王傳華，王如嶺，劉烈丹，黃勇杭

(和平縣人民醫(yī)院外三科，廣東 和平 517200)

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微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輕度積水小體積腎結(jié)石的療效及安全性

王傳華，王如嶺，劉烈丹，黃勇杭

(和平縣人民醫(yī)院外三科，廣東 和平 517200)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)的臨床療效及安全性。方法 將86例輕度積水小體積腎結(jié)石患者根據(jù)治療手段分為對(duì)照組(40例)和觀察組(46例)，分別給予傳統(tǒng)開放手術(shù)和MPCNL進(jìn)行治療，比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次如廁時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、首次如廁時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(均P<0.01)。2組患者的結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后出血、感染發(fā)熱、疼痛鎮(zhèn)痛及Hb下降發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 MPCNL治療腎結(jié)石創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、安全性高。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 腎結(jié)石； 安全性

腎結(jié)石并腎積水是臨床上較為常見的泌尿外科疾病之一，隨著人們生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年上升[1]。目前，臨床上治療多以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療雖有較高的結(jié)石清除率，但其術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引發(fā)較多并發(fā)癥[2]，影響患者手術(shù)治療效果和生活質(zhì)量，效果不甚理想。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)[3]治療輕度積水小體積結(jié)石，效果顯著，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年10月至2014年10月于河源市和平縣人民醫(yī)院泌尿外科接受治療的86例輕度積水小體積腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，患者術(shù)前均進(jìn)行B超、X線片及靜脈尿路造影檢查確診。其中男57例，女29例，年齡23～64歲，平均(42.13±10.55)歲；腎結(jié)石26例(左腎16例，右腎10例)，輸尿管上段結(jié)石60例(左側(cè)26例，右側(cè)34例)。各患者上尿路結(jié)石部位均合并有同側(cè)輕度腎積水。根據(jù)治療手段不同分為對(duì)照組40例和觀察組46例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，觀察組采用MPCNL治療。2組患者性別、年齡、結(jié)石部位及腎積水情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者手術(shù)指征明確；2)結(jié)石直徑在1～2 cm范圍內(nèi)；3)結(jié)石同側(cè)合并有輕度腎積水，腎臟大小及形狀無明顯變化，腎集合系統(tǒng)分離小于2 cm，實(shí)質(zhì)厚度和B超檢查時(shí)回聲正常；4)泌尿系統(tǒng)無感染或感染控制在可耐受范圍；5)凝血及心肺功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)移植腎或腎畸形患者；2)有糖尿病、高血壓、凝血異?；蚣m正效果較差者；3)結(jié)石直徑超出規(guī)定范圍；4)腎積水為中、重度患者；5)合并有腎部腫瘤或多囊腎者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：采用持續(xù)性的硬膜外麻醉，患者取截石體位，選擇合適的手術(shù)切口后斜向切開皮膚5～7 cm，各組織逐層分開后暴露腹腔探查結(jié)石部位，切開取石，術(shù)后用生理鹽水沖洗以防止結(jié)石殘留，最后放置引流管并逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防止術(shù)后感染。術(shù)后CT檢查若有結(jié)石殘留，視情況選用藥物排石或體外沖擊波碎石。

觀察組：采用持續(xù)性的硬膜外麻醉，患者取截石位，輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，將手術(shù)側(cè)輸尿管逆向插入F5輸尿管至腎盂，保留并固定輸尿?qū)Ч?，患者體位改為俯臥并墊高腹部中下部位約30°～45°，用B超確定患側(cè)腎臟及結(jié)石大小與位置，于11肋間或12肋下腋后線及肩胛下角線區(qū)域內(nèi)確定穿刺位置，穿刺擴(kuò)張明顯的腎盞，經(jīng)皮腎通道延伸至F20，并以此作為取石通道。選用輸尿管鏡或腎鏡輔助氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石并將其沖出，手術(shù)后均留置雙J管及腎造瘺管引流。術(shù)后2 d復(fù)查B超，若有殘留則在7 d后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后5～7 d拔除造瘺管，2～3周拔除雙J管。

2組患者術(shù)后出現(xiàn)感染、高熱、出血等癥狀時(shí)給予抗生素、降溫、止血等對(duì)癥處理，必要時(shí)給予堿化尿液、護(hù)胃等處理。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄比較患者手術(shù)基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、首次如廁時(shí)間、住院時(shí)間，并對(duì)術(shù)后復(fù)查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括穿刺時(shí)間、結(jié)石清除率及出血、感染、發(fā)熱、疼痛鎮(zhèn)痛、Hb降低、漏尿、液氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后結(jié)石大小以結(jié)石直徑作為觀察標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)石直徑<4 mm為無意義殘留。結(jié)石清除率=(完全清除+無意義殘留)例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)查結(jié)果以B超為主，不能確定時(shí)輔以CT技術(shù)進(jìn)行檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)基本情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、首次如廁時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(均P<0.01)，見表1。

組別n手術(shù)時(shí)間t/min出血量V/mL如廁時(shí)間t/h住院時(shí)間t/d對(duì)照組40141.67±6.11115.13±4.055.55±2.0918.33±2.16觀察組46109.56±2.2798.37±2.073.37±1.5711.02±1.39t33.13424.5785.51018.898P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 2組患者術(shù)后結(jié)石清除情況及并發(fā)癥比較

