吳寶剛，劉　丹，萬小旭，王佳賀，白　雪

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·藥敏分析·

糞腸球菌感染在老年患者中的分布及藥敏分析

吳寶剛*，劉丹，萬小旭，王佳賀，白雪

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科，沈陽 110004

[摘要]目的了解我院糞腸球菌感染老年患者的臨床分布特點(diǎn)及藥物敏感性。方法使用VITEK-32型全自動微生物鑒定分析儀(法國Bio-Merieux公司生產(chǎn))進(jìn)行細(xì)菌鑒定。應(yīng)用 WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。結(jié)果臨床共分離老年患者感染的糞腸球菌144株，主要分布在泌尿外科、普通外科和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，分離率分別為30.56%、16.67% 和 9.72%。標(biāo)本類型中尿液分離出87株，占60.42%，全血分離出21株，占14.58%。糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥性低，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的糞腸球菌。結(jié)論糞腸球菌對不同抗菌藥物的耐藥性不同，臨床上抗感染治療應(yīng)以本地區(qū)分離菌株的藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，恰當(dāng)?shù)剡x擇敏感抗菌藥物治療。

[關(guān)鍵詞]糞腸球菌；老年患者；藥敏

0引言

糞腸球菌是一種條件致病菌，屬于革蘭陽性菌中的腸球菌屬，可引起泌尿系感染、菌血癥、肺部感染、傷口感染、腹腔感染等。糞腸球菌感染是常見的醫(yī)院內(nèi)感染之一[1]，尤其見于老年人和兒童等免疫力低下的患者。由于各種廣譜抗菌藥物(特別是近年來臨床上廣泛應(yīng)用的三代頭孢菌素)的大量使用，使耐藥菌株不斷增加，導(dǎo)致糞腸球菌引起的感染逐年增多。為了解老年患者糞腸球菌感染的臨床分布情況及藥敏情況，并用于指導(dǎo)臨床上的合理用藥，筆者對2013年1月至2015年12月我院老年患者的糞腸球菌感染情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料及菌株來源收集我院2013年1月至2015年12月的糞腸球菌感染老年患者140例，男92例，女48例，年齡≥65歲。對患者臨床標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，共獲得糞腸球菌144株，其中4例患者分別在2個不同部位標(biāo)本中檢出糞腸球菌菌株。對同一患者在同一住院時期相同部位分離出的重復(fù)菌株不計算在內(nèi)。

1.2質(zhì)控菌株藥敏實驗所用的質(zhì)控菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心，其中金黃色葡萄球菌的質(zhì)控菌株為ATCC29213，糞腸球菌的質(zhì)控菌株為ATCC29212。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行標(biāo)本采集和培養(yǎng)。獲得純培養(yǎng)之后，采用VITEK-32型全自動微生物鑒定分析儀(法國Bio-Merieux公司生產(chǎn))及其配套的革蘭陽性菌藥敏卡(GP67)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。藥敏結(jié)果按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[2]。

1.4統(tǒng)計分析應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用百分比和描述性等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1糞腸球菌感染老年患者菌株的臨床科室分布院內(nèi)多個科室均分離出糞腸球菌，以泌尿外科最多，共分離出44株，占30.56%；其次為普外科，分離出24 株，占16.67%；重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)排第3位，分離出14株，占9.72 %。其他分離出糞腸球菌的科室包括老年病科、腫瘤科、寧養(yǎng)病房、康復(fù)科、疼痛科、介入科和感染科，內(nèi)科的神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科和風(fēng)濕免疫科，外科的骨外科和神經(jīng)外科，婦科病房。分離出糞腸球菌的具體科室分布情況見表1。

表1　糞腸球菌菌株的臨床科室分布

注：其他包括婦科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科各2例，風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科、介入科、疼痛科、感染科各1例

2.2糞腸球菌標(biāo)本來源分布在各種臨床標(biāo)本類型中，尿液分離的糞腸球菌最多，共分離出87株，占60.42%；其次是全血，分離出21株，占14.58%；從引流液中分離出16株，占11.11%。其他分別從分泌物、膽汁、導(dǎo)管和胸水中分離出來。臨床分離出糞腸球菌的具體標(biāo)本來源分布見表2。

