肖　歡　高　潔　金艷榮　馬紅梅　耿麗艷　李　蕊　田　丹　馬　唯

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101149)

?

妊娠期血栓前狀態(tài)孕婦凝血功能的變化分析

肖歡高潔金艷榮馬紅梅耿麗艷李蕊田丹馬唯*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101149)

【摘要】目的 探討血栓前狀態(tài)孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)前后凝血指標(biāo)的變化情況。方法經(jīng)超聲診斷“暴風(fēng)雪征”66例妊娠期血栓前狀態(tài)孕婦以及同期住院66例下肢靜脈超聲正常孕婦的活化的部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT) 、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG) 以及D-二聚體(D-dimer，D-D) 進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)比分析, 初步探討凝血相關(guān)指標(biāo)的改變與血栓前狀態(tài)發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果血栓前狀態(tài)組與正常妊娠組的PT、TT、FBG 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 APTT、D-D 在血栓前狀態(tài)組分別為(30.79±3.89)s和(480.81±189.75)ng/mL，正常妊娠組分別為(32.44±3.59)s和(364.74±81.76)ng/mL， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論測(cè)定D-二聚體有利于協(xié)助診斷妊娠期血栓前狀態(tài)，對(duì)于明顯升高者進(jìn)一步行下肢靜脈超聲明確診斷。血栓前狀態(tài)孕婦產(chǎn)后應(yīng)監(jiān)測(cè)D-二聚體及超聲，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)下肢深靜脈血栓形成，避免嚴(yán)重致命性肺栓塞發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】血栓前狀態(tài)；下肢深靜脈血栓形成；妊娠

育齡婦女中，妊娠婦女較非妊娠婦女靜脈血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism,VTE)的發(fā)生率約高5倍，靜脈血瘀滯的加重為最主要的危險(xiǎn)因素。妊娠期，孕婦所處的高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢以及分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)對(duì)骨盆靜脈的損傷共同組成了血栓形成的Virchow“三要素”[1]。血栓前狀態(tài)(prethrombotic state,PS)是高凝狀態(tài)(hypercoagulative state,HCS)和“血栓前期”等有血栓形成傾向的術(shù)語(yǔ)演變而來(lái)，其強(qiáng)調(diào)存在“血栓形成”可能，在血栓疾病的防治中起著積極作用[2]。妊娠期及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，加強(qiáng)預(yù)防及監(jiān)管可有效避免不良妊娠結(jié)局發(fā)生[3]?，F(xiàn)總結(jié)2014年3月至2015年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院66例妊娠期血栓前狀態(tài)孕婦病歷資料，分析血栓前狀態(tài)孕婦凝血指標(biāo)變化情況。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月至2015年4月間具有血栓前狀態(tài)初產(chǎn)婦, 孕36～41周，B超提示下肢血栓前狀態(tài)“暴風(fēng)雪征”，排除有VTE病史及病歷資料不全者，共入組66例。在本科同期分娩無(wú)妊娠合并癥，并行下肢深靜脈超聲正常孕婦，1∶1選擇分娩孕周、分娩方式相匹配的66例作為對(duì)照組。2組產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、孕周、年齡、手術(shù)時(shí)間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1血栓前狀態(tài)的超聲診斷

采用美國(guó)通用電氣公司(General Electric Company，GE) LOGIC7超聲儀，超聲探頭頻率為5～10兆赫(Mega Hertz, MHz)，取仰臥位,受檢肢體稍外旋外展，檢查髂、股靜脈，腘靜脈，脛前、后靜脈及腓靜脈，沿脛后靜脈探查至小腿肌內(nèi)靜脈叢，順序檢查上述靜脈。將B超灰階下觀察到的管腔內(nèi)稍強(qiáng)絮狀回聲滯緩流動(dòng)顯示或云霧狀稍強(qiáng)至強(qiáng)回聲懸浮定義為“暴風(fēng)雪”征，這是由于血流滯緩促使紅細(xì)胞積聚，其產(chǎn)生有效回聲，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察類似“水草樣”或“暴風(fēng)雪樣”改變，管腔可壓閉，彩色多普勒超聲(Color Doppler flow imaging,CDFI)顯示血流充盈或間斷充盈[4]。

