王晨超， 郭 澍， 王玉新， 唐明睿， 呂夢竹， 郭家妍

作者單位：110001 遼寧 沈陽, 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科

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自體脂肪移植在面部靜脈畸形注射平陽霉素后繼發(fā)組織缺損中的臨床應(yīng)用

王晨超， 郭 澍， 王玉新， 唐明睿， 呂夢竹， 郭家妍

作者單位：110001 遼寧 沈陽, 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科

目的 探討自體脂肪注射移植修復(fù)面部靜脈畸形注射平陽霉素后繼發(fā)組織缺損的應(yīng)用策略及技巧。方法 自2011年5月至2014年12月，對收治的5例面部靜脈畸形注射平陽霉素后(4～14年)繼發(fā)組織缺損患者，采用自體脂肪移植并分期聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移及假體置入等方法進(jìn)行綜合性修復(fù)。其中，2例接受2次自體脂肪注射移植(間隔6～24個月)；2例接受1次自體脂肪移植及Ⅱ期任意皮瓣的修復(fù)；1例接受2次自體脂肪移植及1次假體置入隆頦術(shù)。結(jié)果 所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。隨訪6～12個月，組織瓣成活良好，脂肪無感染及囊腫發(fā)生。采用單純脂肪移植者，其外形及組織量有一定改善；采用分期聯(lián)合脂肪注射與皮瓣、假體的綜合修復(fù)后，效果滿意。結(jié)論 采用自體脂肪注射移植能夠改善靜脈畸形因注射平陽霉素繼發(fā)軟組織缺損區(qū)域內(nèi)的血供及組織容量，在一定程度內(nèi)改善了外形。對中、重度軟組織缺損者，同時伴有解剖結(jié)構(gòu)缺失、骨性發(fā)育不足等，需聯(lián)合皮瓣、假體置入等綜合技術(shù)修復(fù)，才能達(dá)到外形滿意。因此，自體脂肪移植具有增加假體表面軟組織覆蓋，促進(jìn)發(fā)育，增加血供，緩解瘢痕攣縮等輔助作用。

