韋曙霞，羅 蔚

(江西省公安消防總隊醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330000)

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中晚期胃腸惡性腫瘤術(shù)后熱灌注聯(lián)合靜脈化療的療效

韋曙霞，羅 蔚

(江西省公安消防總隊醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330000)

目的 探討胃腸道腫瘤術(shù)后早期腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療的臨床價值。方法 將80例中晚期胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組采用灌注化療聯(lián)合靜脈化療治療，對照組采用單一靜脈化療治療，比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率和3年內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和生存率。結(jié)果 2組患者均無腸穿孔、腸瘺、細菌性腹膜炎及腎臟毒性、耳毒性等嚴重不良反應(yīng)，2組患者白細胞減少、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高和上腹部疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。觀察組患者第2、3年的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組，生存率明顯高于對照組(均P<0.05)。結(jié)論 腹腔溫熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療用于中晚期胃腸道惡性腫瘤術(shù)后，近期療效明顯優(yōu)于單一靜脈化療，能有效清除游離癌細胞及微小癌灶，防止術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移。

胃腸道惡性腫瘤； 術(shù)后； 腹腔熱灌注化療，早期； 靜脈化療

我國消化道惡性腫瘤發(fā)病率較高，早期臨床癥狀不明顯，大部分前來就診者已屬中晚期，此期胃腸道惡性腫瘤單純手術(shù)效果很不理想，由于多數(shù)已有漿膜受侵，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。術(shù)后早期腹腔化療作為消化道惡性腫瘤的輔助治療，多年來備受重視。本研究對胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期采用腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈化療治療，獲得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

江西省公安消防總隊醫(yī)院2009年10月至2011年10月共收治中晚期胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者80例，術(shù)前均經(jīng)過胃鏡和病理檢查明確診斷，并由腹部彩超、CT或磁共振等輔助檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移，無惡病質(zhì)。將80例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男25例，女15例，年齡39～69歲，平均54歲；對照組男24例，女16例，年齡41～70歲，平均55.58歲。按照TNM國際分期標準：觀察組Ⅱ期8例(20.0%)，Ⅲ期26例(65.0%)，Ⅳ期6例(15.0%)；對照組Ⅱ期4例(10.0%)，Ⅲ期28例(70.0%)，Ⅳ期8例(20.0%)。病理分類分型:觀察組胃腺癌16例，低分化腺癌4例，未分化癌2例，結(jié)腸腺癌18例；對照組胃腺癌18例，低分化腺癌6例，未分化癌2例，結(jié)腸腺癌14例。2組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用灌注化療聯(lián)合靜脈化療?；颊呤中g(shù)后1周左右即開始腹腔灌注化療。先在局部麻醉下行左、右側(cè)下腹部兩點穿刺置管，從一側(cè)緩慢注入溫熱(42～43 ℃)生理鹽水1500 mL+順鉑60 mg·m-2，5 min后從對側(cè)不斷引出腹水，30 min內(nèi)完成。閉管后囑患者定時變換體位，以利于藥液均勻分布并與腹膜廣泛接觸。為預(yù)防化學(xué)性腹膜炎，化療結(jié)束前注入利多卡因400 mg、地塞米松10 mg，閉管觀察2～3 d，待病情穩(wěn)定再注入白介素或干擾素等提高免疫力，增強化療療效。常規(guī)行水化利尿、護肝、止吐及適量腸外營養(yǎng)等治療。每10 d 1次，連用3次為1個療程，3個月后重復(fù)，共用3～4個療程。術(shù)后第4周給予全身靜脈化療：奧沙利鉑80 mg·m-2第1天靜脈滴注；5-氟尿嘧啶400 mg·m-2或替加氟600 mg·m-2第2—6天靜脈滴注，21 d為1個周期。

對照組采用單一靜脈化療。患者于腫瘤根治術(shù)后即行靜脈化療，方案同治療組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 觀察項目

比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)后隨訪3年，每3～6個月進行1次彩超或胃鏡等檢查，以觀察患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，并比較2組患者的生存率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2組患者均無腸穿孔、腸瘺、細菌性腹膜炎及腎臟毒性、耳毒性等嚴重不良反應(yīng)，2組患者白細胞減少、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高和上腹部疼痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率的比較

觀察組患者第2、3年的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

表2 2組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率的比較

2.3 2組患者生存率的比較

觀察組患者第2、3年的生存率明顯高于對照組，見表3。

表3 2組患者生存率的比較

3 討論

胃腸道惡性腫瘤患者中，中晚期占75%，其病變常已超出根治范圍，即使行根治術(shù)，仍有半數(shù)以上病例最終死于腫瘤復(fù)發(fā)[1]。其主要原因是術(shù)中脫落的癌細胞和術(shù)前已存在的腹膜種植以及血液淋巴循環(huán)中游離的癌細胞作為腫瘤復(fù)發(fā)的根源而導(dǎo)致治療失敗。傳統(tǒng)的靜脈化療雖然能提高生存率，但由于存在血液腹膜屏障，到達腹腔內(nèi)的藥物濃度低，因而效果差且全身不良反應(yīng)大。

