劉頒 石振東

瓜蔞皮注射液聯(lián)合阿司匹林治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果及對血小板聚集率的影響

劉頒 石振東

目的 觀察瓜蔞皮注射液聯(lián)合阿司匹林治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者的臨床療效及對血小板聚集率的影響。方法 將206例高齡UA患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各103例，對照組給予阿司匹林、低分子肝素、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯、比索洛爾等常規(guī)藥物治療，試驗組在此基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮注射液，觀察病情變化及臨床療效，兩組患者治療前、治療后14 d分別檢測血小板最大聚集率，并進行6個月的預(yù)后隨訪。結(jié)果 試驗組和對照組總有效率分別為98.1%、82.5%，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。試驗組在6個月內(nèi)心絞痛頻繁發(fā)作、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭及猝死等發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。兩組均未見嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 瓜蔞皮注射液聯(lián)合阿司匹林治療能明顯降低高齡UA患者血小板最大聚集率，臨床療效及近期預(yù)后優(yōu)于單用阿司匹林，并且不良反應(yīng)輕微。

心絞痛，不穩(wěn)定型；老年；瓜蔞皮注射液；療效；血小板聚集

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)血小板聚集或血栓形成，在2個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或猝死的風險很高[1]242，及時合理的治療對預(yù)后至關(guān)重要。UA的基本治療包括抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗心肌缺血及冠狀動脈血運重建術(shù)。隨著我國人口老齡化趨勢的日益加重，高齡UA日益增多，但有創(chuàng)治療對于常常存在多種嚴重基礎(chǔ)疾病的這部分患者并不適合。阿司匹林和氯吡格雷是臨床普遍使用的雙聯(lián)抗血小板藥物，但導(dǎo)致老年人胃腸道出血的不良反應(yīng)發(fā)生率較高?，F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞皮注射液具有擴張冠狀動脈、抗血小板聚集等作用[2]。本研究旨在觀察瓜蔞皮注射液聯(lián)合阿司匹林治療高齡UA患者臨床療效及對血小板聚集率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013-03—2014-03于沈陽醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院住院的明確診斷為冠心病、UA的高齡患者206例 (均不宜或拒絕冠狀動脈造影及介入治療)，診斷標準[3]：患者具有不穩(wěn)定性缺血性胸痛，且疼痛程度不低于CCS分級Ⅲ級；具有冠狀動脈CT三維重建提示血管明顯狹窄或陳舊性心肌梗死病史；心電圖有典型ST-T改變。排除標準：急性左心衰或慢性心力衰竭急性加重期(NYHA分級法心功能Ⅲ級以上)；嚴重肝腎功能損害；近期做過冠狀動脈血運重建術(shù)；近期使用過與瓜蔞皮注射液功效相似藥物；本研究藥物及類似藥物過敏患者。將206例UA患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各103例。對照組中男59例，女44例，平均年齡(82.9±2.3)歲；平均病程(7.8±1.4)年；合并高脂血癥91例、高血壓病36例、糖尿病28例及心功能不全18例。試驗組中男56例，女47例，平均年齡(82.3±2.6)歲；平均病程(8.2±1.5)年；合并高脂血癥85例、高血壓病39例、糖尿病24例及心功能不全20例。兩組患者性別、年齡、病程及合并疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。本研究方法符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，包括拜阿司匹林100 mg/d，低分子肝素0.4 mL，2次/d，連用7 d，阿托伐他汀20 mg/d，單硝酸異山梨酯40 mg/d，比索洛爾2.5 mg/d等藥物，試驗組在此基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20027540)，每次12 mL加入質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，1次/d，連用21 d。兩組患者病情緩解后，均繼續(xù)應(yīng)用上述大部分藥物進行冠心病二級預(yù)防。

1.3 觀察指標 密切觀察兩組患者治療前后病情變化，記錄臨床癥狀、體征及心電圖(或24 h動態(tài)心電圖)變化，治療前、治療后14 d各檢測1次血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能及血小板最大聚集率，治療期間注意觀察藥物不良反應(yīng)，并進行6個月的預(yù)后隨訪，記錄心絞痛頻繁發(fā)作、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭及猝死等發(fā)生情況。

1.4 血小板聚集率的檢測 采用比濁法，應(yīng)用美國Helena公司生產(chǎn)的PACKS-4型四通道血小板聚集儀及誘導(dǎo)劑二磷酸腺苷10 μmol/L和花生四烯酸0.5 mg/mL。采取患者肘靜脈血5 mL注入含3.8%枸櫞酸鈉的試管中，倒置混勻3次后送化驗室。將血標本先以常溫離心機1 000 r/min(離心半徑19 cm)離心10 min，制備富血小板血漿，剩余血液再以4 000 r/min(離心半徑19 cm)離心10 min，制備貧血小板血漿，用后者作為空白對照，進行不同誘導(dǎo)劑的血小板聚集率試驗，記錄血小板最大聚集率。

