王艷輝王建爽

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高通量聚砜膜血液透析對(duì)維持性血液透析患者炎性介質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

王艷輝①王建爽②

王艷輝,男,(1978- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。廊坊市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科，從事內(nèi)科診療工作。

目的：觀察高通量聚砜膜血液透析對(duì)維持性血液透析(MHD)患者炎性介質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，并探討其發(fā)生機(jī)制。方法：對(duì)轉(zhuǎn)換為高通量聚砜膜血液透析治療的96例常規(guī)MHD患者進(jìn)行治療前、治療后6個(gè)月和12個(gè)月的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)以及β2-微球蛋白(β2-MG)檢測(cè)，同時(shí)記錄單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)。結(jié)果：①高通量聚砜膜透析治療6個(gè)月和12個(gè)月后，與治療前比較，患者h(yuǎn)s-CRP與β2-MG明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.53，P＜0.05)，spKt/V明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.35，P＜0.05)，而IL-6在治療12個(gè)月后明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.21，P＜0.05)；②hs-CRP與ALB之間呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.463，r=-0.396，r=-0.402；P＜0.05)。提示MHD患者的炎性介質(zhì)可能參與了其低蛋白血癥的發(fā)生和發(fā)展，hs-CRP水平升高可能是低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：高通量聚砜膜血液透析能夠有效減輕MHD患者微炎癥狀態(tài)和改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率具有重要意義。

高通量；聚砜膜；血液透析；炎性介質(zhì)；營(yíng)養(yǎng)狀況

①廊坊市第四人民醫(yī)院內(nèi)二科 河北 廊坊 065700

②廊坊市第四人民醫(yī)院超聲科 河北 廊坊 065700

[First-author’s address] Second Division of Medical Department, The Fourth People’s Hospital of Langfang, Langfang 065700, China.

血液透析能有效清除尿毒癥毒素，維持電解質(zhì)、水及酸堿平衡，是腎功能不全患者最重要的治療方法之一，然而其遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸引起了廣泛的關(guān)注。微炎癥狀態(tài)是維持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，微炎癥狀態(tài)還會(huì)使腎功能的損害進(jìn)一步加重，并通過(guò)不同機(jī)制引起營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化等一系列并發(fā)癥。有研究顯示，血液透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥與未徹底清除的中分子毒素有密切聯(lián)系[1]。高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)通過(guò)提高透析膜的孔徑與透水性，極大增高了中、大分子毒素的清除率。HFHD可抑制或緩解MHD患者的微炎癥狀態(tài)，減少心血管疾病的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量[2]。為此，本研究通過(guò)觀察高通量聚砜膜血液透析對(duì)MHD患者炎性介質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，旨在探討高通量聚砜膜透析器對(duì)MHD患者炎性介質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2015年4月廊坊市第四人民醫(yī)院收治的96例腎功能不全MHD患者，其中男性53例，女性43例，年齡29～78歲，平均年齡(50.29±32.87)歲；平均透析時(shí)間為(5.61±4.26)年。原發(fā)疾病包括糖尿病腎病44例、高血壓腎病26例、慢性腎小球腎炎19例以及其他疾病7例。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn): ①患者尿量＜400 ml/d；②低通量MHD時(shí)間≥3個(gè)月；血液透析3次/周及以上，≥4 h/次，單室Kt/V(spKt/V)≥1.2；③血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量≥200 ml/min；④近3個(gè)月來(lái)使用高通量聚醚砜膜透析器；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、腫瘤及免疫性疾病者；②近2個(gè)月內(nèi)接受輸血、激素或免疫抑制劑的治療者。

1.3 透析方法

透析通路均為前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，普通肝素抗凝。高通量血液透析前使用低通量透析器，應(yīng)用F7HPS透析器(德國(guó))，膜面積為1.5 m2，超濾系數(shù)為9.8 ml/ (mm Hg?h)，透析液采用符合國(guó)家SOP 標(biāo)準(zhǔn)的超純碳酸氫鹽配制的普通透析液，鈣離子濃度1.5 mmol/L。血流量為200～300 ml/min，透析液流量為500 ml/ min，每次透析時(shí)間為 4～5 h。進(jìn)入治療階段后采用費(fèi)森尤斯FX80透析器(德國(guó))，采用專利納米控制抽絲技術(shù)，能準(zhǔn)確清除較大分子毒素而不引起蛋白質(zhì)丟失，且生物相容性更佳的聚砜膜，表面積為1.8 m2，超濾系數(shù)為44 ml/(mm Hg?h)，透析液流量、血流速、透析時(shí)間及抗凝劑劑量與治療前相同[3]。