表2　糞腸球菌菌株的標(biāo)本來源分布

2.3藥敏試驗結(jié)果糞腸球菌對萬古霉素及替加環(huán)素的敏感率最高，均為100%。糞腸球菌對利奈唑胺的敏感率為96.4%，耐藥率為0.72%；對呋喃妥因的敏感率為95.06%，耐藥率為2.47%；對氨芐西林及青霉素的敏感率分別為92.36%和88%，耐藥率分別為7.64%和12%。糞腸球菌對喹努普汀/達(dá)福普汀的耐藥率最高，達(dá)96.74%，對四環(huán)素耐藥率為84.17%，對紅霉素的耐藥率達(dá)到73.98%。分離出的糞腸球菌對各種抗菌藥物的藥敏率結(jié)果見表3。

表3　糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏率(%)

3討論

目前糞腸球菌已成為院內(nèi)感染的常見機(jī)會致病菌之一。該菌傳播廣泛，附著力強(qiáng)，且極容易在患者間交叉?zhèn)鞑?，故在臨床上應(yīng)引起足夠的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，檢出的糞腸球菌感染多發(fā)生在泌尿生殖系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)。從臨床分布上看，泌尿外科分離出的糞腸球菌最多，這主要與患者經(jīng)常接受泌尿系手術(shù)及留置導(dǎo)尿管等與泌尿系統(tǒng)相關(guān)的侵入性操作有關(guān)[3]，提示醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行泌尿系統(tǒng)侵入性操作時，特別是針對老年患者進(jìn)行操作時，必須嚴(yán)格按照無菌操作的規(guī)范，注意嚴(yán)格的消毒防護(hù)，與此同時，醫(yī)務(wù)人員也要嚴(yán)格做好消毒及手衛(wèi)生等工作，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。普通外科分離的糞腸球菌也較多，這可能與普通外科經(jīng)常使用侵入性醫(yī)療裝置，如各種引流管等有關(guān)，也可能與抗菌藥物使用時間較長有關(guān)。ICU的糞腸球菌感染率高，與該病區(qū)患者病情較重、住院時間長及抗菌藥物的耐藥率有關(guān)[4-5]。在血液內(nèi)科、心胸外科、產(chǎn)科和兒科未檢出糞腸球菌，可能與這些科室送檢的標(biāo)本量少有關(guān)。

從標(biāo)本類型來看，本研究分離出的糞腸球菌有60%以上來自尿液標(biāo)本，與國內(nèi)報道糞腸球菌在尿液中分布最高一致[6-8]。老年患者的泌尿道上皮細(xì)胞對細(xì)菌黏附的敏感性增加，其原因可能與機(jī)體內(nèi)雌激素水平的變化有關(guān)，雌激素能夠增加細(xì)胞膜細(xì)菌的受體密度以及細(xì)胞的黏附活性，因此，老年患者更易發(fā)生泌尿系感染[9]。老年患者也可能因前列腺增生、尿路炎癥、結(jié)石或者腫瘤等因素而導(dǎo)致尿路完全或者不完全梗阻，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱或無力性膀胱的發(fā)生率明顯升高，因此使細(xì)菌在泌尿系統(tǒng)中生存和繁殖的幾率增加，從而導(dǎo)致感染。另外，老年患者因全身及局部的免疫力降低，對感染以及其他應(yīng)激反應(yīng)能力也降低。此外，老年患者的生理渴感降低，可使飲水減少，而同時腎小管尿濃縮稀釋功能也發(fā)生變化，這些均可導(dǎo)致患者發(fā)生泌尿系感染的幾率明顯增加。而且老年患者常常伴有腦梗死、高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，以及長期臥床、營養(yǎng)不良，激素、免疫抑制劑和非甾體抗炎藥物的濫用，易導(dǎo)致泌尿系感染[10-11]。全血標(biāo)本中檢出的糞腸球菌占比近15%，提示血行感染也是糞腸球菌重要的感染途徑之一，這主要與泌尿生殖系統(tǒng)及腹腔來源的糞腸球菌入血有關(guān)[12-13]。