1.5 療效判定標準[3]顯效：心絞痛持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%以上，心電圖ST-T恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少50%以上，心電圖倒置T波變淺＞50%或ST段改善＞50%，T波由平坦變?yōu)橹绷?；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少＜50%，心電圖無變化?？傆行?%)＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組均完成了預(yù)定治療方案。試驗組顯效83例，有效18例，無效2例，總有效率為98.1%；對照組顯效71例，有效14例，無效18例，總有效率為82.5%，試驗組療效顯著優(yōu)于對照組(Zc＝3.085，P＝0.003)。

2.2 血小板聚集率的比較(表1) 治療前兩組血小板最大聚集率差異無統(tǒng)計學意義(t＝1.83，P＝0.078)；治療后14 d試驗組和對照組血小板最大聚集率均較治療前明顯下降，試驗組較試驗組更顯著(t＝9.96，P＝0.004)。

2.3 近期預(yù)后比較 兩組近期預(yù)后情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表1 兩組治療前后血小板最大聚集率的比較(±s，%)

表1 兩組治療前后血小板最大聚集率的比較(±s，%)

組別 治療前 治療后14 d t值 P值試驗組(n＝103)69.92±9.25 42.5±5.06 21.33 0.003 6對照組(n＝103)68.36±8.42 52.8±4.89 14.52 0.1

表2 兩組近期預(yù)后情況比較[n(%)]

2.4 不良反應(yīng) 兩組均未見嚴重不良反應(yīng)，試驗組僅有2例出現(xiàn)輕度胃部不適，對照組有4例出現(xiàn)輕度惡心，均未影響治療。兩組治療14 d后復(fù)查血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能均無明顯變化。

3 討論

UA是急性冠狀動脈綜合征的常見臨床類型，由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重[1]236。而高齡患者存在高脂血癥、動脈粥樣硬化、易損斑塊以及合并高血壓、糖尿病的比例相對增加，更易進展為心肌梗死、誘發(fā)左心衰，甚至猝死。緩解心肌缺血缺氧、預(yù)防急性心肌梗死和猝死的發(fā)生是治療UA的關(guān)鍵。目前臨床常用藥物有抗血小板聚集藥、抗凝藥、調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊藥、硝酸酯類藥、β-受體拮抗劑及鈣通道阻滯劑等[1]239-240，其中抗血小板治療是基礎(chǔ)治療，但血小板抵抗有一定發(fā)生率，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用導(dǎo)致老年人胃腸道出血的不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，從而限制其臨床使用。

祖國醫(yī)學認為心絞痛屬于胸痹、心痛范疇，主要病機為心血淤阻，治則以通脈理氣為主。瓜蔞皮注射液以葫蘆科植物瓜蔞的干燥果皮為原料，采用先進的提取工藝和嚴格的指紋圖譜等檢測手段，經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)精制而成。瓜蔞具有行氣除滿，開胸除弊功效?，F(xiàn)代藥理研究[4-7]及臨床研究證實[8-9]，瓜蔞皮注射液有擴張冠狀動脈、降低心肌耗氧、提高耐缺氧力、保護缺血心肌、抗血小板聚集作用、降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油、降低血黏度、保護血管內(nèi)皮等作用，長期使用可明顯減少冠心病患者心絞痛發(fā)作，預(yù)防心肌梗死發(fā)生，并且能夠改善心功能。

本組病例均為高齡患者，UA反復(fù)發(fā)作，很多患者心絞痛癥狀頑固而嚴重，心電圖顯示典型心肌缺血改變，對照組進行阿司匹林等常規(guī)治療對此種心絞痛緩解率不理想，而試驗組加用瓜蔞皮注射液后能明顯降低患者血小板最大聚集率，心絞痛緩解率顯著增高，同時心電圖恢復(fù)正常，表明瓜蔞皮注射液聯(lián)合阿司匹林對于高齡UA患者具有增效作用，與對照組比較，試驗組總有效率顯著增高(P＜0.01)，近期預(yù)后亦顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，并且未見明顯不良反應(yīng)?？傊狙芯勘砻鞴鲜V皮注射液聯(lián)合阿司匹林治療高齡UA臨床療效確切，不良反應(yīng)小，可顯著改善近期預(yù)后。

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2015-09-16)

1005-619X(2016)02-0188-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.037

112700 沈陽醫(yī)學院附屬鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院

石振東