患者在治療前、治療后6個(gè)月和治療后12個(gè)月分別采集空腹靜脈血6 ml，分離血清，-40 ℃冷凍保存，檢測(cè)炎性介質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)轉(zhuǎn)換為高通量聚砜膜血液透析治療的96例常規(guī)MHD患者進(jìn)行治療前、治療后6個(gè)月和治療后12個(gè)月超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)以及β2-微球蛋白(β2-MG)檢測(cè)，同時(shí)記錄單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性指標(biāo)及尿素清除率的影響

高通量聚砜膜透析治療6個(gè)月和12個(gè)月后與治療前比較：①hs-CRP與β2-m明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.10，F(xiàn)=6.53，F(xiàn)=4.33，F(xiàn)=5.10；P ＜0.05)；②spKt/V明顯增高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義F=3.26，F(xiàn)=4.35；P＜0.05)；③IL-6在治療12 個(gè)月后明顯降低，與治療前比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.21，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

高通量聚砜膜透析治療6個(gè)月和12個(gè)月后與治療前比較，ALB與Hb均有一定升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.46，F(xiàn)=1.29；P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 觀察指標(biāo)之間的相關(guān)分析

高通量聚砜膜透析治療前、治療6個(gè)月和12個(gè)月后hs-CRP與ALB之間呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.463，r=-0.396，r=-0.402；P＜0.05)。提示MHD患者的炎性介質(zhì)可能參與了其低蛋白血癥的發(fā)生和發(fā)展，hs-CRP水平升高可能是低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1 高通量聚砜膜透析對(duì)MHD患者炎性指標(biāo)及尿素清除率的影響(±s)

表1 高通量聚砜膜透析對(duì)MHD患者炎性指標(biāo)及尿素清除率的影響(±s)

注：6個(gè)月和12個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)治療均與治療前比較。

hβ s-2IICLL 觀Ms R--p 察P16GK (( ( ( nn 指mtμ/ gg m 標(biāo)V //g LL o/ l))m / L l)) 144 86131.....7 治4565 89691± 療 ±±±± 1 前1110 2212.....3 21117 2877 1331 656 治1.....1866 療35 5695 ±±± ± 6± 個(gè)0 4117.20.月.3..259 234 1 00 52243 F.....值10932 02636 00000.....P06600 值03002 42391 31710 112 治531 57.....療039 34 373 35 1±± ± ±± 2個(gè)310 56.0...月2.2 33 125 50 6 61754 F.....值51213 38105 00000.....P04000 值05000 31256 12747

表2 高通量聚砜膜透析對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響(±s)

表2 高通量聚砜膜透析對(duì)MHD患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響(±s)

A 觀HLb 察B( (g 指g//標(biāo)LL)) 1 40 15..治63 16 療±± 前31.3 3.05 4 1 40 治58..療66 70 6±± 個(gè)31 月.2 7.32 0 11 F..值50 03 00..P26 值63 19 98 1 40 治89..療32 03 1±± 2個(gè)21.2 月1.13 6 21 F..值42 69 00..P13 值74 01 39

表3 治療前后hs-CRP與ALB比較(±s)

表3 治療前后hs-CRP與ALB比較(±s)

hs-CA 觀RL 察PBPr(值(值指mg / m 標(biāo)Lo) l / L) 8 4.1 7.-治860 0 ±1.療.±0 4 11 前6 233 3..23 20 治465.療.-160 50 后7.±.±0 3 6 2 49 個(gè)31.6.3 月723 治458 療..-030 后300.±.±0 1 41 23027 個(gè).2.21 月11

3 討論

腎功能不全患者因腎功能嚴(yán)重減退而致體內(nèi)有大量的代謝廢物和毒素?zé)o法有效通過(guò)尿液排出，加上透析液中的內(nèi)毒素或者透析膜的生物不相容性均可使MHD患者體內(nèi)產(chǎn)生微炎癥狀態(tài)[4]。微炎癥狀態(tài)是指MHD患者無(wú)全身或局部明顯的臨床感染征象，但是存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)參與了MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良、心血管事件等的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，影響著血液透析患者的長(zhǎng)期生存率[5]。

由于內(nèi)毒素、補(bǔ)體及免疫復(fù)合物等各種物質(zhì)持續(xù)的刺激機(jī)體，從而激活單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，并引起hs-CRP、IL-1和IL-6等炎性因子釋放，臨床表現(xiàn)為患者無(wú)明顯的臨床感染征象，僅有炎性因子輕度升高[6]。有研究顯示，約30%～50%終末期腎病患者存在炎性反應(yīng)的血清學(xué)證據(jù)，主要表現(xiàn)為hs-CRP或IL-6水平升高[7]。在透析過(guò)程中，由于血液中的細(xì)胞與透析膜直接接觸影響，以及透析液的反向滲透和彌散作用均可激活體內(nèi)的單核-巨噬細(xì)胞，引起體液調(diào)節(jié)、體溫甚至心肺等重要器官的功能改變[8]。一般的低通量的血液透析是通過(guò)彌散作用清除體內(nèi)的小分子毒素；而高通量血液透析使用容量控制的透析機(jī)并采用高通透性濾過(guò)器，其優(yōu)點(diǎn)在于高通透性膜清除小分子溶質(zhì)的同時(shí)極大提高了對(duì)中、大分子物質(zhì)或毒素的清除作用；另外高通透性透析膜的生物相容性好，避免了透析膜因生物不相容性而激活循環(huán)系統(tǒng)的炎性細(xì)胞，有利于改善患者的微炎癥狀態(tài)[9]。

