趙潤栓

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·醫(yī)案析評·

難治性高鉀血癥1例中醫(yī)藥治驗體會

趙潤栓

102211北京小湯山醫(yī)院健康管理中心；北京市健康管理促進中心

【摘要】本文針對1例難治性高鉀血癥患者，詳細闡述了筆者對病情的分析、治療的經(jīng)過，及治驗的體會，對中醫(yī)救治危急重癥提出了自己的見解。筆者緊緊抓住脈象與血壓這條主線，認為脈象與血壓是反映患者體內(nèi)“陰液”盈虧的重要指征，即使患者表現(xiàn)為陽虛水泛的癥狀，也要把握有“水”方可補“火”、脈微切忌利尿、滋陰莫忘疏浚的原則；并提出對于老年糖尿病患者，當出現(xiàn)脈微細、低灌注表現(xiàn)時，不可過分強調(diào)血糖控制；同時，處置危急重癥時，要運用中醫(yī)“辨證論治”的思維對西醫(yī)急救手段加以權(quán)衡使用，若與中醫(yī)理論不矛盾，可以并用；若與中醫(yī)理論相悖，則棄用之。

【關(guān)鍵詞】難治性高鉀血癥；中醫(yī)藥療法；中醫(yī)急癥醫(yī)學

1病歷摘要

2病情分析

2.1病證分析與治療思路

但是，該患者可否用溫陽利水法治療？筆者認為不可以。準確地說，是不可以單純用溫陽利水的方法。該病難治之處在于危險的、頑固的高鉀血癥，而且該患者是糖尿病腎病，并已出現(xiàn)腎功能衰竭。在所有導致慢性腎功能衰竭的原發(fā)病當中，糖尿病屬于很棘手的一種病，病情復(fù)雜，合并癥多，難以控制，預(yù)后也差。何況患者糖尿病病程已有17年，目前胰島素用量顯然不足以控制好血糖，從糖化血紅蛋白可以說明這一點。

血糖控制不理想，目前已有蛋白尿、尿路感染、血肌酐升高，并伴隨嚴重的、危險的高鉀血癥，不管患者此前因何原因?qū)е隆澳I衰竭”“呼吸衰竭”，患者在重癥監(jiān)護室搶救過，并被告知病危，足見該病的復(fù)雜性與嚴重程度。而患者又明確表示，不愿再住院治療，只求中醫(yī)藥調(diào)治。

基于這樣的病情，中醫(yī)治療的思路會直接影響病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。為什么說不可以單純溫陽利水？筆者認為，患者基礎(chǔ)疾病是糖尿病，清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，意即糖尿病病機多屬于“陰虛為本，燥熱為標”。從患者目前癥狀來看，燥熱征象雖不明顯，但陰虛癥狀十分明顯。尿量較少，大便偏干，口唇干燥起皮，舌淡紅瘦薄，舌面少津，舌苔斑駁不均，六部脈極細極弱，全是“陰傷”征象。加上患者近期胃納欠佳，又因高鉀血癥而對食物近乎苛刻，亦因浮腫而不敢多飲水，可想而知，必定存在水谷精微化生不足的情況。很難說患者前段時間因腎衰竭而搶救，不是因為攝入量不足或其它原因?qū)е履I臟灌注不足而引起的急性腎功能衰竭。極細極弱，幾近微絕的脈象加上僅僅90/60 mmHg的血壓，說明患者此時就存在血容量不足，即中醫(yī)所說“陰液匱乏”現(xiàn)象。正常最低值的血壓，反映出身體為了保障生命安全而保護性地收縮血管，以保證包含腎臟在內(nèi)的重要臟器的血液灌注。

這種情況下，還可以因為輕度浮腫而“利水”嗎？中醫(yī)認為血尿同源，越利水，只能越傷陰，加速本已匱乏的陰液的耗竭。

畏寒之癥，一是因熱量攝入不足，過分苛刻的飲食和食欲不佳，讓患者沒有攝取充足的熱量(中醫(yī)可以理解為人體陽氣不旺)，因而怕冷。背部為陽脈之?！矫}與足太陽膀胱經(jīng)所過，人體陽氣不足時，背部尤其容易畏寒。二是血容量不足(中醫(yī)可以理解為陰液匱乏)，只有血液流經(jīng)、且血液循環(huán)正常之處(中醫(yī)可以理解為沒有瘀血阻滯)，人體才不會覺得冷。這也即“氣為血之帥，血為氣之母”的道理，陽氣必須借助陰血的循行才能發(fā)揮其溫煦功能，而陰血必須靠陽氣的推動才得以正常循行?；颊呙}象極細極弱，就說明血管是干癟收縮的，沒有太多的血量在周身循環(huán)，“陽氣”的溫煦功能當然不能發(fā)揮，自然會畏寒。這種情況下，一味“溫陽”，好比暖氣管中沒有足夠的水液循環(huán)(陰液匱乏)，暖氣片不熱，為了取暖，不斷加火(溫陽)，結(jié)果只能是讓本就不足的水(陰液)加速耗干(陰液涸竭)。因此，不能單純以溫陽、利水之法來治療該病。