對(duì)照組完全清除24例(60%)，無意義結(jié)石殘留9例(22.5%)，總清除率為82.5%；7例有明顯碎石殘余，其中3例因術(shù)后術(shù)側(cè)過于疼痛，復(fù)查后于術(shù)側(cè)輸尿管下段進(jìn)行碎石并行URL術(shù)進(jìn)行治療，4例選用保守內(nèi)科排石。觀察組患者均順利完成穿刺手術(shù)，平均穿刺時(shí)間為(6.8±1.9)min，術(shù)后2 d復(fù)查B超，完全清除33例(71.74%)，無意義結(jié)石殘留9例(19.57%)，總清除率為91.3%；4例有顯著碎石殘余，其中2例MPCNL原通道進(jìn)行二次取石，2例因心肺功能較差進(jìn)行保守排石。2組患者的結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后出血、感染發(fā)熱、疼痛鎮(zhèn)痛及Hb下降發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腎結(jié)石主要是指尿液中的有形成分聚集沉淀后在腎盞、腎盂及其與輸尿管的連接部位形成的結(jié)石[4]，主要表現(xiàn)為排尿困難、血尿、尿痛、腰痛、惡心嘔吐、腎功能衰竭等[5]。臨床上主要采用手術(shù)取石、藥物排石、體外沖擊波碎石等方法進(jìn)行治療。其中藥物排石及體外沖擊波碎石限制條件較多，應(yīng)用范圍受到一定的限制；而傳統(tǒng)開放性手術(shù)取石術(shù)Ⅰ期結(jié)石清除效果顯著，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易感染，后期恢復(fù)緩慢，結(jié)石易殘留易復(fù)發(fā)，二次手術(shù)困難[6]，總體治療效果不甚理想。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MPCNL技術(shù)在治療腎結(jié)石的臨床工作中迅速推廣。MPCNL技術(shù)是將傳統(tǒng)的腎鏡用輸尿管鏡代替，在輸尿管鏡下進(jìn)行取石工作，一般只需擴(kuò)展到F13—F18個(gè)操作通道，創(chuàng)傷較小、出血較少，取石快且Ⅰ期效率較高，對(duì)多數(shù)患者適用[4]。

本研究中，對(duì)照組和觀察組患者分別采用傳統(tǒng)開放手術(shù)取石治療和MPCNL技術(shù)治療。無論是開放性手術(shù)還是MPCNL，術(shù)中出血都是比較棘手的問題，但相對(duì)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，MPCNL技術(shù)術(shù)中操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，無需縫合，因此手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量都會(huì)明顯減少；而正是因?yàn)镸PCNL術(shù)中創(chuàng)傷較小，對(duì)患者本身造成的影響較小，因而更利于患者身體機(jī)能的恢復(fù)，因此其首次如廁時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者。

結(jié)石清除過程中，MPCNL技術(shù)中有影像技術(shù)輔助且沖洗工作更利于結(jié)石清除，因此其結(jié)石清除率稍高于傳統(tǒng)開放取石術(shù)，但兩種技術(shù)結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但傳統(tǒng)手術(shù)的出血率明顯高于MPCNL。同時(shí)MPCNL技術(shù)過程中如果操作不穩(wěn)、不熟練或者患者過早活動(dòng)、活動(dòng)過多亦會(huì)造成術(shù)后出血，出血過程中亦會(huì)伴隨著Hb的降低，影響治療效果及預(yù)后。傳統(tǒng)的開放取石術(shù)創(chuàng)傷大且在術(shù)后需要逐層縫合，更易造成患者術(shù)后出血、感染高熱等并發(fā)癥的發(fā)生，但在本研究中可以看到MPCNL術(shù)后也會(huì)有一定比例的感染和發(fā)熱癥狀出現(xiàn)，因此術(shù)中動(dòng)作輕柔、沖洗力度合適防止細(xì)菌逆行、術(shù)后保證造瘺管及引流管通暢對(duì)保證手術(shù)安全性具有重要意義。除此之外，漏尿及液氣胸問題也是取石過程中不能小覷的問題，本研究中因總體操作得當(dāng)，并未發(fā)生漏尿現(xiàn)象，但MPCNL中的1例患者因肋間穿刺不當(dāng)造成液氣胸而后期選擇藥物排石，同時(shí)腎造瘺管的拔出也是造成液氣胸的主要原因之一。觀察組MPCNLⅠ期取石不完全4例患者中有3例屬于腎結(jié)石患者，可能MPCNL技術(shù)對(duì)于輕度積水的輸尿管上段結(jié)石患者更為有效。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放取石術(shù)，MPCNL技術(shù)具耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效治療輕度積水小體積腎結(jié)石患者。應(yīng)在術(shù)前合理控制患者感染程度、術(shù)中操作輕柔、嚴(yán)格把控沖洗技術(shù)、術(shù)后保障造瘺管及雙J管通暢，以保證手術(shù)的療效及安全性。

[1] 邱光槐.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輕度積水小體積腎結(jié)石的有效性和安全性[D].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2014.

[2] 周曉帆，陳寧，鄧助朋，等.經(jīng)皮腎鏡與開放性手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石中治療效果的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(33)：438-439.

[3] 郭輝，劉吉元.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的效果評(píng)價(jià)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2011，5(4)：274-277.

[4] 李永濤.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(6)：983-984.

[5] 程波.經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床效果分析[J].中外醫(yī)療，2013，32(17)：65-66.

[6] 廖平有，廖聲有，張鳳霞.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在基層醫(yī)院治療腎結(jié)石的可行性和安全性研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27(36)：322.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2015-10-29

R692.4

A

1009-8194(2016)04-0025-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.010