鄧呈亮, 魏在榮, 孫廣峰, 聶開瑜, 金文虎, 祁建平, 曾雪琴, 王達(dá)利

作者單位：563003 貴州 遵義，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科

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改良第一掌背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合微型外固定支架治療中重度虎口攣縮

鄧呈亮, 魏在榮, 孫廣峰, 聶開瑜, 金文虎, 祁建平, 曾雪琴, 王達(dá)利

外科皮瓣； 外固定器； 虎口攣縮

由各種病因引起的虎口攣縮不僅影響手的美觀，而且影響拇指外展及對(duì)掌功能，若不及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致手功能的部分喪失，給患者帶來身體和心理上的痛苦。因此，通過手術(shù)方法開大虎口，改善和恢復(fù)拇指的功能非常重要。而攣縮虎口開大后的創(chuàng)面覆蓋是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。虎口創(chuàng)面覆蓋方法有局部皮瓣成形術(shù)、游離植皮術(shù)、不同類型的帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)、腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)、游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)等[1-6]。自2004 年6 月至 2014 年6 月，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科應(yīng)用改良的第1掌背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合微型外固定支架治療中重度虎口攣縮28例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共28例患者。男性16 例，女性12例；年齡12～85歲。病程6個(gè)月至10年。致傷原因：燒傷13例，擠壓傷10例，爆炸傷3例，銳器傷2例?；⒖跀伩s程度：中度22例，重度6例。攣縮分度標(biāo)準(zhǔn)參照顧玉東院士(1986年，顧玉東)對(duì)虎口寬度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)；虎口寬度與健側(cè)相比：距離相差在1/3以內(nèi)者為輕度；相差在1/3～1/2者為中度；相差大于1/2者為重度。

手術(shù)療效分析客觀指標(biāo)：分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的虎口寬度與虎口角。虎口寬度以拇指處于掌側(cè)外展位或被動(dòng)牽拉最寬位，測(cè)量拇指指橫紋尺側(cè)點(diǎn)與示指掌指橫紋橈側(cè)點(diǎn)之間的距離?；⒖诮菫槭终破椒庞谧烂妫粗概c示指外展位，虎口盡量張開，測(cè)量拇指指橫紋尺側(cè)點(diǎn)、示指近側(cè)指橫紋橈側(cè)點(diǎn)與虎口最深點(diǎn)間角度。

2 手術(shù)方法

2.1 操作步驟 選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷∑脚P位，讓患肢外展，以第2掌骨背橈側(cè)緣為皮瓣中軸線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端不超過示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，近端至第2掌骨近中1/3交界處，尺側(cè)緣可達(dá)第2、3掌骨間，橈側(cè)緣與創(chuàng)面相連；常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶充氣。沿第1、2掌骨之間縱形切開攣縮虎口，切除增生明顯的瘢痕，從淺層逐步向深層松解攣縮組織，切斷拇收肌橫頭，必要時(shí)松解骨間背側(cè)肌，重建起、止點(diǎn)，充分開大虎口，至拇指外展及對(duì)掌在正常范圍，能被動(dòng)完成對(duì)掌及外展動(dòng)作。沿術(shù)前畫線切取皮瓣，于肌腱腱膜表層由遠(yuǎn)端向近端掀起皮瓣，術(shù)中不需解剖血管蒂，將皮瓣順行轉(zhuǎn)移覆蓋虎口，皮瓣遠(yuǎn)端及橈側(cè)緣須與掌側(cè)和拇指創(chuàng)緣縫合固定，使殘余創(chuàng)面與供區(qū)相連。微型支架固定拇指指骨及第1、2掌骨，使拇指于外展90°位。供區(qū)及邊緣殘余創(chuàng)面予游離植皮，打包固定。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染、活血等治療，術(shù)后早期行拇指被動(dòng)活動(dòng)鍛煉；2周后打開供區(qū)植皮包，給予拆線，3～4周給予拆除微型支架，逐步加強(qiáng)功能鍛煉，如虎口開合練習(xí)，以及適當(dāng)?shù)貏趧?dòng)作業(yè)鍛煉。