怎么解釋居高不下的高血鉀呢？血鉀反應(yīng)的是每升血液中含多少毫摩爾鉀離子?；颊哐萘坎蛔悖喈斢阝洷粷饪s，又因為腎臟灌注不足，所以尿液生成受限，因而排鉀功能也受限，導致數(shù)年來血鉀長期保持高水平?，F(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于降鉀的措施，一是利尿降鉀，但在該患者身上使用此法有風險，越利尿，越加速“陰液”耗竭，有可能導致生命危險，中醫(yī)稱之為“陰竭陽脫”。二是服用陽離子交換樹脂，從腸道排鉀，患者目前正服用該類藥物，可以繼續(xù)使用。三是補鈣降鉀，對于中醫(yī)門診患者，靜脈推鈣諸多不便。四是靜脈輸注葡萄糖注射液加胰島素，促使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移?；颊呤强刂撇患训奶悄虿?，靜脈輸注葡萄糖不當，會加重糖尿病風險，何況患者已嘗試過該法，使用后反覺不適。五是靜脈輸注堿性溶液，糾正酸中毒的同時，促進腎小管的鈉鉀交換。此法可行，但中醫(yī)門診實施困難，也缺乏必要的監(jiān)護人員與設(shè)備。六是血液透析降鉀，患者不接受。

2.3確立治法

最終落實到中醫(yī)中藥上，該如何立法組方？筆者認為當滋陰與溫陽并舉，滋陰與溫陽藥的配伍比例應(yīng)達到7～8∶1；同時還要育陰與利水共治。蓋一味滋陰，容易導致壅滯，加之如此高的血鉀和水腫，不利尿，只靠降鉀樹脂，恐難勝任。補充陰液的同時，適當給予出口，水液才會因勢利導，疏浚得當?？煞铝兜攸S丸“三補三瀉”之法，既補且瀉，但以補為主，利水只為讓陰液“活”起來。如此處方，庶幾可以取得效果。

3治療經(jīng)過

基于以上的分析，筆者做如下診療。

診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭(失代償期)，高鉀血癥，腎性貧血，尿路感染。中醫(yī)診斷：虛勞，脾腎陽虛，氣陰雙虧。治則：補瀉兼施。治法：滋陰溫陽，育陰利尿，行氣活血。濟生腎氣湯、溫陽降濁湯加減化裁，組方如下：熟地黃15 g、山藥20 g、山茱萸20 g、女貞子20 g、墨旱蓮15 g、制首烏20 g、當歸20 g、生白芍20 g、石斛20 g、麥冬30 g、天花粉20 g、制附子先煎10 g、懷牛膝20 g、茯苓20 g、車前子包煎20 g、熟大黃9 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。囑患者不必太過限制水分攝入量，降鉀樹脂繼續(xù)服用。并開出生化檢驗單，要求患者次日晨抽空腹血檢驗電解質(zhì)濃度、二氧化碳結(jié)合力、腎功能、血糖，以明確目前病情，為臨床留下證據(jù)，并為今后治療效果做對比用。

方中滋陰藥比例占80%，溫陽藥只選擇了一味力大剛猛的制附子，劑量也沒敢太大，是想先觀察一下患者用藥后的反應(yīng)，再做調(diào)整。懷牛膝、茯苓、車前子活血、健脾、利水，希望滋陰的同時，不至于壅滯，引導陰液輸布，同時促使血鉀經(jīng)尿排出。大黃是降濁保腎的良藥，但性味苦寒，與本病陽虛之病機相左，故用酒制大黃。酒可以牽制大黃之寒性，保留其瀉下之功，同時還有活血祛瘀之功。既能促進肌酐毒素從大便排出，也可與降鉀樹脂相得益彰。大黃煎煮之法未采用后下，是不欲其瀉下之功太峻，避免再傷陰液。滋陰藥未選擇龜板、鱉甲等血肉有情之品，是因為從現(xiàn)代醫(yī)學理論來看，動物類食物或藥物的代謝產(chǎn)物大多是酸性，本病存在代謝性酸中毒傾向，故不欲加重病情，而采用植物類藥物。該病病情復(fù)雜，危險性高，遣藥組方以穩(wěn)妥為上。