從本研究的藥敏結(jié)果看，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的糞腸球菌，說明目前萬古霉素和替加環(huán)素治療糞腸球菌感染療效顯著，但隨著這些抗菌藥物的大量應(yīng)用，會產(chǎn)生耐藥性[14-15]。因此，在臨床工作中要嚴(yán)格加強(qiáng)抗菌藥物的管理，務(wù)必掌握其使用適應(yīng)證，這樣才能延緩或者減少耐藥性的產(chǎn)生。糞腸球菌對利奈唑胺和呋喃妥因的敏感率達(dá)95%以上[16]，而耐藥率在3%以內(nèi)。利奈唑胺價格昂貴，臨床應(yīng)用上效價比不高；而呋喃妥因的不良反應(yīng)較多，也限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。糞腸球菌對青霉素G和氨芐西林有較高的敏感性和較低的耐藥性[17]，而且價格相對低廉，對于單純的糞腸球菌感染是較好的選擇。糞腸球菌對作用于蛋白質(zhì)合成的紅霉素的耐藥率達(dá)70%以上，對四環(huán)素的耐藥率達(dá)80%以上，而對喹努普汀/達(dá)福普汀的耐藥率高達(dá)95%以上。糞腸球菌對喹諾酮類藥物的耐藥率為20%～40%，其對莫西沙星最敏感，若有患者對青霉素過敏，且考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)用莫西沙星治療糞腸球菌感染是性價比較為合適的選擇。糞腸球菌與臨床上其他重要的革蘭陽性菌相比，天然耐藥性更強(qiáng)，對頭孢菌素和低濃度氨基糖苷類等抗菌藥物天然耐藥。臨床上常用青霉素G、氨芐西林或萬古霉素與高劑量氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用獲得治療上的協(xié)同作用[18]，這種協(xié)同作用機(jī)制在于青霉素G、氨芐西林和萬古霉素作用于細(xì)胞壁，使原本難以穿透細(xì)胞壁的氨基糖苷類抗菌藥物易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與細(xì)菌核糖體結(jié)合而發(fā)揮抗菌作用。如果糞腸球菌出現(xiàn)對氨基糖苷類藥物高水平的耐藥[19-20]，則預(yù)示氨基糖苷類抗菌藥物與青霉素G或萬古霉素聯(lián)合治療時達(dá)不到協(xié)同殺菌作用，對于指導(dǎo)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用具有非常重要的意義。

綜上所述，糞腸球菌是院內(nèi)感染較常見的革蘭陽性菌之一，在尿標(biāo)本中分離率高，臨床工作中抗感染治療應(yīng)該以本地區(qū)分離出菌株的藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感的抗菌藥物治療，這樣才有利于發(fā)揮藥物的抗菌活性及減少耐藥率的發(fā)生。

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Clinical distribution and drug susceptibility ofEnterococcusfaecalisinfections in elderly patients

WU Bao-gang*,LIU Dan,WAN Xiao-xu,WANG Jia-he,BAI Xue

(Department of Geriatrics,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical distribution of Enterococcus faecalis infections in elderly patients and drug susceptibility.MethodsBacterial identification was made by using VITEK-32 automatic micro-analyzer (Bio-Merieux Company of French).Data processing was performed with WHONET5.6 software.ResultsTotally 144 strains of Enterococcus faecalis infected in elderly patients were isolated.The detection rates of Enterococcus faecalis were 30.56%,16.67% and 9.72% in Urology Department,General Surgery Department and Intensive Care Unit (ICU) respectively.According to types of specimens,87 strains (60.42%) were isolated from urine,and 21 strains (14.58%) were isolated from blood.Drug resistance of Enterococcus faecalis to antibiotics was low,and the resistance to vancomycin and tigecycline of Enterococcus faecalis strains was not detected.ConclusionEnterococcus faecalis has different drug resistance to different antibiotics.It is necessary to choose susceptible antibiotics for clinical anti-infection treatment on the basis of in-vitro antibiotics susceptibility testing for isolated strains from local regions.

Key words：Enterococcus faecalis;Elderly patients;Drug susceptibility

收稿日期：2015-10-08

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606030