胃腸道中晚期惡性腫瘤術(shù)后用腹腔內(nèi)灌注化療鞏固療效是1970年由美國癌癥協(xié)會提出的，此方法可增加藥物和腹膜的接觸面，局部的藥物濃度可達全身給藥的100～400倍[2]，相當于腫瘤細胞浸泡在高濃度的化療藥物中，明顯提高了藥物的殺傷力。腹膜-血漿屏障也可幫助調(diào)節(jié)化療藥物在血漿和腹腔中的濃度比例，減緩藥物排空速度，明顯降低化療藥物的毒副作用。Fujimoto等[3]研究發(fā)現(xiàn)惡性細胞的耐熱能力明顯低于正常細胞，其散熱能力也差，正常細胞在47 ℃高溫時能耐受1 h，而惡性細胞能耐受的溫度僅為43 ℃。溫熱可致腫瘤血管破壞，增加癌細胞膜的通透性，使得癌細胞缺血、缺氧、變性壞死[4]。熱量和化療藥物廣泛均勻地分布在腹腔內(nèi)，明顯提高了化療藥物的穿透力。20世紀80年代以來臨床已將腹腔內(nèi)溫熱灌注化療廣泛應(yīng)用于腹腔中晚期惡性腫瘤術(shù)后的鞏固治療[5]。溫熱灌注一般選擇42～43 ℃，若超過43 ℃，患者將難以耐受。經(jīng)腹腔注入的化療藥物主要經(jīng)門脈入肝，肝及門靜脈系統(tǒng)藥物濃度較高，且藥物與腫瘤細胞接觸時間較長，故而能有效殺滅腹腔及經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移入肝臟的癌栓和癌細胞[6]。術(shù)后早期，人體的癌細胞負荷最小，腫瘤細胞分裂增殖速度相應(yīng)加快，對化療藥物最敏感，此期腹腔內(nèi)尚未出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，方便化療藥物的均勻分布，是腹腔灌注化療的最佳時機。若用于伴有癌性腹水的胃腸道腫瘤患者，其腹水消退較快，可以避免因利尿、抽腹水而導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥。其機制可能與高濃度的抗癌藥物進入腹腔淋巴道、殺滅阻塞其內(nèi)的癌細胞、使淋巴管重新通暢引流有關(guān)。詹高房等[7]對數(shù)十例胃腸道惡性腫瘤伴腹水的患者隨機分組，觀察組用順鉑熱灌注化療聯(lián)合奧沙利鉑靜脈化療，對照組單用奧沙利鉑靜脈化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組有效率為70%，明顯高于對照組的35%(P<0.05)，其療效確切，不良反應(yīng)小。丁正華[8]通過比對發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療能明顯提高患者的免疫指標，改善患者的生存質(zhì)量。 本研究結(jié)果顯示：觀察組在2～3年內(nèi)的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率均明顯低于對照組，生存率高于對照組，證實了術(shù)后早期腹腔溫熱灌注化療聯(lián)合全身靜脈化療可作為進展期胃腸道惡性腫瘤的輔助治療手段；配合免疫治療，能明顯提高中晚期胃腸道惡性腫瘤化療的有效率，預(yù)防和減少腫瘤的復(fù)發(fā)，改善患者生存質(zhì)量和延長生存期。

[1] 周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：471-479.

[2] 孫燕，石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:9.

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[4] 徐學(xué)新，張煒，溫愛萍，等.腹腔熱灌注聯(lián)合靜脈化療治療晚期胃腸道腫瘤的臨床研究[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2011，18(2)：157-159.

[5] 高麗珍，高峨嵋，白云飛，等.胃腸腫瘤根治術(shù)后腹腔熱灌注化療結(jié)合高頻熱療序貫靜脈化療與單純靜脈化療的對比研究[J].腫瘤，2012，32(1)：65-69.

[6] 林維凱.奧沙利鉑聯(lián)合腹腔熱灌注治療胃腸癌的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20(9)：64-65.

[7] 詹高房，雷建，陳勁松.腹腔熱灌注化療聯(lián)合XELOX方案治療胃腸癌惡性腹腔積液的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(17)：2732-2734.

[8] 丁正華.腹腔熱灌注聯(lián)合靜脈化療與單純靜脈化療在治療晚期胃腸道腫瘤的效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(17)：54-56,64.

(責任編輯：鐘榮梅)

2016-01-20

R735

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1009-8194(2016)04-0012-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.005