蒲彰雅 (PU Zhang-ya)，余治健 (YU Zhi-jian)，白　冰 (BAI Bing)，林佛君 (LIN Fo-jun)，韓雪瑩 (HAN Xue-ying)，鄧向斌 (DENG Xiang-bin)，劉曉軍 (LIU Xiao-jun)，鄧名貴 (DENG Ming-gui)，李多云 (LI Duo-yun)，邱　宇 (QIU Yu)，鄧啟文 (DENG Qi-wen)

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 深圳市內(nèi)源性感染診治研究重點實驗室，廣東 深圳　518052)

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利奈唑胺治療反復(fù)發(fā)作脊柱術(shù)后植入物感染1例

蒲彰雅 (PU Zhang-ya)，余治健 (YU Zhi-jian)，白冰 (BAI Bing)，林佛君 (LIN Fo-jun)，韓雪瑩 (HAN Xue-ying)，鄧向斌 (DENG Xiang-bin)，劉曉軍 (LIU Xiao-jun)，鄧名貴 (DENG Ming-gui)，李多云 (LI Duo-yun)，邱宇 (QIU Yu)，鄧啟文 (DENG Qi-wen)

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 深圳市內(nèi)源性感染診治研究重點實驗室，廣東 深圳518052)

[關(guān)鍵詞]植入物感染； 脊柱手術(shù)； 脊椎關(guān)節(jié)病； 手術(shù)部位感染； 利奈唑胺； 醫(yī)院感染

脊柱術(shù)后植入物感染(spinal implant infection)屬于難治性感染，需在系統(tǒng)分析患者基礎(chǔ)狀況、臨床癥狀、影像學(xué)及實驗室檢查、病原菌類型及病原菌耐藥譜的基礎(chǔ)上，綜合應(yīng)用內(nèi)外科治療手段給予患者個體化治療，治療相對困難。治療方法通常需要在靜脈使用抗菌藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合外科清創(chuàng)、持續(xù)引流和內(nèi)固定取出等外科治療措施。部分患者可能造成內(nèi)固定失敗、局部愈合不良、神經(jīng)功能障礙、假關(guān)節(jié)形成，甚至死亡等嚴重后果。本院于 2014年10月—2015年2月診治1例脊柱術(shù)后植入物感染反復(fù)發(fā)作患者，現(xiàn)將其診斷和治療情況總結(jié)分析如下。

1病歷資料

1.1既往診治病史患者，男性，50歲，已婚，餐飲行業(yè)，既往有“高血壓病、高脂血癥”，一直口服降壓降脂藥物(具體藥物名稱不詳)，6年前在某三級甲等醫(yī)院行腰4/5椎間盤突出癥手術(shù)(具體手術(shù)名稱不詳)，術(shù)后間斷腰痛，近半年于彎腰、久坐后腰痛加重伴右下肢放射痛。2014年10月6日因“腰椎間盤突出癥術(shù)后腰痛6年，加重伴右下肢放射痛半年”為主訴來本院就診，并收治入院。入院診斷：(1)腰椎管狹窄，(2)腰4/5椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)，(3)腰5/骶1椎間盤突出，(4)高血壓病(2級，高危組)，(5)高脂血癥。入院后行“腰4/5椎間盤突出術(shù)后髓核摘除+椎間植骨融合+椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)過程順利。術(shù)后第三天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.4°C，伴有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈等不適，切口處疼痛，有紅腫、滲液。體格檢查：WBC 12.6×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)：312.5 mg/L；腰椎MRI：腰背部皮下及椎旁、椎后軟組織積液、血腫；同時反復(fù)行血培養(yǎng)+切口分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果均提示為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)?？紤]為患者術(shù)后植入物感染，遂給予萬古霉素 (0.5 g靜脈滴注，1次/6 h)治療16 d，患者癥狀體征明顯改善，要求出院。

1.2本次診治病史患者于2014年11月4日再次因“腰4/5椎間盤突出癥翻修術(shù)后25 d，發(fā)熱5 h”為主訴入本院治療。入院時體格檢查：體溫38.9℃，切口左側(cè)上緣可觸及一個4 cm×4 cm輕壓痛區(qū)域，表面皮溫增高，無明顯發(fā)紅，無波動感及膿性分泌物，復(fù)查炎性指標明顯升高；腰椎MRI：植入物周圍軟組織感染明顯(見圖1-A)，血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果提示為MRSA感染并對利奈唑胺敏感，遂予以利奈唑胺(600 mg靜脈滴注，1次/12 h)治療13 d，后改為利奈唑胺(600 mg，1次/12 h)口服20 d(共治療33 d)后體溫正常，癥狀好轉(zhuǎn)停藥。停藥6 d后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)等伴隨癥狀，給予利奈唑胺(300 mg靜脈滴注，1次/12 h)聯(lián)合利福平(0.45 g口服，1次/24 h)治療1個月。期間患者體溫仍有波動，并多次復(fù)查MRI：椎旁、椎后軟組織感染仍較為明顯(見圖1-B)，考慮抗菌藥物治療效果不理想，遂聯(lián)合外科治療手段行“脊柱后路切開清創(chuàng)+腰4-骶1椎弓根螺釘內(nèi)固定取出+置管引流術(shù)”。術(shù)中可見雙側(cè)腰4+骶1螺釘周圍有少許膿性分泌物和炎性肉芽組織，依次取出螺釘及橫連，清除周圍炎性組織，并用雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗，因椎間植骨及周圍未見明顯感染，遂予以保留。術(shù)后考慮患者內(nèi)固定未全部取出，繼續(xù)“利奈唑胺(600 mg口服，1次/12 h)+利福平(0.45 g口服，1次/24 h)”維持治療4個月。利奈唑胺聯(lián)合利福平總療程為5個月。利奈唑胺治療1個月時有視物模糊、肝功能出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等異常，考慮為藥物副作用導(dǎo)致，給予對癥處理后癥狀緩解。治療后期炎癥指標逐漸恢復(fù)至正常，同時反復(fù)血培養(yǎng)均提示陰性。復(fù)查MRI：椎間盤未見感染，軟組織病灶較前明顯好轉(zhuǎn)(見圖1-C)，考慮患者疾病痊愈。其后門診隨訪 1年未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

