蘇 濤, 程蔚蔚, 金 焱

(1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 200030; 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院營養(yǎng)科，上海 200030)

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·臨床研究·

妊娠期營養(yǎng)管理對孕婦體質(zhì)量控制及妊娠結(jié)局的影響

蘇 濤1, 程蔚蔚1, 金 焱2

(1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 200030; 2. 上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院營養(yǎng)科，上海 200030)

目的 探討孕期個體化營養(yǎng)指導對孕婦體質(zhì)量控制及妊娠結(jié)局的影響。方法 該研究為前瞻性隨機對照研究，按照隨機數(shù)字表將自2011年1月至2012年12月期間在上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院正規(guī)產(chǎn)檢的單胎孕婦176例隨機分為研究組(79例)和對照組(97例)；研究組產(chǎn)婦在孕期由專業(yè)營養(yǎng)師進行1～4次個體化營養(yǎng)指導，對照組僅按常規(guī)進行產(chǎn)檢。結(jié)果 對照組和研究組研究對象的年齡、孕前體質(zhì)量58.91±7.47 kgvs56.45±6.10 kg和孕前體質(zhì)量指數(shù)22.02±2.43vs21.63±2.41無顯著性差異；對照組和研究組平均體質(zhì)量增加分別為13.58±5.28 kg和13.99±3.41 kg，(P=0.528)；研究組孕前體質(zhì)量指數(shù)低于對照組，但差異不顯著，前者孕期體質(zhì)量指數(shù)的增加5.34±1.25高于后者5.07±1.97，差異顯著(P=0.001)；兩組對象的妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病(GDM)及剖宮產(chǎn)率無顯著差異，而巨大兒(14.4%vs5.1%)、足月低出生體質(zhì)量兒(5.2%vs0%)及早產(chǎn)(13.4%vs3.8%)的比例對照組高于研究組，差異顯著。結(jié)論 孕期給予個體化的營養(yǎng)指導對改善妊娠結(jié)局有臨床意義。

孕期營養(yǎng)指導； 孕期增重； 妊娠結(jié)局； 體質(zhì)量指數(shù)； 個體化

近年來，國內(nèi)外學者開展了大量有關孕期營養(yǎng)、出生體質(zhì)量等生命早期發(fā)育狀況與成人后血壓、血脂、血糖及胰島素敏感性，以及肥胖、骨質(zhì)疏松乃至腫瘤等疾病發(fā)生率的相關性研究，并基于循證研究的結(jié)果提出了關于人類疾病起源的新概念(developmental origins of health and disease, DOHaD)，意指“健康與疾病的發(fā)育起源”。 DOHaD多項研究顯示人類生命早期的營養(yǎng)狀況對生命后期的健康具有長遠影響，很多成人慢性病的起源都可以追溯到早期發(fā)育階段的狀況： 胎兒期、嬰兒期和幼兒期，這些時期是健康發(fā)育的關鍵窗口期[1-2]。因此，重視生命早期的營養(yǎng)，將有益于孩子長遠的健康和幸福。

大多孕婦缺乏合理的營養(yǎng)知識，目前對妊娠期婦女進行孕期營養(yǎng)干預已是勢在必行，根據(jù)孕婦個體的營養(yǎng)評估結(jié)果，結(jié)合其健康狀況、遺傳病史、現(xiàn)有疾病等情況，提供個性化營養(yǎng)指導和方案，并對有慢性病高風險的孕婦，從飲食習慣、生活方式、周圍環(huán)境、情緒管理等各方面進行專業(yè)指導。通過這種服務方式的轉(zhuǎn)變，探索制訂符合中國實際的孕期營養(yǎng)指南。

本研究按照隨機對照的方法選取本院建卡產(chǎn)檢的孕婦共176例，隨機分為研究組和對照組，對研究組病例采用個體化營養(yǎng)指導，分析其孕期結(jié)局以評估該法在改善妊娠結(jié)局中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2012年12月間在上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院建卡產(chǎn)檢、無孕前內(nèi)外科合并癥、單胎妊娠的孕婦，共187例。按照隨機表法在孕婦早孕檢查時隨機分為對照組(按照常規(guī)產(chǎn)檢)103例和研究組(由專門產(chǎn)科營養(yǎng)師進行個體化的營養(yǎng)指導)84例。其中對照組中孕要求引產(chǎn)1例，晚孕死胎2例，失訪3例；研究組中孕要求引產(chǎn)1例，早孕自然流產(chǎn)2例，失訪2例。收集有完整資料的對照組97例和研究組79例進行研究。

