top and bottom were statistically significant （P＜0.05）. The mean differences in membrane pressure were also statistically significant （P＜0.05）. Conclusion The membrane thickness and pressure of the top and bottom of the maxillary sinus are higher than those of the frontal sinus membrane. However， the thickness and pressure of the bottom membrane are slightly higher than those of the top membrane. Pressure and membrane thickness are positively correlated in the sinus membrane.

［Key words］goat； maxillary sinus floor elevation； sinus membrane； membrane thickness； pressure