A：患者術(shù)后2周出院再次入院時腰椎MRI提示，腰椎椎旁、椎后軟組織及腰背部皮下積液和血腫(植入物周圍軟組織感染明顯)；B：患者術(shù)后3月經(jīng)利奈唑胺和利福平口服治療1個月后，準備手術(shù)清創(chuàng)前腰椎MRI提示椎旁、椎后軟組織水腫范圍較前有所吸收；C：植入物清創(chuàng)術(shù)后1個月復(fù)查腰椎MRI提示，椎間盤無感染，軟組織水腫明顯好轉(zhuǎn)。(紅色箭頭所示)

圖1 患者治療期間重要時間點腰椎MRI的檢查結(jié)果

2討論

手術(shù)部位植入物感染是脊柱術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。因為脊柱的穩(wěn)定性比較重要,感染部位較特殊，需要保留植入物，從而延長療程，增加治療終點判定難度，且易導(dǎo)致局部不愈合、神經(jīng)功能障礙、假關(guān)節(jié)形成等一系列災(zāi)難性結(jié)局。植入物感染發(fā)生率與手術(shù)方式、手術(shù)時間、手術(shù)室條件、患者自身情況等多方面因素有關(guān)?；颊咦陨硪赘幸蛩赜校耗挲g>60歲、吸煙、酗酒、高血壓、糖尿病、營養(yǎng)不良、濫用藥物、之前脊柱損傷史、脊柱手術(shù)等[1]。本例治療患者有高血壓病和脊柱手術(shù)史，這兩個高危因素可能是導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)植入物感染的重要原因。

脊柱植入物感染的治療較為復(fù)雜。根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)時間將感染分為兩期，(1)早發(fā)性感染(early-onset infection)：脊柱術(shù)后30 d以內(nèi)發(fā)生的感染；(2)遲發(fā)性感染(late-onset infection)：脊柱術(shù)后30天以后發(fā)生的感染。早發(fā)性感染和遲發(fā)性感染在臨床表現(xiàn)、病原學(xué)特點及治療方案選擇等方面具有顯著差異[2]。脊柱術(shù)后早發(fā)性感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱，切口處紅腫、滲液、疼痛；實驗室檢查可出現(xiàn)WBC、中性粒細胞比例、紅細胞沉降率、CRP等炎癥指標升高[3]；此外影像學(xué)檢查也可輔助診斷植入物感染，其中MRI具有較高的組織分辨能力，在診斷椎管內(nèi)狹窄、椎間盤及椎旁軟組織等病變方面有顯著優(yōu)勢，診斷的靈敏度和特異度>90%[4]。因為早期即對本例患者進行積極監(jiān)測，嚴密觀察手術(shù)部位的變化，及時復(fù)查炎癥指標及影像學(xué)檢查，所以能夠及時診斷，并進行干預(yù)和治療。本病例的診治提醒臨床工作者需警惕脊柱術(shù)后植入物感染，及早發(fā)現(xiàn)并對其進行干預(yù)，有助于改善患者預(yù)后。

脊柱術(shù)后植入物感染的診斷若能獲得病原學(xué)依據(jù)，能夠更好的指導(dǎo)診斷和治療。國內(nèi)外文獻報道，骨關(guān)節(jié)和脊柱術(shù)后植入物感染病原體主要為革蘭陽性球菌，尤以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌最常見[5-6]。但隨著近年來抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，主要病原菌的耐藥率呈逐漸上升趨勢，尤其是MRSA、萬古霉素耐藥的腸球菌(vancomycin-resistantenterococcus,VRE)所致的脊柱術(shù)后植入物感染的報道明顯增多[7-8]。耐藥菌所占比例的上升給脊柱術(shù)后植入物感染患者抗菌藥物選擇及治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。本例患者確診為手術(shù)部位感染后，及時經(jīng)驗性選用萬古霉素抗感染治療，然后微生物培養(yǎng)確定為MRSA感染。

