姜海珊

【摘要】十八屆五中全會提出了“推進健康中國建設(shè)”的新目標，在這項工程的建設(shè)中，特別突出以人的健康為中心。目前需要重視農(nóng)村流動人口（即農(nóng)民工）的健康問題。文章使用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年的“流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查”的數(shù)據(jù)，分析了農(nóng)民工群體的健康及醫(yī)療狀況，以利于進一步推動國家城鎮(zhèn)化進程以及國民健康水平的提升。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)民工 醫(yī)療 健康中國

【中圖分類號】D422.64 【文獻標識碼】A

2015年11月，黨的十八屆五中全會審議通過《關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》，從維護全民健康和實現(xiàn)長遠發(fā)展出發(fā)，提出了“推進健康中國建設(shè)”的新目標。推進健康中國建設(shè)關(guān)系到社會的方方面面，可以說是一項系統(tǒng)工程。

在這項工程的建設(shè)中，特別突出以人的健康為中心。在目前國家新型城鎮(zhèn)化不斷推進的階段，我們需要重視一類特殊群體，那就是農(nóng)村流動人口（即農(nóng)民工）。從上世紀90年代開始，農(nóng)民工逐漸大量進入城市，為城市化建設(shè)作出了很大的貢獻。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2014年全國農(nóng)民工總量已經(jīng)達到了27395萬人。①本文使用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年的“流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查”的數(shù)據(jù)，選擇北京、上海、廣州、深圳四個城市的農(nóng)民工為分析對象。這四個城市屬于超大城市，可以說在經(jīng)濟發(fā)展、社會進步等各方面都是全國領(lǐng)先。通過對超大城市農(nóng)民工健康及就醫(yī)行為的分析，可以了解農(nóng)民工群體的醫(yī)療狀況，從而對全國其他城市起到借鑒作用。

“健康中國”的概念闡釋

《關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出，“推進健康中國建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順藥品價格，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實施食品安全戰(zhàn)略?！痹谶@個目標中提到的“健康中國”概念，可以說是繼提出建設(shè)“美麗中國”之后的又一個新的國家戰(zhàn)略。

“健康中國”這一概念并不是在十八屆五中全會上首次提出的，在此之前國家相關(guān)部門已經(jīng)對此進行了很多的研究工作。在2007年的中國科協(xié)年會上，時任衛(wèi)生部部長陳竺就公布了“健康護小康、小康看健康”的三步走戰(zhàn)略。2012年8月，衛(wèi)生部組織了數(shù)百名專家討論，最終形成了《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》，提出到2020年，完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療保障水平不斷提高，衛(wèi)生服務(wù)利用明顯改善，地區(qū)間人群健康差異進一步縮小，國民健康水平達到中等發(fā)達國家水平。②在2015年的兩會期間，李克強總理在政府工作報告中強調(diào)：“健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國。”2015年9月初，國家衛(wèi)計委全面啟動了《健康中國建設(shè)規(guī)劃（2016～2020年）》的編制工作。

2009年，中共中央、國務(wù)院向社會公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，即“新醫(yī)改”。然而經(jīng)過六年的改革，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還存在很多難點、焦點問題有待破解?！敖】抵袊钡奶岢?，可以進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革。國家衛(wèi)生計生委最近發(fā)布的《2014年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國居民健康狀況持續(xù)改善，居民健康水平處于發(fā)展中國家前列。同時，我們還應(yīng)當看到，我國的健康產(chǎn)業(yè)還處在起步階段，我國健康產(chǎn)業(yè)占GDP的比重為4%～5%，美國健康產(chǎn)業(yè)占GDP比重超過15%，加拿大、日本等國健康產(chǎn)業(yè)占GDP比重超過10%。在十三五期間，隨著我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整，健康產(chǎn)業(yè)還有較大發(fā)展空間。

超大城市農(nóng)民工的醫(yī)療狀況

2011年以來，為了解流動人口生存發(fā)展狀況及公共衛(wèi)生服務(wù)利用、計劃生育服務(wù)管理等情況，國家衛(wèi)計委每年都對全國的流動人口進行一次抽樣調(diào)查。下面用2013年四個超大城市的監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)來考察農(nóng)民工的健康以及醫(yī)療狀況。