脂肪移植； 靜脈畸形； 平陽霉素； 軟組織缺損

對兒童面部靜脈畸形的治療,常在嬰幼兒期就被引起重視，由此因平陽霉素注射治療而繼發(fā)組織缺損及瘢痕的患者屢見不鮮[1]。單純應(yīng)用自體脂肪移植來修復(fù)軟組織缺損[2]，常需要多次手術(shù)，且在重要的輪廓、曲線、色澤等方面均難以達(dá)到更逼真的、自然的修復(fù)效果。由于局部軟組織張力大，皮膚彈性有限以及受瘢痕牽拉等因素的限制，單純采用自體脂肪注射移植的成活率也很難達(dá)到滿意的效果。自2011年5月至2014年12月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科對5例患者進(jìn)行了自體脂肪注射移植并分期聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移、假體置入等綜合性序列治療，取得了滿意的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共5例患者。男性1例，女性4例;年齡6～17歲。均為面部靜脈畸形采用平陽霉素注射治療后繼發(fā)軟組織缺損4～14年，其中1例為下頜骨發(fā)育畸形伴頦部軟組織缺損及瘢痕；4例為單純軟組織缺損及瘢痕。根據(jù)組織缺損的部位和大小來制定綜合性序列治療方案，其中2例接受2次自體脂肪移植注射(間隔6～24個月)；2例接受1次自體脂肪移植注射及Ⅱ期任意瓣的修復(fù)；1例接受2次自體脂肪移植注射及1次假體置入隆頦術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 自體脂肪顆粒移植術(shù) 對輕度軟組織缺損可單純采用脂肪顆粒移植術(shù)?；颊呷×⑽粯?biāo)記面部凹陷范圍，估計需要填充的脂肪量；供區(qū)以患者要求及手術(shù)操作方便為原則，優(yōu)先選取大腿內(nèi)側(cè)及下腹部。采用全身麻醉方法；通過腫脹技術(shù)吸脂來獲取脂肪顆粒。腫脹麻醉液配制：0.9%生理鹽水1000.0 ml+2%利多卡因600 mg+0.1%腎上腺素1.0 ml+5%碳酸氫鈉12.5 ml。在臍或腹股溝等隱蔽部位設(shè)計切口，切開皮膚0.2 cm；用20 ml注射器抽拉至10 ml處形成低負(fù)壓；然后用2.0 mm的鈍頭吸管，抽取脂肪顆粒，經(jīng)反復(fù)漂洗、靜置、分層后，以紗布濾去油脂，去除纖維，取飽滿的脂肪顆粒分裝在1 ml注射器內(nèi)；處理過程中室溫控制在25 ℃，完成離體脂肪處理的總時間不超過30 min。在標(biāo)記的注射范圍內(nèi)，選用18 G鈍針注射，采用多層次、多隧道、多點(diǎn)的注射方法，使脂肪均勻分布在填充區(qū)域，注射方向與面神經(jīng)走行方向平行。對于局部組織粘連較嚴(yán)重的部位，先用直徑0.9 mm的剝離針在皮下均勻穿出多個放射狀的小隧道，松解粘連的瘢痕后再進(jìn)行注射，邊后退邊注射。注射量的控制及計算：理想的脂肪移植物應(yīng)形成串連的微球狀，每個微球直徑≤2.0 mm，即每個微球體積約0.004 ml，但在手動操作時較難達(dá)到這一目標(biāo)，所以，筆者在每1.0 cm長度的通道內(nèi)分5次推注脂肪顆粒，間隔2.5 mm停頓推注1次，每次推注0.010 ml，此時微球直徑約2.5 mm。總注射量應(yīng)根據(jù)術(shù)中形態(tài)的改善、注射層次飽和度，以及結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)來決定。

2.2 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 對中、重度唇缺損的患者，先行1、2次自體脂肪移植，于6個月后再根據(jù)唇畸形的部位及大小，設(shè)計頰側(cè)黏膜鄰近瓣、Abbe′s瓣(下唇帶蒂黏膜瓣修復(fù)上唇)等；對全上唇缺損者，先行1次自體脂肪移植，注射脂肪約4.0 ml；于6個月后再進(jìn)行Abbe′s瓣Ⅰ期帶蒂黏膜瓣移植；4周后斷蒂修復(fù)上唇畸形。對下唇瘢痕累計約1/2的患者，采用1次3.0 ml的自體脂肪移植及Ⅱ期的鄰近旋轉(zhuǎn)黏膜瓣修復(fù)；對下唇瘢痕累計約3/4的患者，且下唇鄰近供區(qū)的頰黏膜組織量不足時，可采用2次自體脂肪注射移植，第1次注射約4.5 ml，第2次注射約4.0 ml，間隔時間8個月。

2.3 假體置入隆頦術(shù) 對重度軟組織缺損伴短頦畸形，且骨骼發(fā)育已趨于穩(wěn)定的患者，可先采用假體隆頦術(shù)。常規(guī)行口內(nèi)切口，在骨膜下分離，并置入一枚膨體頦假體；術(shù)后10個月及2年，分別采用自體脂肪移植于假體包膜外周，尤其邊緣處；第1次注射約6.5 ml，第2次注射約4.0 ml。可改善頦部軟組織覆蓋不足及外形不自然等問題。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后注意保溫、鎮(zhèn)痛，避免擠壓，預(yù)防性口服抗生素1、2 d，1周拆線。

3 結(jié)果

本組共5例患者，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。隨訪6～12個月，均未出現(xiàn)感染、囊腫、硬結(jié)、組織瓣壞死、假體移位、血腫等并發(fā)癥；脂肪移植及組織瓣均成活良好(圖1，2)。單純應(yīng)用脂肪移植1、2次者，外形有一定改善；采取分期脂肪移植聯(lián)合皮瓣及假體的綜合修復(fù)后，外形明顯改善。