1.2 研究方法

對照組孕婦按照常規(guī)產(chǎn)檢，研究組孕婦由專門營養(yǎng)科醫(yī)師給予孕期個體化營養(yǎng)指導，包括(1) 營 養(yǎng)攝入監(jiān)測和膳食結(jié)構(gòu)分析，(2) 度身制定膳食營養(yǎng)方案，(3) 營養(yǎng)知識膳食搭配方法指導。具體為： (1) 根據(jù)中國營養(yǎng)學會婦幼分會制定的中國居民膳食指南內(nèi)容的飲食原則；(2) 基于營養(yǎng)學會設計的中國居民膳食寶塔之各類食物的每日攝入量；(3) 根 據(jù)孕婦個體的血常規(guī)、生化檢查結(jié)果，給出個體化建議；(4) 基于1990年美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine， IOM)提出了孕期增重指南，并參考上海地區(qū)孕婦實際體質(zhì)量增長情況給孕婦孕期理想的體質(zhì)量增長范圍建議。兩組對象均記錄其孕前體質(zhì)量、身高、分娩時體質(zhì)量、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量、妊娠并發(fā)癥等資料，并計算孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、分娩前BMI、孕期增重等。BMI=體質(zhì)量/身高(m2)。ΔBMI=分娩時BMI-孕前BMI，孕期增重(weight gain)=分娩時體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量。比較兩組分娩結(jié)局的差異。

1.3 妊娠結(jié)局的定義

根據(jù)婦產(chǎn)科相關診斷標準，胎齡<37周為早產(chǎn)，37～40周為足月產(chǎn)、≥41 周為過期產(chǎn)，足月新生兒出生體質(zhì)量<2500g為低出生體質(zhì)量，2500～3999g 為正常出生體質(zhì)量，≥4000g為巨大兒。分娩方式為順產(chǎn)、產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)。由于早孕期體質(zhì)量增加不明顯，而且懷孕前體質(zhì)量很難獲得，所以本研究中以早孕首次檢查時的體質(zhì)量作為孕前體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0，計數(shù)資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕期營養(yǎng)指導對體質(zhì)量的影響

根據(jù)孕前體質(zhì)量及孕期不同階段對研究組的孕婦進行營養(yǎng)指導，使其體質(zhì)量增長在一個合理的范圍。兩組對象孕前體質(zhì)量無顯著差異(P=0.131)，兩組GWG無顯著性差異(P=0.528)，見表1。

表1 兩組孕前體質(zhì)量及孕期增重的比較

2.2 孕期營養(yǎng)指導對BMI的影響

研究組和對照組孕婦孕前BMI無顯著性差異，研究組ΔBMI與對照組ΔBMI比較有顯著增加，平均增加5.34±1.25，對研究組孕前BMI偏低者給予高的體質(zhì)量增長，而對于孕前BMI偏高者適當降低其體質(zhì)量增長，見表2。

表2 兩組孕前BMI及孕期BMI增加(ΔBMI)的比較

2.3 孕期營養(yǎng)指導對妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的影響

研究組79例有完整資料的孕婦，妊娠期間出現(xiàn)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的有6例，均在孕期營養(yǎng)門診正規(guī)隨訪，營養(yǎng)門診就診次數(shù)1～4次。這6例GDM患者經(jīng)飲食控制及指導適當運動后血糖控制良好，無一例巨大兒分娩。對照組發(fā)生GDM 9例，其中3例分娩巨大兒。兩組GDM發(fā)病比例差異不顯著，巨大兒發(fā)生比例研究組顯著低于對照組(P=0.034)。

研究組對象有1例因家庭因素行中孕引產(chǎn)，2例發(fā)生早孕自然流產(chǎn)。對照組對象1例中孕胎兒畸形引產(chǎn)，晚孕死胎2例，死因不詳。

研究組及對照組發(fā)生早產(chǎn)分別有3例、13例，差異有顯著性(P=0.034)；兩組發(fā)生低出生體質(zhì)量兒分別有0例、5例，差異顯著(P=0.048)。

兩組的剖宮產(chǎn)比率差異無統(tǒng)計學意義。研究組剖宮產(chǎn)指征順序是： 胎兒宮內(nèi)窘迫(13例)、前次剖宮產(chǎn)史(7例)、孕婦高齡初產(chǎn)(7例)、孕婦知情選擇(6例)、胎位異常(3例)、巨大兒(3例)、產(chǎn)程異常(2例)、其他還有孕婦高度近視、引產(chǎn)失敗等，見表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的比較