農(nóng)民工的健康狀況。從經(jīng)濟學(xué)角度看，健康是人力資本的重要組成部分。對于農(nóng)民工來說，健康是其維持勞動力的重要保障，如果沒有健康的身體，就會影響其收入水平，進而對其家庭生活質(zhì)量帶來影響。從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，四個超大城市的農(nóng)民工一年內(nèi)患病人數(shù)為1779人，占農(nóng)民工總數(shù)的11.47%，其中兩周患病率為2.89%。從全國范圍來看，這個數(shù)字低于平均水平。

從性別差異來看，女性農(nóng)民工一年內(nèi)患病率比男性高出接近4個百分點。兩周內(nèi)患病的比例男性為2.5%，女性3.3%；兩周前患病的比例女性為9.8%，男性7.4%。這與一般常識是相符的。分年齡情況來看，隨著年齡的增長，患病率也在不斷提高。農(nóng)民工最近一年的患病率，25歲以下年齡段為8.9%，55歲以上的為14.7%，相差大約6個百分點。

一般研究認為，受教育程度與健康為正向的關(guān)系，即受教育程度越高，患病率越低，健康狀況越好。流動人口監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)反映出農(nóng)民工的健康狀況與受教育程度也呈現(xiàn)出正向的關(guān)系。在超大城市，隨著教育程度的提高，農(nóng)民工的兩周內(nèi)以及兩周以前患病的比例都呈降低的趨勢，而未患病率不斷提高。

在城市化的過程中，大量農(nóng)民工進城務(wù)工，他們的生活方式和工作方式都相比之前發(fā)生了改變，工業(yè)化帶來的健康風(fēng)險更多地威脅著農(nóng)民工的健康，工傷成為危害農(nóng)民工健康的重要因素，職業(yè)病更是給農(nóng)民工的健康帶來嚴重危害。農(nóng)民工在工作中經(jīng)常接觸粉塵、油漆以及一些有毒有害物質(zhì)，一些農(nóng)民工集中的行業(yè)往往是職業(yè)病的“高發(fā)區(qū)”。當前，農(nóng)民工對相關(guān)勞動保護法律法規(guī)的了解有限，對職業(yè)病防范意識薄弱，甚至還有些企業(yè)鉆法律法規(guī)的漏洞，侵犯農(nóng)民工的健康權(quán)益。農(nóng)民工一旦患上職業(yè)病，除了沉重的醫(yī)療負擔(dān)以外，其生活也會受到嚴重影響。因此，職業(yè)對于農(nóng)民工健康狀況的影響是值得重視的。

醫(yī)療服務(wù)利用情況。醫(yī)療服務(wù)利用就是患者利用醫(yī)療服務(wù)的行為，也可以稱之為“衛(wèi)生服務(wù)利用”、“就醫(yī)行為”、“求醫(yī)行為”等，主要是指使用公共衛(wèi)生、臨床預(yù)防或醫(yī)學(xué)治療服務(wù)的行為。③這里我們主要考察患者患病后是否就醫(yī)、就醫(yī)后醫(yī)療機構(gòu)的選擇、就診方式以及醫(yī)療費用的報銷等問題。

第一，患病后是否就診情況。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，如果農(nóng)民工最近一次患病或者身體不適時，選擇“在藥店買藥”或者“哪兒也沒去，沒治療”，則將其視為未就診；如果選擇在各類醫(yī)療機構(gòu)看病，則視為就診。結(jié)果顯示，四個城市農(nóng)民工患病后未就診的比例為32.7%。2008年第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，兩周患病未就診比例城市為37.3‰，農(nóng)村為37.8‰。可知兩周患病就診比例分別為62.7‰和62.2‰。所以，總的來看，超大城市農(nóng)民工患病后就診比例高于全國平均水平。從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，在患病后是否就診方面，女性就診率（68.2%）高于男性（66.2%），年齡越大的農(nóng)民工就診率越高，已婚農(nóng)民工更傾向于就診（70.0%）。從職業(yè)分層來看，單位負責(zé)人和私營企業(yè)主的就診率最高，自由職業(yè)者的就診率最低，為58.8%；從實際情況來分析原因，主要與其工作時間有密切的關(guān)系。

第二，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險情況。除了性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)等人口學(xué)特征因素以外，醫(yī)療保險對于農(nóng)民工患病后就診行為也有非常重要的影響。醫(yī)療保險制度的直接作用就是減輕被保險者的醫(yī)療負擔(dān)，使其患病后能夠及時得到治療，從而促進被保險者的身體健康。對于農(nóng)民工來說，他們在農(nóng)村時基本都加入了農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，而來到城市以后，城市的醫(yī)療保障制度沒有完全無條件向農(nóng)民工放開，因此，農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度目前可以說處于一個城鄉(xiāng)尚未完全有效銜接的階段，這對于農(nóng)民工的就醫(yī)也產(chǎn)生了一定的影響。

