譚靈姍，劉海峰

?

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)聯(lián)合超聲內(nèi)鏡診療直腸類癌15例

譚靈姍，劉海峰

【摘要】隨著新診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）聯(lián)合超聲內(nèi)鏡在臨床診療直腸類癌中逐漸得以應(yīng)用。筆者系統(tǒng)回顧了15例行超聲內(nèi)鏡檢查并接受ESD治療的直腸類癌患者，均取得了較好的療效，提示ESD有助于直腸類癌的術(shù)前診斷及浸潤深度判斷，且安全、有效。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；超聲內(nèi)鏡；直腸類癌

類癌屬于胺前體攝取脫羧基瘤范疇，因其細(xì)胞有聚集排列的傾向，在組織病理學(xué)方面與癌類似，故稱為類癌［1］。臨床以消化道類癌居多。近年來，隨著人們健康意識(shí)的提高和內(nèi)鏡檢查的普及，直腸類癌的檢出率逐漸提高。直腸類癌是一種相對(duì)少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占肛門直腸部位腫瘤的1.8％［2］，且約半數(shù)的直腸類癌患者無臨床癥狀［3］。因發(fā)病早期缺乏特異性的臨床癥狀，診斷較為困難，且治療一直以外科為主，直腸類癌的有效診療是研究熱點(diǎn)之一。ESD具有可整塊切除較大病變、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地被應(yīng)用于各種胃腸道病變的治療中。所以，ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡可以對(duì)直腸類癌做出初步診斷后進(jìn)行微創(chuàng)治療，極大減輕了患者的痛苦。筆者通過總結(jié)武警某三甲醫(yī)院在1年內(nèi)應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查并接受ESD治療病例的特點(diǎn)，以探討ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡在直腸類癌診療中的應(yīng)用價(jià)值，并評(píng)價(jià)其安全性。

1　臨床資料

1.1一般資料 以2014-08至2015-09就診于武警某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科，行超聲內(nèi)鏡檢查并接受ESD，且診斷為直腸類癌的患者為觀察對(duì)象。排除心肺功能障礙、凝血功能障礙、無手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 直腸類癌的診斷以術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)果見類癌細(xì)胞或免疫組織化學(xué)染色結(jié)果證實(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法

1.3.1儀器及器械 FUJINON電子腸鏡（日本富士能，SNI0095A048）；FUJINON超聲內(nèi)鏡（日本富士能，SP702）；海博刀高頻電發(fā)射器（德國ERBE 30100287）；APC 氬離子凝固器，水刀；Olympus IT 刀，Dual刀；Olympus 熱活檢鉗；注射針；Olympus 鈦夾。

1.3.2超聲內(nèi)鏡檢查 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸隆起型病變的患者行超聲內(nèi)鏡檢查，通過腫瘤起源層次、大小、回聲特點(diǎn)等初步判定腫瘤性質(zhì)，判斷病變浸潤深度。經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷為來源于黏膜下層并且未累及固有肌層包塊的患者均行ESD治療。1.3.3 手術(shù) 術(shù)前告知患者及其家屬手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、注意事項(xiàng)并簽署知情同意書；術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，且內(nèi)科無法解決時(shí)，則立即行外科手術(shù)?；颊咝g(shù)前均禁食或進(jìn)流食10～12 h，檢查前1 d口服硫酸鎂散劑50 g或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑4盒，用于清潔腸道。手術(shù)步驟：（1）標(biāo)記，使用氬離子凝固器于隆起病灶外緣約0.5 cm進(jìn)行電凝標(biāo)記。（2）黏膜下注射，用甘油果糖氯化鈉注射液加美蘭于隆起型病變標(biāo)記點(diǎn)外進(jìn)行黏膜下注射，并觀察抬舉征是否為陽性。（3）切開及剝離，使用hook刀沿病變邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，再用Dual刀切開黏膜，利用透明帽及病灶的重力作用，黏膜下注射后將病變沿著黏膜下層逐漸進(jìn)行剝離。（4）創(chuàng)面處理，切除病變后的創(chuàng)面用氬離子凝固處理，局部用鈦夾夾閉，再用豬源纖維蛋白粘合劑噴灑，觀察創(chuàng)面有無出血、患者有無不適。（5）送檢，切除的病變均用大頭針固定于平板上，觀察腫物完整性，甲醛液固定后送病理科行組織學(xué)及免疫組化檢查，以確定病變性質(zhì)和切除標(biāo)本側(cè)切緣及基底切緣是否有腫瘤累及。