3 討 論

人類疾病的起源(DOHaD)研究表明，胎源性疾病與人類健康關系密切。對人類生長發(fā)育最早的影響可能發(fā)生在宮內(nèi)的環(huán)境中。母親孕期體質(zhì)量的增加不僅影響到胎兒的發(fā)育，而且還一直延續(xù)到其兒童期及成年后[3]。

妊娠期，孕婦的營養(yǎng)需求量增大，基礎代謝率升高，孕婦除了維持自身機體代謝外，還要攝取足夠的營養(yǎng)以保證胎兒生長發(fā)育，所以保證孕婦合理的膳食將有利于孕婦的健康及胎兒的正常發(fā)育。在胎兒發(fā)育的關鍵時期，母親營養(yǎng)攝入不足或不均衡將會直接影響到胎兒的發(fā)育狀況。國內(nèi)外的許多研究已證明過多的體質(zhì)量增加與妊娠高血壓疾病、異常產(chǎn)及產(chǎn)后肥胖有關；過低的體質(zhì)量增加則與低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)等有關；孕婦孕期超重或肥胖與早產(chǎn)有關[4-9]。

孕婦身高與體質(zhì)量雙重指標比單獨任何一種指標能更可靠地預測妊娠結(jié)局，孕期體質(zhì)量值由孕前體質(zhì)量值和孕期增加值決定，由體質(zhì)量和身高計算得出的BMI反映了孕婦營養(yǎng)狀況，BMI較單純體質(zhì)量增加更能反映孕婦體質(zhì)量改變。1990年美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine， IOM)提出了孕期增重指南，指出孕前BMI和GWG與妊娠結(jié)局相關，并根據(jù)不同的孕前體質(zhì)量指數(shù)推薦不同孕周適宜的體質(zhì)量增加范圍,并于2009年進行了更新。需要注意的是，IOM指出其指南主要針對美國婦女，也可適用于其他發(fā)達國家，但并未打算為那些婦女體格較小或無法提供適當?shù)漠a(chǎn)科服務的地區(qū)所使用。另外，肥胖孕婦體質(zhì)量增加的量及速度主要根據(jù)BMI為30～35kg/m2的婦女制定的，BMI>35kg/m2的婦女通過良好的產(chǎn)前檢查及適當營養(yǎng)指導體質(zhì)量增加可以更少一些。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組孕婦雖然GWG無顯著性差異，但ΔBMI及新生兒出生體質(zhì)量差異顯著，說明BMI比單獨的體質(zhì)量指標能更可靠地預測妊娠結(jié)局。

大多孕婦缺乏合理的營養(yǎng)知識，目前對妊娠期婦女進行孕期營養(yǎng)干預已是勢在必行，在實際的臨床工作中，通過宣教讓孕婦及家屬摒棄“胎兒越大越好”的偏見觀念，樹立“均衡營養(yǎng)、母胎健康”的新觀念。當然，不必要的限制體質(zhì)量會影響孕婦及胎兒健康，尤其是對孕期增重過快的孕婦會造成壓力和困擾，會影響理想的新生兒出生體質(zhì)量[10]。另一方面，因為孕期增重在不同妊娠階段有所不同，所以不能用一個固定數(shù)字去限定其孕期增重，應該給予個體化指導。

多數(shù)研究已開始重視孕期體質(zhì)量的增加可以對妊娠結(jié)局有所影響，但主動地進行個體化營養(yǎng)指導對妊娠結(jié)局的影響的研究較少。本研究對孕婦進行主動的、個體化的營養(yǎng)指導，研究其妊娠結(jié)局。

本研究中研究組孕婦按產(chǎn)科常規(guī)定期產(chǎn)檢，每次均有體質(zhì)量、血壓等基本情況監(jiān)測，并由固定的一名專業(yè)營養(yǎng)師為每位孕婦提供膳食營養(yǎng)監(jiān)測和評估，結(jié)合其體質(zhì)量、孕周、產(chǎn)前檢查評價進行“一對一”的膳食營養(yǎng)指導，營養(yǎng)攝入監(jiān)測和膳食結(jié)構(gòu)分析，度身定制膳食營養(yǎng)方案。本研究中，研究組孕婦孕期接受專業(yè)營養(yǎng)指導的次數(shù)為1～4次。對照組孕婦僅在產(chǎn)檢時由產(chǎn)科醫(yī)生給予常規(guī)指導。