1.2.2凝血指標(biāo)的分析

所有孕婦在抽血前的2 周內(nèi)均沒有服用過(guò)抗凝以及對(duì)纖溶系統(tǒng)有影響的相關(guān)藥物, 在空腹的狀態(tài)下取靜脈血, 使用全自動(dòng)血凝分析儀對(duì)2組孕婦的凝血相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),比較兩組孕婦部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT) 、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG) 以及D-二聚體(D-dimer，D-D)，進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

血栓前狀態(tài)組與正常妊娠組凝血指標(biāo)比較，2組孕婦PT、TT、FBG比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組孕婦APTT、D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1　血栓前狀態(tài)組與正常妊娠組凝血指標(biāo)比較

3討論

靜脈血栓形成是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病率及病死率的主要原因[5]。妊娠期在生理上和血流動(dòng)力學(xué)上的改變?cè)黾恿搜ㄋㄈL(fēng)險(xiǎn)，包括高凝狀態(tài)、靜脈淤滯增加、靜脈血流出減少，下腔靜脈和盆腔靜脈由于子宮的增大和孕婦活動(dòng)減少而受到壓迫。血栓前狀態(tài), 是指已具有血栓形成的基礎(chǔ)或條件，但尚未形成血栓。病變處于血栓前狀態(tài)或早期階段，診斷難度極大，一定程度上需依賴實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助臨床診斷和鑒別診斷。妊娠期血栓前狀態(tài)比一般正常妊娠婦女具有更為明顯的高凝現(xiàn)象, 并伴有血栓形成傾向, 對(duì)孕婦的身體造成極為嚴(yán)重的影響, 同時(shí)也會(huì)對(duì)胎兒造成較大的危害, 直接影響到不良妊娠結(jié)局。

血栓形成是在凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)平衡失衡，凝血因子增加、抗凝成分減少、纖溶性降低的綜合作用下發(fā)生的[6-7]。這些改變往往在血栓形成前已存在，血栓前狀態(tài)臨床上可無(wú)癥狀，隱匿不易發(fā)現(xiàn)，臨床上容易漏診。從妊娠3個(gè)月左右起,孕婦的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化:血漿纖維蛋白原的含量逐漸增加,大部分凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等)增加,血小板增多,可溶性纖維蛋白單體含量增加,纖溶酶原激活物活性下降而其抑制物水平升高,血液呈高凝狀態(tài)[8-10]。

APTT主要反映內(nèi)源性凝血是否正常，APTT縮短見于彌散性血管內(nèi)凝血、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病，與本研究結(jié)果一致。D-D為交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，見于血栓形成引起繼發(fā)性纖溶過(guò)程，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。D-D的出現(xiàn)是血管壁纖維蛋白沉淀的標(biāo)志，可用來(lái)衡量血液循環(huán)中纖維蛋白多聚體的降解程度。血栓前狀態(tài)組D-D增加更明顯，為參考值2～3倍，與正常組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D-D水平升高提示了凝血活性增強(qiáng)和繼發(fā)纖溶活性亢進(jìn)，對(duì)于孕產(chǎn)婦是否發(fā)生靜脈血栓性事件有一定預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值[9-11]。因此，D-二聚體應(yīng)列為孕期常規(guī)篩查項(xiàng)目，孕期D-二聚體升高2～3倍以上者需及時(shí)行雙下肢靜脈超聲檢查進(jìn)一步明確是否存在血栓前狀態(tài)，盡早采取血栓預(yù)防措施，避免致命性肺栓塞等不良結(jié)局發(fā)生[12-14]。血栓前狀態(tài)的診斷需將實(shí)驗(yàn)室及超聲檢查按循證醫(yī)學(xué)的原則作優(yōu)化組合應(yīng)用，而不是單憑一個(gè)實(shí)驗(yàn)就能作出診斷。

綜上所述,孕期各階段應(yīng)常規(guī)進(jìn)行D-二聚體篩查，D-二聚體異常升高可提示血栓前狀態(tài)可能，有助于臨床監(jiān)測(cè)妊娠期血栓栓塞性疾病的發(fā)生。

4參考文獻(xiàn)

[1]Caprini J A. Mechanical methods for thrombosis prophylaxis[J].Clin Appl Thromb Hemost, 2010, 16(6):668-673.