農(nóng)民工在戶籍地參加的醫(yī)療保險主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農(nóng)合”），還有一小部分農(nóng)民工參加了商業(yè)醫(yī)療保險。在流動人口的輸入地，農(nóng)民工參加的醫(yī)療保險主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“城職保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“城居?！保┮约吧虡I(yè)醫(yī)療保險。根據(jù)國家統(tǒng)計局抽樣調(diào)查結(jié)果，2013年全國農(nóng)民工總量達到26894萬人，④根據(jù)人社部公布的《2013年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，年末參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為5018萬人，農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的參保率為18.7%。⑤農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的情況并不樂觀。

醫(yī)療保險狀況不同，患病后的就醫(yī)行為就有顯著的不同。無論是哪種醫(yī)療保險，參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工患病后的就診率都明顯高于未參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工。參加“城職?！钡霓r(nóng)民工就診率為73.2%，未參加“城職保”的農(nóng)民工就診率為65.3%；參加“城居?！钡霓r(nóng)民工就診率為76.7%，未參加“城職?！钡霓r(nóng)民工就診率為67.0%；參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民工就診率為68.1%，未參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民工就診率為65.9%?？梢?，參加了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工的就診率有更大幅度的提高。

第三，就診機構(gòu)的選擇。進一步來看醫(yī)療保險對農(nóng)民工的就診機構(gòu)選擇的影響。數(shù)據(jù)顯示，是否參加“新農(nóng)合”對于農(nóng)民工的就診機構(gòu)選擇幾乎沒有影響，而參加“城職?！被蛘摺俺蔷颖！?，對于農(nóng)民工在城市的就醫(yī)有著明顯的影響。

參加“城職?！被蛘摺俺蔷颖！钡霓r(nóng)民工到本地社區(qū)衛(wèi)生站就醫(yī)的比例分別為31.5%和40.0%，遠遠高于未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工（分別為25.7%和26.8%）。同時，參加了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工到藥店自行買藥的比例也有所降低。是否參加“新農(nóng)合”對于農(nóng)民工就診機構(gòu)的選擇并沒有顯著的差異。因此，在戶籍地參加的醫(yī)療保險對于輸入地（“本地”）就醫(yī)并無明顯影響，而在輸入地參加的醫(yī)療保險對于農(nóng)民工的就醫(yī)有顯著的影響。

第四，醫(yī)療費用報銷情況。醫(yī)療費用能否得到報銷與患者的醫(yī)療保險狀況密切相關(guān)。超大城市患病后就診農(nóng)民工中，大約12%在看病時當場減免，通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心報銷的占7.26%，通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室報銷的只有5.34%，而72%的就診農(nóng)民工沒有得到任何報銷。而且，門診患者的報銷比例更低，未報銷的占74.4%，住院患者的報銷情況還算差強人意，沒有獲得報銷的比例不到50%，有大約29%的患者通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室得到了報銷。農(nóng)民工在城市里住院后更多地獲得了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的報銷，而門診報銷非常低。一個可能的解釋就是“新農(nóng)合”目前的城鄉(xiāng)銜接還有待完善，農(nóng)民工生病產(chǎn)生醫(yī)療費用后一般要回參保地才能報銷，相比住院來說，門診的費用一般很少，不值得為了報銷跑一趟，因此農(nóng)民工為了避免麻煩就不回去報銷了。雖然門診費用少，但經(jīng)常發(fā)生，如果門診費用不能得到及時報銷，勢必加重農(nóng)民工的醫(yī)療負擔(dān)。

進一步分析參加不同醫(yī)療保險的農(nóng)民工具體的報銷情況。對于農(nóng)民工來說，是否參加“新農(nóng)合”對于報銷的影響并不大，而是否參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對于報銷卻有著明顯的影響。沒有參加“城職?！钡霓r(nóng)民工有86.3%的人的醫(yī)療費用沒有報銷，沒有參加“城居?！钡挠?4.4%沒有報銷，與之相比，參加了這兩種保險的農(nóng)民工沒有報銷的比例大幅度下降，分別降至36.3%和39.1%。同時，參加了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的農(nóng)民工“看病時當場減免”或者“通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中心報銷”的比例也遠遠高于沒有參加城鎮(zhèn)保險的農(nóng)民工。這充分表明，對于農(nóng)民工來說，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度對其具有實際的保障意義，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障作用已經(jīng)不明顯了。