3 結(jié)果

本組共28例患者，術(shù)后皮瓣及植皮均全部成活。隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，局部外形美觀，虎口皮瓣無臃腫，顏色、質(zhì)地、厚薄均與虎口組織相似，示指運(yùn)動(dòng)功能無明顯影響；拇指外展及對(duì)掌功能恢復(fù)較好，虎口寬度平均增加2.2 cm，虎口角度平均增加50°。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，手術(shù)前、后虎口寬度及虎口角差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后虎口寬度和虎口角的變化 ±s

4 典型病例

患者男性，85歲。因“左虎口刀劃傷后拇指活動(dòng)受限8年”入院。檢查：見左手虎口縱形瘢痕長(zhǎng)約7.0 cm，拇指近節(jié)與第2掌骨瘢痕粘連嚴(yán)重，虎口內(nèi)收、拇指屈曲畸形，拇指外展及對(duì)掌功能受限，虎口寬度約2.0 cm，虎口角約20°。診斷：重度虎口攣縮。手術(shù)方案：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左虎口開大、改良第1掌背動(dòng)脈皮瓣、植皮修復(fù)術(shù)聯(lián)合微型外固定支架固定術(shù)。術(shù)前先設(shè)計(jì)改良第1掌背動(dòng)脈皮瓣，使皮瓣遠(yuǎn)端達(dá)示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，近端至第2掌骨近端，尺側(cè)緣達(dá)第2、3掌骨間，橈側(cè)緣與創(chuàng)面相連，皮瓣大小約8.0 cm×2.5 cm。沿第1、2掌骨之間縱形切開攣縮虎口，切除增生明顯的瘢痕組織，從淺層逐步向深層松解攣縮組織，切斷拇收肌橫頭，松解骨間背側(cè)肌，充分開大虎口。沿術(shù)前畫線切取皮瓣，于肌腱腱膜表層由遠(yuǎn)端向近端掀起皮瓣，將皮瓣順行轉(zhuǎn)移覆蓋虎口，縫合皮瓣橈側(cè)緣及遠(yuǎn)端，創(chuàng)面尺側(cè)邊緣殘余少許創(chuàng)面；將微型支架固定拇指指骨及第1、2掌骨，使拇指于最大外展及對(duì)掌位；供區(qū)及殘余創(chuàng)面予游離植皮，打包固定。術(shù)后皮瓣及植皮處均全部成活。隨訪8個(gè)月，虎口皮瓣無臃腫，顏色、質(zhì)地、厚薄均與虎口組織相似，示指屈曲、伸直功能無明顯影響，拇指外展及對(duì)掌功能恢復(fù)較好，虎口寬度增加3.0 cm，虎口角增加50°。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，手術(shù)前后虎口寬度、虎口角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 重度虎口攣縮手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)中切取皮瓣c.術(shù)后即刻 d.術(shù)后8個(gè)月

5 討論

5.1 虎口攣縮手術(shù)方案的探討 拇指功能占整個(gè)手功能的40%，是手行使功能的重要單位。正常大小的虎口是拇指行使外展、內(nèi)收及對(duì)掌功能的基本條件。因此，對(duì)虎口攣縮的患者，必須早期手術(shù)開大虎口。2002年，陳世玖認(rèn)為對(duì)虎口徹底開大，采用良好的組織覆蓋以及開大虎口的維持是治療虎口攣縮的關(guān)鍵?；⒖趶氐组_大術(shù)，要求在術(shù)中必須徹底松解虎口區(qū)皮膚、瘢痕和筋膜，切斷拇內(nèi)收肌橫頭、第1骨間背側(cè)肌、拇短屈肌深頭以及松解第1腕掌關(guān)節(jié)囊。筆者認(rèn)為，虎口能否徹底開大是決定后期虎口大小以及拇指功能的前提因素。