孟子對于現(xiàn)實暴力的批判，以儒家“仁”“禮”價值為追求，以儒家化的先王事跡為論據(jù)，以此來評判現(xiàn)實、游說諸侯、預(yù)想未來，乃至不惜懷疑與自身觀念相抵觸的文獻記載?！渡袝の涑伞费晕渫醴ゼq“血流漂杵”，孟子卻敢于論斷：“盡信《書》，則不如無《書》。吾于《武成》，取二三策而已矣。仁人無敵于天下，以至仁伐至不仁，而何其血之流杵也？”[4](P365)趙岐注曰：仁義之師前來，“殷人簞食壺漿而迎王師，何乃至于血流漂杵”。這是由孟子的武德觀念所決定的。

一周后，患者復(fù)診。訴服藥后并無任何不適，畏寒癥狀略有改善。脈象雖仍細弱，但較前似有好轉(zhuǎn)。舌苔不似先前那樣少津、斑駁，有水潤之象。血壓94/60 mmHg。問及生化結(jié)果，答曰，因未覺明顯不適，未及化驗。筆者認為，服藥后沒有不適，便是效果，因為組方思路應(yīng)該沒有錯誤，且舌苔轉(zhuǎn)潤，血壓升高俱是佳兆，況有形之陰不能速生，遂繼續(xù)守原思路調(diào)理。原方制附子增至12 g、茯苓增至30 g、余藥未變，繼服7劑。并希望患者配合做生化檢驗。

三診，患者精神好轉(zhuǎn)，訴背部畏寒癥狀減輕，尿量較前增加，尿色也不似先前那般深暗，大便每日兩次，食欲一般，苔薄白，脈沉細。血壓94/64 mmHg。近日生化檢驗結(jié)果，血鉀5.6 mmol/L，尿素氮8.1 mmol/L，肌酐230 μmol/L，血糖7.3 mmol/L，其余項目大致正常?；颊咦晕腋杏X較好，對目前血鉀水平也較滿意。筆者也認為病情在趨于好轉(zhuǎn)，從尿量、尿色、血壓狀況看，陰液在逐漸充盈。食欲一般，恐是養(yǎng)陰藥滋膩礙脾所致，二診方熟地黃用量減至12 g、附子增至15 g，并加黨參15 g、干姜12 g溫脾陽，助運化，繼服7劑。

四診，患者精神可，畏寒明顯減輕，無明顯不適，脈象沉細，但有力。血壓100/70 mmHg。守三診方繼服7劑。并囑將早晚胰島素用量各增2 u，擇期再驗血鉀、腎功。

五診，患者精神、氣色較前大為好轉(zhuǎn)，測血鉀為5.2 mmol/L，已屬于近年來最為理想的狀況。腎功能保持平穩(wěn)。四診方基礎(chǔ)上增加了紅花15 g、生黃芪30 g，繼服7劑。

先后調(diào)理三個月，根據(jù)病情，每次適當調(diào)整養(yǎng)陰、利尿、瀉下、溫陽、活血、健脾、補腎的藥物配比，及降鉀樹脂、胰島素用量?；颊哐浕颈３衷谡Ｋ剑◆?10 μmol/L水平維持。

4體會

4.1有“水”方可補“火”，脈微切忌利尿，滋陰莫忘疏浚

中醫(yī)無“高血鉀”之病，患者以背部明顯畏寒作為主癥，醫(yī)者很容易認為屬于“陽虛”之證，加上浮腫一癥，更易判斷為“陽虛水泛”。如果開始治療就用溫陽利水之法，后果難以想象。固然可以一時改善畏寒，也是飲鴆止渴，必將耗竭陰液，發(fā)生變證?？v然是張仲景的真武湯，其組方中，除了溫陽的附子，利水的茯苓、白術(shù)、生姜，尚有一味白芍，其中的用意值得后學者揣摩。雖是陽虛水泛，但溫陽與利水的同時，極易傷陰，應(yīng)當固護陰液，避免利濕傷正。

因此，本病看似陽虛，實則陰液匱乏才是最主要病機。切不可一味溫陽利水，否則必加重病情。陰陽雙補的同時，以養(yǎng)陰為當務(wù)之急。陰液一旦耗竭，再如何補火助陽，亦是枉然。養(yǎng)陰的同時，還要因勢利導，既充盈，還疏泄，往往比單純的滋陰效果要好，這方面經(jīng)典的方劑是錢乙的六味地黃丸。何況，本病畢竟是高血鉀癥，伴有水腫，利尿一法應(yīng)當運用。只是一點，利尿的前提是有尿可利，即血容量(中醫(yī)學之陰液)不少。反之，陰液不足而利水，越利越傷。

