陳玉霞 楊和靜

（解放軍第八六醫(yī)院腦外科，安徽 馬鞍山 243100）

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小腦膿腫多次誤診1例

陳玉霞 楊和靜

（解放軍第八六醫(yī)院腦外科，安徽 馬鞍山 243100）

【關鍵詞】小腦膿腫；誤診

1 臨床資料

患者男性，67歲，因“頭昏、頭痛3 d”于2013年3月1日入院。入院時患者自覺頭痛以雙側顳部明顯，無惡心、嘔吐，四肢活動正常，步態(tài)、精細動作正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。既往體健，無顱腦外傷病史，無耳鼻喉及口腔感染病史，近半年來無全身感染及發(fā)熱病史。入院后查血常規(guī)等生化指標均正常，顱腦MRI平掃：左側小腦半球類圓形病變，T1WI呈低信號，邊界模糊；DWI呈高信號（圖1），結合病史考慮左側小腦半球急性梗死收住神經(jīng)內科治療，予脫水、擴血管、改善循環(huán)等治療2 d，癥狀無改善。復查顱腦MRI示左側小腦半球外側靠近皮層處可見大小約2.3 cm×2.9 cm×2.0 cm的占位，T1WI呈低信號，邊緣呈環(huán)狀高信號，T2呈高信號（病灶周圍中度水腫），增強提示病灶邊緣呈不規(guī)則環(huán)狀強化（圖2），考慮星形細胞膠質瘤或淋巴瘤，3月3日轉入我科，完善相關檢查。胸部CT示：左肺下葉胸主動脈旁見大小約1.1 cm× 1.2 cm的類圓形腫塊伴腫大淋巴結，考慮肺癌伴縱隔淋巴結轉移，經(jīng)我科、胸外科會診，考慮肺癌腦轉移可能，患者家屬亦攜帶患者影像學資料前往某省會多家三級甲等醫(yī)院會診，均考慮為顱內轉移瘤，患者于3 月8日出現(xiàn)急性顱高壓癥狀，表現(xiàn)為意識不清、鼾式呼吸，頭顱CT提示左側小腦半球水腫明顯、四腦室受壓變形，急診行“后顱窩探查術”，術中切開腦皮層即見黃白色膿性液體流出，有明顯惡臭味，考慮腦膿腫，留取膿液及部分膿壁組織送檢病理，雙氧水及慶大霉素溶液沖洗膿腔，留置引流管，術后應用頭孢三代及抗厭氧菌抗生素聯(lián)合治療，引流管定時予抗生素沖洗并持續(xù)引流，次日患者意識恢復，術后藥敏試驗證實為厭氧菌感染，病理為腦膿腫（圖3），術后1個月預后良好出院，無明顯神經(jīng)功能缺失體征，隨訪1年，患者一般情況良好，膿腫無復發(fā)（圖4），肺部病灶亦無明顯變化。

圖1 術前MRI平掃T1WI及DWI　　圖2 術前MRI增強　　圖3 壞死及炎性肉芽組織（HE×40）　　圖4 術后復查

2 討 論

典型腦膿腫多有化膿性感染病灶、全身感染癥狀及顱內占位性病變表現(xiàn)。近年來，中耳炎、乳突炎和先天性心臟病等疾病的診治水平不斷提高，直接播散性腦膿腫的比例逐漸減少，而隱源性腦膿腫的比例逐漸提高，占居腦膿腫首位[1]。隱源性腦膿腫臨床癥狀很不典型，多發(fā)生于青少年，以癲癇發(fā)作為主，或與其相似的偏頭痛或僅表現(xiàn)發(fā)作性抽搐癥狀，發(fā)熱等感染癥狀少，無局灶性神經(jīng)定位體征，血液及腦脊液檢查絕大多數(shù)在正常范圍內[2]。