虎口攣縮松解后，創(chuàng)面的覆蓋是虎口功能重建的重要環(huán)節(jié)。虎口創(chuàng)面修復(fù)方案較多，對(duì)于輕度虎口攣縮，可采用局部皮瓣成形術(shù)或游離植皮修復(fù)術(shù)[1]；對(duì)于中、重度虎口攣縮，多選用帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植修復(fù)。常用的局部皮瓣包括鼻煙窩皮瓣、前臂骨間后動(dòng)脈皮瓣、前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等[3-4,7]。上述皮瓣的供區(qū)均在前臂，術(shù)后供區(qū)植皮，外觀丑陋，會(huì)給患者造成社交困難及心理障礙，且皮瓣均須旋轉(zhuǎn)約180°，術(shù)后蒂部臃腫，皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)壞死；采用腹部帶蒂皮瓣，供區(qū)雖較隱蔽，可直接縫合，且皮瓣面積較大，手術(shù)簡(jiǎn)便，但常因術(shù)后難以忍受的體位固定和二次手術(shù)修復(fù)不被患者及家屬所接受。第1趾蹼皮瓣的外形和虎口很接近，皮瓣質(zhì)地好，移植修復(fù)后外形美觀，是修復(fù)虎口攣縮的首選游離皮瓣[8]，但術(shù)中需要在顯微鏡下吻合血管，手術(shù)難度較大，不便推廣，且對(duì)于小血管硬化的老年患者，應(yīng)用時(shí)須慎重。第1掌背動(dòng)脈皮瓣屬于軸型皮瓣，皮瓣內(nèi)包含知名血管和橈神經(jīng)的分支，因此，皮瓣血供可靠，具有感覺；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)區(qū)局限于手背橈側(cè)，不損傷前臂，最大程度地保護(hù)了供區(qū)，是修復(fù)中度虎口攣縮的首選皮瓣[9]。傳統(tǒng)的方法是將此皮瓣設(shè)計(jì)成含有血管筋膜蒂的島狀皮瓣或舌狀瓣，由于血管的變異或蒂部處理不恰當(dāng)及蒂部臃腫等，可能會(huì)導(dǎo)致島狀瓣遠(yuǎn)端壞死，以及舌狀瓣的皮瓣寬度不夠，切取面積有限，而放棄該手術(shù)方案。因此，我們將第1掌背動(dòng)脈皮瓣改良成攜帶第1掌背動(dòng)脈的狹長(zhǎng)局部皮瓣，將皮瓣近端切取至第2掌骨近端，橈側(cè)緣切至示指掌側(cè)，擴(kuò)大皮瓣長(zhǎng)度和寬度。因不需解剖皮瓣蒂部血管，切取簡(jiǎn)便，無需考慮因第1掌背動(dòng)脈的解剖變異而擴(kuò)大該皮瓣的適應(yīng)證。我們認(rèn)為，虎口攣縮的核心區(qū)域?yàn)榈?、2掌骨間和拇指尺側(cè)創(chuàng)面，因此，只要皮瓣覆蓋核心區(qū)域，第2掌骨及示指橈側(cè)殘余創(chuàng)面可采用植皮修復(fù)。本組中， 有部分重度虎口攣縮的老年患者，顯然不適合選擇游離皮瓣修復(fù)，而且前臂皮瓣的風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此，我們采用改良的第1掌背動(dòng)脈皮瓣，充分應(yīng)用該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，較好地修復(fù)了虎口區(qū)，術(shù)后皮瓣及植皮均全部成活。隨訪觀察虎口皮瓣，無臃腫，無攣縮，皮瓣顏色、質(zhì)地、厚薄均與虎口組織相似，拇指外展及對(duì)掌功能恢復(fù)較好，對(duì)示指的運(yùn)動(dòng)功能無明顯影響。