研究中發(fā)現(xiàn)對照組巨大兒發(fā)生比例與足月低出生體質(zhì)量兒發(fā)生比例均較研究組高，之所以出現(xiàn)兩個極端，分析原因可能是對照組中孕婦孕期營養(yǎng)知識相對缺乏，飲食方面比較盲目、隨意。例如對照組4例分娩低出生體質(zhì)量兒孕婦GWG分別為4kg、13kg、4kg、9kg，ΔBMI分別為1.6、5.21、1.45、3.43，明顯低于IOM推薦的正常范圍。而GWG增加過快則增加了母親脂肪蓄積，改變了胎兒脂肪組織發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境，增加了游離脂肪酸從母體向胎兒轉(zhuǎn)運，而且過度的脂肪蓄積可以降低母體胰島素敏感性和葡萄糖耐量，使母體血糖升高，從而胎兒的血糖供應增加，從而導致胎兒出生后肥胖。

關于剖宮產(chǎn)率，由于影響剖宮產(chǎn)率的因素較多，尤其很多社會因素摻雜其中、瘢痕子宮越來越多及醫(yī)療環(huán)境因素對訴訟的擔心都使剖宮產(chǎn)指征較松，導致剖宮產(chǎn)率增加，所以剖宮產(chǎn)率的比較沒有顯示差異。另外，我院開設了健康教育科，開設的課程其中也有孕期營養(yǎng)的知識，對照組的部分孕婦也會上課接受一般營養(yǎng)指導，在某些程度上可以縮小與研究組的差異。

在研究中還發(fā)現(xiàn)對孕婦宣教健康營養(yǎng)及營養(yǎng)指導時，最大的阻力來自于孕婦的家長，老年人對此持無所謂甚至是抵觸的態(tài)度，對孕婦該吃什么、怎么吃存在很大的誤解，實際上目前僅僅做到了營養(yǎng)充足，卻沒有做到營養(yǎng)均衡，何況胎兒的生長發(fā)育在孕期并非是均勻的，研究表明孕中期是胎兒發(fā)育的關鍵時期，所以攝取營養(yǎng)也需做相應調(diào)整。研究過程中遇到的阻力，說明了對孕婦營養(yǎng)教育的重要性、緊迫性，有必要對公眾進行科普宣傳教育，舉行多種形式的營養(yǎng)干預[11-12]，而一對一的指導更有針對性及孕婦依從性。

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Effects of nutrition guidance during pregnancy on maternal weight control and pregnancy outcomes

SUTao1,CHENGWei-wei1,JINYan2

(1. Dept. of Obstetrics & Gynecology, International Peace Maternity & Child Health Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200030, China; 2. Dept. of Nutrition, International Peace Maternity & Child Health Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200030, China)

Objective To evaluate the effects of nutrition guidance during pregnancy on maternal weight control and pregnancy outcomes. Methods This prospective randomized controlled study with cluster sampling in singleton pregnant women was conducted in International Peace Maternity & Child Health Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine. A total of 176 pregnant women were recruited and divided into study group(79 cases) and control group(97 cases) according to the random number table. Individual nutrition instructions were given by nutritionists to pregnant women in study group for 1 to 4 times, while routine prenatal care was given to women in control group only. Results There was no significant difference in age, pre-pregnancy weight 58.91±7.47kgvs56.45±6.10kg and pre-pregnancy BMI 22.02±2.43vs21.63±2.41 between control group and study group. The mean weight gain were 13.58±5.28 kg(control group) and 13.99±3.41 kg(study group), respectively(P=0.528). In study group, the BMI gain were increased significantly 5.34±1.25vs5.07±1.97(P=0.001). There was no significant difference in hypertensive disorders complicating pregnancy, GDM and rate of cesarean section between two groups; whereas the incidence rates of fetal macrosomia(14.4%vs5.1%), low birth weight(5.2%vs0%), and preterm labor(13.4%vs3.8%)were significantly higher in control group than those in study group. Conclusion Individual nutrition guidance during pregnancy can improve pregnancy outcomes.

nutrition guidance during pregnancy; weight gain; pregnancy outcome; body mass index; individuation

2016-04-26

上海市衛(wèi)生計生委青年科研項目(2010Y148)

蘇 濤(1977—)，男，碩士.E-mail： sutaodoctor@126.com

R 714.1

A

1008-0392(2016)06-0064-05