在使用溫陽補火藥附子的時候，筆者也是由小劑量逐漸加大用量，就是為避免補火的同時，更加耗竭陰液。水少時，則火也小；水多時，則火也旺。最終調(diào)理好人體陰陽水火之平衡，達到穩(wěn)中求勝的目的。

本病治療的全程，筆者始終關(guān)注著患者的血壓、脈象、舌苔的變化。血壓的漸升，脈象的漸起、舌苔的漸潤，是患者體內(nèi)陰液逐漸充盈的直接證據(jù)。只有在有“水”的前提下補“火”，周身的陰液、陽氣才可以發(fā)揮溫煦、滋養(yǎng)的功能，患者畏寒肢冷的癥狀才會逐漸減輕。也只有在有陰液的前提下利濕，則水濕浮腫可去，血鉀從尿可排，而陰液不至損傷。

4.2強化血糖控制，要權(quán)衡利弊

患者血糖控制不理想，是否該強化降糖？筆者認為，以目前的病情，強調(diào)血糖控制達標不是時機。一方面，較高水平的血糖，目前看來，還有利于保持血液滲透壓，對維持血壓水平有一定的積極意義，并保證腎臟的灌注與一定的排鉀功能?；谶@樣的考慮，筆者決定，暫不增加胰島素用量，維持目前劑量控制血糖。但患者陰虛癥狀明顯，從中醫(yī)對糖尿病“陰虛為本，燥熱為標”的認識角度考慮，滋陰藥物必需用，且要重用。

患者是糖尿病，病程很長，變證叢生，本應(yīng)當強調(diào)基礎(chǔ)疾病的良好控制，但鑒于患者的年齡及就診時的危險狀況，要權(quán)衡強化控制血糖的利弊。2015年9月17日在斯德哥爾摩召開的關(guān)于2型糖尿病強化降糖的研討會上，也有澳大利亞的學者提出，嚴格控制血糖對2型糖尿病患者心血管事件結(jié)局影響甚微。在評估強化降糖(糖化血紅蛋白<6%)是否比標準血糖控制(糖化血紅蛋白7.0%～7.9%)更能減少心血管事件發(fā)生的研究中，顯示糖化血紅蛋白水平平均降低1.1%，全因死亡率和心血管死亡分別增加22%和35%，該研究結(jié)果提醒人們除了關(guān)注血糖，更應(yīng)關(guān)注患者整體狀況。本病一開始若從強化降糖入手，血糖固然降低了，血壓也可能會更低，連90/60 mmHg都難以為繼，必然導致腎臟灌注不足，誘發(fā)急性腎功能衰竭及更可怕的高血鉀。只有當血容量(陰液)補充起來了，血壓也回升了，尿量也在增加，此時再強調(diào)基礎(chǔ)疾病——糖尿病的控制，方為穩(wěn)妥。

4.3處置危急重癥時要中西醫(yī)思路互補

迫于當前的醫(yī)患關(guān)系，中醫(yī)治療危急重癥，醫(yī)者承擔的風險頗多。要充分考慮到可能出現(xiàn)的種種后果，向患者及家屬講清病情及可能出現(xiàn)的最嚴重的后果，爭取征得患者的理解?，F(xiàn)代醫(yī)學可用的急癥治療手段，也要運用中醫(yī)“辨證論治”的思想來權(quán)衡使用，與中醫(yī)理論不相悖的急癥措施，可以一并使用，可以起到相輔相成之效，如同中藥配伍之相須、相使；若與中醫(yī)理論相悖，則棄之不用，反之會削弱中藥療效，如同中藥配伍之相畏、相殺。本案中，辨證地使用了利尿降鉀(育陰與利水并治)、糾正酸中毒降鉀(用草本藥物而不用動物類藥物)、陽離子交換樹脂降鉀(大黃與降鉀樹脂的配合)的西醫(yī)措施，對于保證療效功不可沒。

4.4醫(yī)者要注意自我保護

最后要提一下生化檢驗的及時跟進。在用中醫(yī)藥調(diào)治危急重癥時，只有客觀的檢驗結(jié)果才能說明病情的危重程度和藥物治療的效果，也是醫(yī)生自我保護的一種方法。所以，面對復(fù)雜、危險的疾病，一定要保留好客觀的證據(jù)，一方面可動態(tài)監(jiān)測病情、分析療效，另一方面，也可應(yīng)對可能出現(xiàn)的糾紛。

(本文編輯： 蒲曉田)

作者簡介：趙潤栓(1975- )，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：慢性病的中醫(yī)藥防治與健康管理。E-mail：runshuan@126.com

【中圖分類號】R589.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.009

(收稿日期：2015-11-02)