農(nóng)民工醫(yī)療狀況總體并不樂觀。從上述分析可以看出，農(nóng)民工由于個人健康意識、經(jīng)濟條件以及社會保障等因素的影響，在健康和就醫(yī)方面具有以下特點：

第一，從“北上廣深”農(nóng)民工的總體情況來看，農(nóng)民工的健康狀況較好，女性患病率高于男性，隨著年齡增長患病率不斷提高，隨著教育程度的提高患病率逐漸下降，在不同職業(yè)中工人的患病率最高。第二，農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險情況并不樂觀，健康保障還不完善。仍有80%左右的農(nóng)民工沒有加入城市的醫(yī)療保障體系，只是在原戶籍地參加了醫(yī)療保障制度。這樣，當他們來到戶口所在地以外的城市之后，按照規(guī)定如果在城市就醫(yī)，需要先回戶籍地辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，跨省所產(chǎn)生的醫(yī)療費用也要回到戶籍地才能報銷。第三，醫(yī)療保險參加狀況對農(nóng)民工的就醫(yī)以及報銷有著顯著的影響。主要表現(xiàn)為農(nóng)民工在戶籍地參加的醫(yī)療保險（“新農(nóng)合”）對于在城市的就醫(yī)并無明顯影響，而在城市參加醫(yī)療保險對于農(nóng)民工的就醫(yī)有著非常顯著的影響，獲得的醫(yī)療補償及保障水平也相應(yīng)提高。

結(jié)語

健康對于農(nóng)民工的勞動力供給、個人生活以及國家的經(jīng)濟增長都有著非常重要的意義。分析表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于農(nóng)民工在城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障作用并不明顯，而城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度對農(nóng)民工的醫(yī)療保障具有現(xiàn)實的意義。然而，目前全國絕大多數(shù)城市尚未建立起針對農(nóng)民工的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，超大城市對于農(nóng)民工的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障也還不完善，這不利于維護農(nóng)民工的健康權(quán)益。

目前全國都在推進新型城鎮(zhèn)化建設(shè)，一些中小城市和小城鎮(zhèn)也逐漸放開了戶籍限制，允許農(nóng)民落戶。農(nóng)民工與城市的聯(lián)系已經(jīng)越來越密切，而且很大一部分農(nóng)民工逐漸成為了城市的一員。在這種背景下，農(nóng)民工的流動就有了更多的選擇，而不僅僅是一味涌向“北上廣”。為了更好的吸引農(nóng)民工進入中小城市以及小城鎮(zhèn)，加快中小城市的經(jīng)濟發(fā)展是基礎(chǔ)，同時在醫(yī)療保障等公共服務(wù)領(lǐng)域也應(yīng)當盡快推進，給予農(nóng)民工更多的健康權(quán)益。

“健康中國”建設(shè)涉及社會方方面面，關(guān)系千家萬戶幸福，是一項系統(tǒng)工程，需要從國家戰(zhàn)略層面，對當前和未來一個時期國民健康面臨的重大和長遠問題提供統(tǒng)籌解決方案，需要各部門共同努力和全社會廣泛參與。在“健康中國”戰(zhàn)略的實施過程中，給予農(nóng)民工這一群體特別的關(guān)注，有助于國家新型城鎮(zhèn)化的推行以及國民整體健康水平的提高。

（作者為北京工業(yè)大學(xué)馬克思主義學(xué)院、北京高校中國特色社會主義理論研究協(xié)同創(chuàng)新中心（北京工業(yè)大學(xué)）研究人員）

【注釋】

①國家統(tǒng)計局：《2014年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》，http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201504/t20150429_797821.html，2015年4月29日。

②健康中國2020戰(zhàn)略研究報告編委會：“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告”，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012年。

③《預(yù)防醫(yī)學(xué)》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008年。

④國家統(tǒng)計局：《2013年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告》，http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201405/t20140512_551585.html，2014年5月12日。

⑤人力資源和社會保障部：《2013年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，www.mohrss.org.cn，2014年5月28日。

責(zé)編 /蘇娜（見習(xí)）