本研究結(jié)果顯示，hs-CRP在高通量聚砜膜透析治療6個(gè)月和12個(gè)月后均明顯降低，而IL-6在治療12個(gè)月后也明顯降低，表明高通量聚砜膜透析可能通過(guò)清除hs-CRP、IL-6等炎癥因子而改善了MHD患者的微炎癥狀態(tài)。炎癥狀態(tài)與MHD患者飲食下降密切相關(guān)，飲食下降致蛋白的攝入下降、生活質(zhì)量下降。同時(shí)炎癥狀態(tài)時(shí)通過(guò)釋放炎性因子引起肌肉分解代謝增強(qiáng)，蛋白質(zhì)的合成減少而致低蛋白血癥[10]。本研究對(duì)MHD患者h(yuǎn)s-CRP及ALB水平進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者呈負(fù)相關(guān)，這也證實(shí)了炎癥可能參與了MHD患者低蛋白血癥的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。

高通量聚砜膜透析器具有較高的通透性及溶質(zhì)擴(kuò)散性能，能有效清除中、大分子毒素，同時(shí)白蛋白等大分子的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也可以通過(guò)高通量濾器而被清除。從理論上講，高通量透析可能造成多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，尤其是白蛋白的丟失，從而導(dǎo)致透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良[11]。但本研究結(jié)果顯示，在高通量聚砜膜血液透析的6個(gè)月和12個(gè)月后，白蛋白和血紅蛋白均有升高，與于志剛等[12]和高進(jìn)[13]的研究結(jié)果基本一致。主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估也顯示，經(jīng)過(guò)12個(gè)月的高通量聚砜膜血液透析，輕中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良者的比例明顯下降，證實(shí)了營(yíng)養(yǎng)水平基線低的MHD患者通過(guò)高通量血液透析可以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

β2-MG是中分子毒性物質(zhì)，其可引起心肌淀粉樣變性，而導(dǎo)致心肌功能結(jié)構(gòu)的損傷，是MHD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)報(bào)因子[14]。本研究結(jié)果顯示，高通量聚砜膜透析治療6個(gè)月和12個(gè)月后，與治療前比較，β2-MG明顯降低，與陳可等[15]的研究一致，提示高通量聚砜膜透析可有效清除β2-MG等中大分子毒素，因而減輕了心肌損傷及動(dòng)脈粥樣硬化，從而降低患者的心血管病發(fā)生率。

綜上所述，高通量聚砜膜血液透析能夠有效減輕MHD患者微炎癥狀態(tài)和改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高生活質(zhì)量及長(zhǎng)期生存率具有重要意義。

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Research on effect of high-flux polyethersulfone dialysis membrane to inflammatory mediators and nutritional status in patients with maintenance hemodialysis

WANG Yanhui, WANG Jian-shuang// China Medical Equipment,2016,13(2):80-83.

Objective: To observe the effect of high-flux polyethersulfone dialysis membrane to inflammatory mediators and nutritional status in patients with maintenance hemodialysis, and to explore its mechanism.Methods: Ninety six patients with low-flux maintainance hemodialysis were recruited after changing to a high-flux hemodialysis.Hs-CRP, IL-1, IL-6,ALB, Hb, β2-MG were tested before treatment, 6 months and 12 months after treatment, at the same time single chamber urea clearance index (spKt/V) was recorded.Results: ①The compare results among high-flux polysulfone membrane dialysis treatment for 6 months and after 12 months, and before treatment, hs-CRP and β2-MG significantly decreased (F=6.53, P<0.05), spKt/V was significantly higher(F=4.35, P<0.05), and IL-6 significantly decreased at 12 months after treatment, compared with before treatment, the difference was statistically significant (F=7.21, P<0.05).②There was significantly negative correlation between hs-CRP and ALB (r=-0.463, r=-0.396, r=-0.402; P<0.05).Inflammatory mediators may participate in the occurrence and development of its hypoalbuminemia in MHD patients, and elevated hs-CRP levels may be a risk factor for hypoalbuminemia.Conclusion: High-flux polysulfone membrane hemodialysis can effectively reduce micro-inflammatory state MHD patients and improve their nutritional status, improve the quality of life and long-term survival.

High-flux; Polysulfone membrane; Hemodialysis; Inflammatory mediators; Nutritional status

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.02.025

1672-8270(2016)02-0080-04

R692.5

A

2015-06-24