1.3.4術(shù)后及隨訪 術(shù)后囑患者臥床休息，常規(guī)禁食24 h，心電監(jiān)護(hù)24 h以密切觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，及是否出現(xiàn)腹痛、血便等癥狀，給予抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療3～5 d，手術(shù)7～10 d后病情平穩(wěn)方可出院。所有患者在術(shù)后 3～6 個(gè)月復(fù)查腸鏡，檢查有無復(fù)發(fā)或殘留。術(shù)后每年不定期隨訪腹部超聲或增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），檢查有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4結(jié)果

1.4.1基本情況 納入15例中，門診10例，住院5例；女性6例，男性9例；年齡31～65歲，平均（49.67±8.38）歲。8例有間斷性腹脹、腹痛、腹瀉等非特異性癥狀者；7例無癥狀，主動(dòng)要求查體的患者。

1.4.2內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果 15例ESD治療均成功，手術(shù)時(shí)間30～130 min。15例直腸類癌病變位于距肛門口3～14 cm，大小為0.5～1.5 cm，其中病變大小≥1 cm者4例，多發(fā)者1例（3處病灶）。腸鏡下表現(xiàn)為黃色、黏膜光滑、活動(dòng)度良好、觸之較硬的隆起型病變。超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為起源于黏膜下層并且未累及固有肌層的低回聲結(jié)節(jié)。術(shù)中未出現(xiàn)穿孔，術(shù)后無遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生，完整切除腫物。ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡診治直腸類癌鏡下表現(xiàn)（圖1）。

1.4.3診療評(píng)判 病理學(xué)及免疫組化確定病變?yōu)橹蹦c類癌，且切除標(biāo)本側(cè)切緣和基底切緣無腫瘤累及，與超聲內(nèi)鏡診斷相符。超聲內(nèi)鏡診斷為來源于黏膜下層并且未累及固有肌層的包塊。術(shù)后患者生命體征均平穩(wěn)，未出現(xiàn)鮮血便等癥狀，病情平穩(wěn)后出院。所有患者在術(shù)后3～6 個(gè)月復(fù)查腸鏡，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘留。

2　討論

直腸類癌是一種相對(duì)少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多位于距肛門口8 cm內(nèi)［3］。因其多數(shù)不分泌5-羥色胺，所以即使發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，也不會(huì)出現(xiàn)類癌綜合征，但仍具有惡變、轉(zhuǎn)移的可能［4］。直腸類癌具有起病隱匿、診斷困難、治療缺乏規(guī)范化的特點(diǎn)。近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢［5］，為此，探尋直腸類癌的診療方式成為了亟待解決的問題?，F(xiàn)有的檢查手段中，CT明確病變性質(zhì)的能力差。鋇餐造影不具有特征性，很難與其他病變分辨開來。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET/CT）檢查費(fèi)用高昂，患者接受性差。目前，結(jié)腸鏡是診斷直腸類癌的重要手段之一，但直腸類癌在內(nèi)鏡下缺乏特異性表現(xiàn)。此外，直腸類癌活檢時(shí)易漏診，可疑病變處深挖取活檢是解決方式之一，但深挖取活檢有一定的漏診率［3］。超聲內(nèi)鏡可確定病變的具體大小和浸潤深度，且可通過腫瘤起源層次、大小、回聲特點(diǎn)等初步判定腫瘤性質(zhì)，可以較準(zhǔn)確地判斷病變浸潤深度。直腸類癌病灶邊界清楚、外表光滑，內(nèi)部回聲自黏膜向外逐漸衰減，若病灶侵入固有肌層或出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，則提示該處病變具有惡變傾向［6］。術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷能有效評(píng)估手術(shù)范圍，也可根據(jù)腫塊大小、浸潤深度選擇最佳手術(shù)方式。

歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會(huì)在2012年消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者管理指南中指出［7］：對(duì)于直徑＜2 cm且未侵犯固有肌層、未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化高的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以通過內(nèi)鏡方法切除。但由于缺乏相關(guān)前瞻性對(duì)照研究，直徑較小的直腸類癌規(guī)范化治療一直是學(xué)者們爭論的問題。ESD具有可整塊切除較大病變、復(fù)發(fā)率低、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，越來越多被應(yīng)用于內(nèi)鏡治療領(lǐng)域。目前已有學(xué)者研究了ESD切除直腸類癌的療效和安全性。Onozato等［8］對(duì)5例直腸類癌瘤體＜10 mm的患者行ESD，證明了ESD可以應(yīng)用于直腸類癌治療領(lǐng)域。Kim等［9］對(duì)115例患者進(jìn)行了回顧性分析結(jié)果表明ESMR-L和ESD優(yōu)于傳統(tǒng)的EMR。本研究回顧分析了我科1年來通過ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療的患者資料，其中僅15例最終確診為直腸類癌，結(jié)果證實(shí)超聲內(nèi)鏡可以對(duì)直腸類癌進(jìn)行術(shù)前診斷和浸潤深度判斷，且該種術(shù)式安全、有效，還具有創(chuàng)傷小、易被患者接受的特點(diǎn)。此外，本研究僅15例納入分析，原因?yàn)椋海?）直腸類癌本身發(fā)病率較低；（2）ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡為相對(duì)較新的技術(shù)，我院開展此項(xiàng)目的時(shí)間較短，患者較少。隨著相關(guān)技術(shù)的成熟，相信接受ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡診療的患者會(huì)逐漸增多。對(duì)于15例患者的ESD治療，唯一不足的是手術(shù)時(shí)間仍較長，手術(shù)時(shí)間長對(duì)于未進(jìn)行靜脈麻醉的患者而言是比較痛苦的。在安全的基礎(chǔ)上，逐漸縮短手術(shù)時(shí)間是下一步應(yīng)該關(guān)注的問題之一。

隨著內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平的提高，ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡診療直腸類癌日益成熟，相信隨著ESD相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，ESD聯(lián)合超聲內(nèi)鏡會(huì)更好地應(yīng)用于消化道類癌切除領(lǐng)域。

圖1　內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）聯(lián)合超聲內(nèi)鏡診療直腸類癌鏡下示例

【參考文獻(xiàn)】

［1］Mulvey C K，Bergsland E K.Systemic therapies for advanced gastrointestinal carcinoid tumors［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2016，30（1）：63-82.

［2］Khagi S，Saif M W.Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors：hormonal treatment updates［J］.JOP，2014，15（2）：135-137.

［3］趙舒暢，莊文俠，高 菲，等.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)深挖活檢聯(lián)合黏膜切除術(shù)診治早期直腸類癌［J］.臨床消化病雜志，2013，25（5）：302-304.

［4］Wang X，Xiang L，Li A，et al.Endoscopic submucosal dissection for the treatment of rectal carcinoid tumors 7-16 mm indiameter［J］.Int J Colorectal Dis，2015，30（3）：375-380.

［5］Lee S P，Sung I K，Kim J H，et al.The effect of preceding biopsy on complete endoscopic resection in rectal carcinoidtumor［J］.J Korean Med Sci，2014，29（4）：512-518.

［6］Cives M，Strosberg J.An update on gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors［J］.Oncology（Williston Park），2014，28（9）：749-756，758.

［7］Caplin M，Sundin A，Nillson O，et al.ENETS consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms：colorectal neuroendocrine neoplasms［J］.Neuroendocrinology，2012，95（2）：88-97.

［8］Onozato Y，Kakizaki S，Ishihara H，et al.Endoscopic submucosal dissection for rectal tumors［J］.Endoscopy，2007，39（5）：423-427.

［9］Kim K M，Eo S J，Shim S G，et al.Treatment outcomes according to endoscopic treatment modalities for rectal carcinoid tumors［J］.Clin Res Hepatol Gastroenterol，2013，37（3）：275-282.

（2016-03-02 收稿2016-05-28 修回）

（責(zé)任編輯郭 曉）

15 cases of endoscopic submucosal sissection combined with endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumors

TAN Lingshan and LIU Haifeng. Clinical College of General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Anhui Medical University，Beijing 100039，China Corresponding author：LIU Haifeng，E-mail：haifengliu333@163.com

【Abstract】With the development of new diagnosis and treatment technologies，endoscopic submucosal dissection（ESD）combined with endoscopic ultrasonography has been gradually applied in clinical diagnosis and treatment of rectal carcinoid tumors.In this paper，authors systematically reviewed patients who were diagnosed as rectal carcinoid tumors，and accepted endoscopic ultrasonography and ESD within one year.They all achieved satisfactory therapeutic effects，which hint that ESD contributes to preoperative diagnosis and infiltration depth estimation of rectal carcinoid tumor.

【Key words】endoscopic submucosal dissection；endoscopic ultrasonography；rectal carcinoid tumors

【中國圖書分類號(hào)】R735

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.06.015

作者簡介：譚靈姍，碩士研究生在讀，E-mail：tanlingshan0920@163.com

作者單位：100039 北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院

通訊作者：劉海峰，E-mail：haifengliu333@163.com