在護理方面嚴密觀察病情變化及妥善的術后管理是搶救本病的關鍵。術前觀察及護理：小腦膿腫患者應做好衛(wèi)生宣教及心理護理，幫助患者家屬學會基本護理技巧，給予易消化、高纖維、高蛋白、高熱量飲食。必要時給予靜脈輸入高營養(yǎng)液，以改善患者的全身營養(yǎng)狀況，增強機體抗病能力。注意觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化。特別要注意觀察患者呼吸的變化，觀察顱內壓增高的征象，如患者頭痛加劇，嘔吐頻繁，反應遲鈍，意識障礙加深，此時應警惕腦疝的發(fā)生。及時報告醫(yī)師，給予脫水、降壓等緊急對癥治療；遵醫(yī)囑按時按量給予抗生素。同時應盡量避免患者受涼后咳嗽及便秘等一切可引起顱內壓增高的因素發(fā)生，以防誘發(fā)腦疝。術前禁食8 h禁飲4 h。術晨更換清潔病員服并剃頭備皮。術后常規(guī)觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動狀況等。尤其是體溫，觀察頭痛是否減輕，有無癲癇發(fā)作。應按要求使用脫水劑，觀察用藥后反應；抗菌藥使用足夠療程，減少膿腫復發(fā)；膿腔引流管置于膿腔的中心部位，引流應低于切口部位30 cm，以達到充分引流[3]。注意觀察引流液的顏色及量，并記錄，保持管道的通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道。顱前窩手術后常有額眶部水腫，可給予冷敷以減輕不適。患者取半臥位、抬高頭部以減少漏液；為防止顱內感染，頭部包扎的敷料使用無菌繃帶，注意無菌操作，枕頭上墊無菌治療巾并經(jīng)常予以更換，及時觀察治療巾有無浸濕，并在敷料上標記出浸濕的范圍，估計滲出程度，匯報及時處理。

術后并發(fā)癥的護理：患者術后當體溫持續(xù)升高超過38.5 ℃以上，同時，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征時應警惕顱內感染的發(fā)生，觀察生命體征，尤其是體溫和瞳孔的變化；密切觀察頭部引流管引流情況，管道有無扭曲，打折是否通暢，引流液的顏色及性狀，傷口周圍有無紅腫，滲液等；有無并發(fā)頭痛、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀和體征，根據(jù)醫(yī)囑嚴格按時足量使用抗生素，當頭部引流管出現(xiàn)引流不暢或引流液異常等情況時通知醫(yī)師及時處理。

回顧本例患者，以頭痛、頭昏為首發(fā)癥狀，無發(fā)熱，實驗室檢查無感染征象，其臨床癥狀的不典型性，使一開始就將感染性疾病拋之腦后，而對僅憑借磁共振DWI的表現(xiàn)就考慮為腦梗死顯得有些草率。當復查磁共振增強掃描見病灶呈不規(guī)則、結節(jié)狀、花環(huán)樣強化，此時考慮膠質瘤、轉移瘤可能性大，因為我們知道，特殊類型的腦膿腫也可呈花環(huán)狀，多房性腦膿腫呈多環(huán)狀強化，也可出現(xiàn)假壁結節(jié)，容易誤診為惡性膠質瘤[4]，所以也不排除腦膿腫可能。但該患者恰巧合并有肺部占位伴轉移征象，且結合外院多位專家會診意見幾乎一致認定為顱內轉移瘤，再一次將腦膿腫排除，故而一系列的診治計劃就圍繞惡性腫瘤晚期展開，直至患者病情突然惡化，出現(xiàn)急性顱高壓癥狀。在積極動員并取得患者家屬理解的前提下，行開顱探查手術，術中及術后病理均證實為腦膿腫。最終患者恢復良好，不僅明確了診斷、延長了患者生命，還為患者治療肺部疾病贏得了時間。

該病例進一步提高了我們對于腦膿腫的全面認識，但如果早期能考慮腦膿腫，就可采取在腦立體定向下行膿腫穿刺引流，在明確診斷、達到治療效果、降低治療費用的同時，還具有安全、準確、微創(chuàng)的特點，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯低于手術切除[5]。

參考文獻

[1] 張建寧,楊樹源,胡震.腦膿腫的細菌學研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(6):379-381.

[2] 綦斌,劉立明.腦內小膿腫診治的臨床分析:附30例報告[J].白求恩醫(yī)科大學學報,2001,27(4):408-409.

[3] 王晶,李慕麗,張銳.30例腦膿腫臨床護理體會[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2013,10(5):30.

[4] 劉險峰.隱源性腦膿腫的影像學誤診問題[J].中國誤診學雜志, 2001,1(5):672-674.

[5] 李家亮,張愛榮.CT定位錐顱穿刺引流治療腦膿腫32例報道[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2001,4(3):71.

中圖分類號：R742.7

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0231-02