4 討論

血管瘤是一種由血管組織構(gòu)成的具有內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖的先天性腫瘤，一般在嬰幼兒出生時或出生后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，分為增殖期、退行期和消退期，約有半數(shù)以上的患兒可自行消退。脈管畸形是一組異質(zhì)性疾病，沒有單一治療方法。數(shù)十年來，國內(nèi)學(xué)者傾向于局部注射平陽霉素來治療較深部位的海綿狀血管瘤等[3]。因兒童尚處于發(fā)育期，以往通過平陽霉素治療靜脈畸形(舊稱血管瘤)來破壞血管內(nèi)皮，促進(jìn)血小板黏著而形成血栓，最終使病灶萎縮退化[4]。由于術(shù)后遺留纖維化及瘢痕組織，會引起兒童的發(fā)育障礙，因此，容易繼發(fā)畸形，尤其在口唇周圍。筆者在臨床中觀察到，因唇部萎縮，其黏膜、皮膚及肌肉均較健側(cè)薄弱，從而導(dǎo)致唇過短、過緊現(xiàn)象，并出現(xiàn)開口凹陷畸形；也有患者伴發(fā)鼻小柱過短、偏斜、鼻孔縮小等。除了組織發(fā)育不足外，由于局部瘢痕攣縮的牽拉，限制了骨發(fā)育，逐漸出現(xiàn)短頦畸形。Judith 等[4]在注射平陽霉素時，采用低濃度、低劑量注射方法，避免了繼發(fā)畸形的發(fā)生。

圖1 脂肪移植+Abbe′s瓣修復(fù)上唇畸形手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.1次脂肪移植后6個月 c.Abbe′s瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后 圖2 單純脂肪移植治療輕、中度唇畸形前后對比 a.術(shù)前斜位 b.術(shù)后6個月斜位 c.術(shù)前正位 d.術(shù)后6個月正位
Fig 1 Comparison between preview and postview of upper lip defect corrected with fat transplantation and Abbe′s flap. a. preview. b. postview at 6 months after first AFT. c. postview of Abbe′s flap correction. Fig 2 Comparison between preview and postview of moderate lip defect repaired with only AFT. a. oblique preview. b.oblique postview at 6 months. c. frontal preview. d. frontal postview at 6 months.

對鄰近組織量不足、瘢痕廣泛、病灶血供較差，且兒童處于發(fā)育期時，應(yīng)考慮采用序列治療。筆者認(rèn)為，在血管畸形治療后的數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)，因病灶狀態(tài)不穩(wěn)定，所以，不建議即刻進(jìn)行脂肪移植，應(yīng)先指導(dǎo)家長對瘢痕進(jìn)行按摩，牽拉局部組織，待軟化瘢痕，刺激血運(yùn)形成，軟組織間隙增加后進(jìn)行治療。我們選擇在平陽霉素治療結(jié)束，血管畸形消退完全，經(jīng)隨訪4年內(nèi)病情穩(wěn)定的患者中進(jìn)行治療；對中、重度組織缺損的患者，在學(xué)齡前及青春期進(jìn)行分次手術(shù)，即先行脂肪顆粒移植1、2次，以增加局部組織容積，促進(jìn)瘢痕軟化，改善局部血供，為后期的組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)提供更好的血運(yùn)及豐富的組織量。由于脂肪組織內(nèi)的脂肪干細(xì)胞能夠分泌多種生長因子，故有利于改善局部皮膚黏膜的質(zhì)地和顏色[5-6]。因此，應(yīng)以皮瓣轉(zhuǎn)移、假體置入為主，以脂肪移植為輔來達(dá)到修飾作用。