葡萄球菌是脊柱術(shù)后植入物感染的常見病原菌之一，相關(guān)研究顯示，葡萄球菌導(dǎo)致的該類感染可選擇利福平、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲口惡唑、喹諾酮類、克林霉素等抗菌藥物，其中利福平聯(lián)合喹諾酮類抗菌藥物的治療效果已得到廣泛證實，但是治療療程的選擇目前尚無統(tǒng)一定論，仍需更多的循證醫(yī)學(xué)研究予以論證[6,9]。Dubée等[6]對50例脊柱術(shù)后手術(shù)部位急性深部感染患者進行研究，50例患者均靜脈給予抗菌藥物治療2周，后期口服抗菌藥物10周，在其后平均隨訪43個月中，2年治療成功率為88%；Sierra-Hoffman等[9]對19例脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的患者進行研究，使用抗菌藥物時間(中位數(shù))為23周，觀察其2年療效，未復(fù)發(fā)或緩解率為89%；Kowalski等[2]進行的一項回顧性研究，30例脊柱術(shù)后植入物感染患者使用抗菌藥物治療11個月，2年有效治愈率為71%。故研究者建議靜脈給藥至少4～6周，而MRSA等耐藥菌感染，根據(jù)需要可以延長療程至8周，后期口服抗菌藥物療程至少3～6個月[2,6,9]。

對于植入物保留與否，有些學(xué)者認為保留植入物增加了清創(chuàng)沖洗次數(shù)、術(shù)后手術(shù)部位感染持續(xù)時間，有利于細菌生物膜形成，給治療帶來較大的困難，所以一旦發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染，應(yīng)積極去除植入物，徹底根除感染灶，縮短治療周期，提高療效[10]。但是更多學(xué)者認為，植入物應(yīng)該盡可能保留，尤其是術(shù)后早發(fā)性感染患者，手術(shù)部位尚未融合，去除植入物后可能導(dǎo)致內(nèi)固定不充分、穩(wěn)定性下降、脊柱糾正角度丟失、疼痛、癱瘓等嚴重后果；對于遲發(fā)性感染患者，脊柱已融合，嚴重感染未得到控制可能危及生命，可以選擇去除植入物[11]。

本例患者最終在利奈唑胺+利福平聯(lián)合抗感染治療基礎(chǔ)上聯(lián)合外科清創(chuàng)引流+內(nèi)固定部分去除后痊愈，總療程5個月，門診隨訪1年未復(fù)發(fā)。整個治療過程中，早期我們嘗試單純依靠抗感染治療控制患者的局灶型感染，但經(jīng)過2次反復(fù)抗感染治療后仍復(fù)發(fā)，提示單純依靠內(nèi)科治療效果欠佳，可能與細菌生物膜形成有關(guān)。后期聯(lián)合外科治療，在制定手術(shù)方式時考慮到盡可能保留患者完整的脊柱功能，術(shù)中可以看到雙側(cè)L4-S1螺釘周圍局部滲出和少許壞死，而保留的椎間植骨滲出物極少，因此最終根據(jù)術(shù)中情況和脊柱功能保護的需要僅去除部分內(nèi)固定(L4-S1椎弓根螺釘取出)?；颊邇?nèi)固定取出不完整，考慮到該類治療方案仍無循證醫(yī)學(xué)資料，因此術(shù)后繼續(xù)口服利奈唑胺和利福平鞏固治療4個月，爭取能夠獲得較好的預(yù)后。隨訪結(jié)果顯示，目前的治療方案有效，但是否需要如此長時間的抗感染治療，仍有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實。

長時間應(yīng)用利奈唑胺需注意觀察其副作用，常見副反應(yīng)有：周圍神經(jīng)病變、視神經(jīng)病變、骨髓抑制、肝功能異常、尿酸升高等[12]。因此使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能等指標，若出現(xiàn)副作用注意調(diào)整用量，并給予對癥處理，一般無肝腎等基礎(chǔ)疾病的患者，在給予對癥處理后癥狀可得到緩解。本例患者在長期使用利奈唑胺治療期間出現(xiàn)視物模糊、肝腎功能指標輕度異常，考慮為藥物副作用所致，經(jīng)眼科每周會診檢測視力及對癥處理后，患者最終未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷，肝腎功能輕度異常，未予特殊處理，定期復(fù)查，停藥隨訪過程中肝腎功能恢復(fù)正常。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：孟秀娟)

Linezolid treatment on recurrent spinal implant infection: a case report

(Shenzhen Key Laboratory for Endogenous Infection, The Affiliated Shenzhen Nanshan People’s Hospital of Guangdong Medical University, Shenzhen 518052, China)

[收稿日期]2016-03-01

[基金項目]深圳市科技創(chuàng)新委基礎(chǔ)研究基金項目(JCYJ20150402152130167)

[作者簡介]蒲彰雅(1989-)，女(瑤族)，湖南省懷化市人，碩士研究生，主要從事細菌耐藥性研究。 [通信作者]鄧啟文E-mail:qiwendeng@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.019

[中圖分類號]R181.3+2R681.5+2

[文獻標識碼]E

[文章編號]1671-9638(2016)06-0432-04

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