開大虎口的維持，以往常通過交叉克氏針固定腕掌關(guān)節(jié)或弓形克氏針固定拇指近節(jié)指骨和第2掌骨頭部，但上述方法固定不牢固，抗張力較差，術(shù)后虎口逐漸縮小，有時(shí)甚至發(fā)生術(shù)后脫離或折斷(2005年，盧宏)。因此，我們?cè)诓捎酶牧嫉?掌背動(dòng)脈皮瓣覆蓋虎口后，再用微型支架固定虎口，術(shù)后可以調(diào)整虎口寬度，固定亦比較穩(wěn)固，臨床效果更好[10]。

5.2 第1掌背動(dòng)脈皮瓣的應(yīng)用解剖 橈動(dòng)脈深支在鼻煙窩處發(fā)出腕背動(dòng)脈，其主干在拇長(zhǎng)伸肌腱深層，在成為掌深支之前發(fā)出第1掌背動(dòng)脈，該血管在第1背側(cè)骨間肌淺面，緊靠第2掌骨橈背側(cè)走行，在掌骨中段發(fā)出一支進(jìn)入拇指尺側(cè)，其終支進(jìn)入示指近節(jié)背側(cè)，橈神經(jīng)分出的感覺支與之相伴行。該皮瓣于1979年G Foucher等應(yīng)用于臨床。

5.3 改良第1掌背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合微型外固定支架的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)操作簡(jiǎn)便，切開皮瓣邊緣后自伸肌腱淺層、骨間背側(cè)肌肌膜下掀起皮瓣即可，不需解剖蒂部的血管和神經(jīng)；⑵蒂部寬大，不需考慮第1掌背動(dòng)脈的解剖變異，血運(yùn)可靠，擴(kuò)大了皮瓣適應(yīng)證；⑶創(chuàng)傷較小，不損傷手部主干血管；⑷皮瓣內(nèi)攜帶橈神經(jīng)淺支，具有感覺功能，不易造成燙傷及潰瘍；⑸皮瓣較薄，質(zhì)地和色澤與虎口部相近，術(shù)后虎口外形美觀，不臃腫；⑹供區(qū)位于示指背側(cè)，對(duì)示指功能無明顯影響；⑺擴(kuò)大皮瓣切取范圍，擴(kuò)大皮瓣適應(yīng)證；⑻采用微型支架固定虎口，術(shù)后可以調(diào)整虎口寬度，固定亦比較穩(wěn)固。因此，我們認(rèn)為改良的第1掌背動(dòng)脈皮瓣聯(lián)合微型外固定支架是修復(fù)中度虎口攣縮的首選方案，也是修復(fù)重度虎口攣縮的可選擇方案之一[11]。該皮瓣的缺點(diǎn)是提供的組織量有限和稍貴的支架價(jià)格。

5.4 手術(shù)注意事項(xiàng) ⑴術(shù)中盡可能徹底地松解攣縮組織，盡可能開大虎口，使虎口角接近正常；⑵創(chuàng)面徹底止血，避免術(shù)后皮瓣下積血而加重纖維結(jié)締組織的增生及繼發(fā)血腫感染；⑶皮瓣蒂部不需過于寬大，以保證皮瓣的長(zhǎng)度；⑷皮瓣部盡可能寬大，以充分覆蓋虎口;⑸不需解剖第1掌背動(dòng)脈的血管蒂，自示指背側(cè)伸肌腱淺層，第1骨間背側(cè)肌肌膜下翻起皮瓣，向第1掌骨尺側(cè)推移至覆蓋虎口創(chuàng)面即可。

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國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)基金資助(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào));國(guó)家自然科學(xué)基金資助(81360295);貴州省科學(xué)技術(shù)基金資助(黔科合J字LKZ[2012]31號(hào))

作者單位：563003 貴州 遵義，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科

鄧呈亮(1984-)，男，湖南婁底人，主治醫(yī)師.

魏在榮，563003，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科,電子信箱:zairongwei@sina.com.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.023

2015-08-28)