[2]楊芳.妊娠期易栓癥患者凝血相關(guān)指標(biāo)的改變及抗凝治療的[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 10(21):188-189.

[3]汪麗萍，鐘梅.剖宮產(chǎn)與圍生期栓塞性疾病[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2011, 27(3):167-169.

[4]李敏，金輝，王友禮.彩色多普勒超聲在患者血栓前狀態(tài)檢查中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(21):724-728.

[5]隋長(zhǎng)君.孕期及剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生肺栓塞原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(2):173-174.

[6]郭新菊，冀敏.妊娠糖尿病孕婦血栓前狀態(tài)標(biāo)志物檢測(cè)的分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(22)：27-28.

[7]李云，李雪梅，王惠萱.妊娠婦女凝血指標(biāo)的變化[J].血栓與止血學(xué), 2007, 12(4):178-179.

[8]孫儷洲， 潘義.妊娠期凝血功能障礙與產(chǎn)科多器官功能障礙[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012, 28(8):586-589.

[9]王謝桐， 李善玲.孕產(chǎn)期易栓癥與肺栓塞的診治[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2013, 10(2):10-17.

[10]張桂欣,季淑英,王茜. 圍生期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防對(duì)策[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(4):541-543.

[11]李瑋,王縛鯤,安黎云. D-二聚體檢測(cè)方法及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2013,25(5):80-81.

[12]劉莉萍. 阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療D-二聚體增高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床效果觀察[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2015,18(2):225-227.

[13]王文迪,杜鵑. 妊娠期糖尿病孕婦脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2活性的變化及臨床意義[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,43(8):738-742.

[14]張彩霞,趙秀伶. 妊娠合并血小板減少與產(chǎn)后出血原因分析[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(9):1409-1411.

編輯慕萌

Analysis of changes of blood coagulation function in pregnant women with prethrombotic state

Xiao Huan, Gao Jie, Jin Yanrong, Ma Hongmei, Geng Liyan, Li Rui, Tian Dan, Ma Wei*

(DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingLuheHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the changes of blood coagulation indexes before and after cesarean section in pregnant women with prethrombotic state.MethodsTotally 66 cases with prethrombotic state in the diagnosis of “snowstorm sign” by ultrasound were enrolled, compared with the same period hospitalized pregnant women in 66 cases of normal lower limb venous ultrasound. The prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT), fibrin original (FBG) and D dimer (D-D) in the two groups were compared to the corresponding analysis, to study the correlation between coagulation related parameters change and prethrombotic state.ResultsThere was no significant difference between the prethrombotic state group and normal pregnancy group in PT, TT, FBG (P>0.05). APTT and D-D in the prethrombotic state was (30.79±3.89)s and (480.81±189.75)ng/mL,which have significant difference compared to (32.44±3.59)s and (364.74±81.76)ng/mL in the normal pregnancy group (P<0.05). ConclusionThe determination of D-D is helpful for the diagnosis of gestational prethrombotic state.It is necessary to further diagnosis by lower limb venous ultrasound for the obviously increased cases. The prethrombotic state in pregnant women should be monitored for D dimer and ultrasound to disover whether the deep venous thrombosis of lower extremity was formed, and avoid severe and fatal pulmonary embolism.

【Key words】prethrombotic state; deep venous thrombosis; pregnancy

基金項(xiàng)目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(首發(fā)2014-4-7082)，通州區(qū)衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)(twkyzx2014-07)。This study was supported by Special Fund for the Development of Health Science in the Capital (Shoufa 2014-4-7082), Tongzhou District Special Fund for Health Development and Research(twkyzx2014-07).

*Corresponding author， E-mail：1963mawei@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.026]

【中圖分類號(hào)】R 714.2

(收稿日期：2016-03-04)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-06-0718∶39網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1839.018.html

· 臨床研究 ·