對于頜骨、軟組織等復(fù)合組織發(fā)育不足且伴有嚴(yán)重的瘢痕攣縮，因局部張力大，采用單純脂肪移植后，成活率難以保證，而單純采用組織瓣也難以滿足修復(fù)需要。因此，Ⅰ期行假體隆頦術(shù)可改善頦的骨性輪廓，同時“擴(kuò)張”了頦部皮膚軟組織，為Ⅱ期顆粒脂肪移植創(chuàng)造了空間。在脂肪注射移植前，先將剝離器在皮下組織及肌肉內(nèi)均勻地穿出多個放射狀的小隧道，操作時避免破壞隆頦假體周圍的包膜，以免脂肪進(jìn)入包膜內(nèi)，在松解粘連后再進(jìn)行注射，因此術(shù)后移植物空間的保持更為重要。自體脂肪顆粒移植具有增加假體表面軟組織覆蓋、促進(jìn)發(fā)育、增加血供、緩解瘢痕攣縮等作用。

目前,脂肪的純化方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如離心、過濾、清洗靜置、加入細(xì)胞基質(zhì)碎片(stroal vascular fragments, SVF)等。離心法能較好的保持移植物體積，但其再生能力差；清洗靜置能較好地保持移植物的再生活性；加入SVF，能很好地保持移植物體積及其再生能力，并且血管化水平較高[7-8]。有報道[9]利用3D技術(shù)能精確地測量出脂肪的成活率。但遺憾的是本研究未能應(yīng)用該技術(shù)，僅結(jié)合患者家長的意見進(jìn)行術(shù)后評價，包括對稱性、外形改善程度及功能改善等。

利用自體脂肪移植聯(lián)合組織瓣及假體矯治兒童面部軟組織缺損，尤其是中、重度組織缺損，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、手術(shù)效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，與單純脂肪移植相比能有效減少手術(shù)次數(shù)，是一種較為理想的治療方法。但需注意兒童的發(fā)育特點(diǎn)，合理制定序列治療計劃，注意圍術(shù)期護(hù)理，并指導(dǎo)家長配合治療。

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Application of autologous fat transplantation in facial tissue defect caused by PYM injected into facial venous malformation

WANGChen-chao,GUOShu,WANGYu-xin,TANGMing-rui,LVMeng-zhu,GUOJia-yan.

(DepartmentofPlasticSurgery,ThefirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

TANGMing-rui,Email：tangmingrui@sina.com

Objective To explore the application of autologous fat transplantation (AFT) in correction of facial tissue defects caused by PYM injected into vascular malformation of children together with other procedures. Methods Five children with facial tissue defects caused by PYM injection for treating the vascular malformation were treated by AFT with or without flap and implant according to the size and location of the defects. Among them, 2 patients received twice AFT (interval of 6 to 24 months), 2 patients received once AFT and second-stage flap repair, 1 patient received twice AFT and a chin augmentation with prosthesis. Results All incisions healed well primarily. The patients were followed up for 6 to 12 months. There were no infection and cysts occurring. These patients with only fat transplantation were satisfied with the improved shape, showed good results, while the others with combined repairs of fat injection, flap and prosthesis were very satisfied with the good results. Conclusion AFT can improve the blood supply and the soft tissue capacity in soft tissue defects caused by PYM injection within certain degree. As moderate to severe tissue defection usually has anatomical structures missing and the shortage of osseous tissue development, simply using of AFT is not effective enough, then comprehensive repair, including AFT, flaps and implant augmentation could highly improve the appearance and the patients′satisfaction. In that condition, the transplanted fat provides better coverage of the implant, promote growth, increase the blood supply and reduce scar contracture and other auxiliary function.

Fat transplantation; Vascular malformation； PYM； Soft tissue defects

王晨超(1984-)，女，遼寧朝陽人，主治醫(yī)師.

唐明睿，110001,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：tangmingrui@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.018

R622;R739.8

A

1673-7040(2016)01-0048-04

2015-11-20)