于宏標(biāo)

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

?

右美托咪啶對(duì)全麻下長(zhǎng)時(shí)間腹部手術(shù)患者術(shù)后寒顫預(yù)防的臨床觀察

于宏標(biāo)

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

【摘要】目的 評(píng)價(jià)右美托咪啶預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間全麻下腹部手術(shù)患者術(shù)后蘇醒期寒戰(zhàn)的臨床效果。方法 選擇擇期腹部手術(shù)患者110例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分成兩組，每組55例。一組應(yīng)用右美托咪啶（D），一組應(yīng)用生理鹽水（C）作為對(duì)照組。兩組手術(shù)時(shí)間皆＞4 h。兩組術(shù)前用藥及誘導(dǎo)方法相同。術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖2 mg和阿托品0.5 mg靜注。誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.3 μg/kg或芬太尼2 μg/kg+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉維持：吸入七氟烷1%～4%，靜脈注射泵注入瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.08 mg/（kg·h）。D組誘導(dǎo)前10 min開(kāi)始給予右美托咪定0.5 μg/（kg·h），術(shù)中應(yīng)用0.4～0.7 μg/（kg·h）維持，C組在相同時(shí)間段給予相同劑量的生理鹽水。記錄誘導(dǎo)前，插管即刻，麻醉后2 h，拔管前，拔管即刻，拔管后5、10 min生命指標(biāo)；記錄手術(shù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間，七氟烷用量，應(yīng)用阿托品例數(shù)，輸入液體量，腹腔沖洗液量；記錄術(shù)畢患者拔管前，拔管后10 min寒戰(zhàn)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間，輸入液體量，腹腔沖洗量，蘇醒時(shí)間，體溫變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；插管即刻，術(shù)畢拔管前，拔管即刻，拔管后5、10、30 min MAP，心率變化D組更穩(wěn)定（P＜0.05）；D組七氟烷應(yīng)用量少于C組，阿托品應(yīng)用例數(shù)高于C組（P＜0.05）；術(shù)畢拔管前，拔管后10 min寒戰(zhàn)發(fā)生率D組明顯低于C組（P＜0.05）。結(jié)論 全麻下長(zhǎng)時(shí)間腹部手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定能夠顯著預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生；并能減少七氟烷的用量；減少插管、拔管期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】右美托嘧啶；腹部手術(shù)；全身麻醉；術(shù)后寒戰(zhàn)；保護(hù)作用

右旋美托嘧啶（dexmedetomidine，Dex）是選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。和可樂(lè)定相比，右美托米啶是一種高選擇性，高特異性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。其受體選擇性上α2/α1約為1600/1，約是可樂(lè)定α2/α1200/1與α2受體親和力的8倍。其半衰期也較可樂(lè)定短，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h，藥代動(dòng)力學(xué)方面的可預(yù)測(cè)性更強(qiáng)。Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。因此，在臨床上，Dex常被認(rèn)為是一種很好的麻醉輔助用藥。另Dex還具有抗寒顫的作用，國(guó)內(nèi)在這方面的研究還很少，本文主要觀察Dex在長(zhǎng)期全麻患者術(shù)后寒顫的預(yù)防作用，以便為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般情況：本研究患者均簽署之情同意書(shū)。選擇我院2012年5月至2014年5月?lián)衿诟共渴中g(shù)患者110例，年齡23～78歲，性別，身高，體質(zhì)量等方面也沒(méi)有明顯差別。隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組（C）和實(shí)驗(yàn)組（D），每組55例。術(shù)前兩組ASA分級(jí)皆在Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無(wú)合并明顯的系統(tǒng)性疾病。如高血壓，糖尿病，冠心病等。主要疾病包括：胃癌、直腸癌、十二指腸胰腺腫瘤等。手術(shù)時(shí)間4～8 h。

1.2 方法：所有患者均采用全麻，術(shù)前麻醉用藥為阿托品0.5 mg+咪達(dá)唑侖2 mg，靜脈注射，入手術(shù)室后誘導(dǎo)前給予。誘導(dǎo)用藥為：丙泊酚1～2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg或芬太尼1～2 μg/kg，D組在誘導(dǎo)前10 min左右開(kāi)始應(yīng)用右美托米啶0.6 μg/kg注射泵靜注，大約10 min注入，C組應(yīng)用同等劑量的生理鹽水。在麻醉維持期間，D組采用右美托米啶0.4～0.7 μg/（kg·h）加七氟烷吸入濃度1%～4%隨麻醉深度調(diào)整，瑞芬太尼0.1 μg/（kg·h），在手術(shù)將結(jié)束前約30 min時(shí)開(kāi)始停用右美托咪定。C組：麻醉維持采用七氟烷吸入，瑞芬太尼靜脈泵注，濃度同D組，等量生理鹽水同D組方法相應(yīng)時(shí)間段注入。術(shù)前約30 min停用生理鹽水注入。兩組皆在手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，術(shù)后皆采用靜脈PCA，主要藥物為地佐辛0.8 mg/kg左右，于手術(shù)結(jié)束前約30 min給予地佐辛負(fù)荷量5 mg，靜脈注射，之后接鎮(zhèn)痛泵。術(shù)中心率＜50次/分時(shí)應(yīng)用阿托品糾正，劑量0.3～0.5 毫克/次。血壓降低應(yīng)用麻黃堿糾正，劑量6毫克/次，靜脈注射。麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀皆是Drager系列產(chǎn)品。術(shù)中輸液以平衡液及膠體為主：乳酸林格液，賀斯或萬(wàn)汶，根據(jù)出血情況決定是否輸血，輸液情況為8～10 mL/（kg·h）。所有液體皆沒(méi)有采用加溫措施。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、呼吸末二氧化氮分壓、體溫，CVP、術(shù)畢寒顫評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、蘇醒時(shí)間，持續(xù)到術(shù)后半小時(shí)。

2 結(jié) 果

兩組患者在年齡，性別，體質(zhì)量，術(shù)前ASA分級(jí)方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉期間平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR）和體溫（T）不同時(shí)間點(diǎn)變化見(jiàn)表1。誘導(dǎo)前，插管即刻，D組和C組相比無(wú)明顯區(qū)別，麻醉2 h后，D組血壓和心率和C組相比皆降低，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；拔管之前，拔管即刻，拔管后5、10、30 min，D組與C組相比更趨于平穩(wěn)，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義P＜0.05；體溫方面兩組間變化無(wú)明顯區(qū)別。

表1　麻醉期間一般生命指標(biāo)變化

手術(shù)中的一些情況見(jiàn)表2。由表2可知，D組和C組蘇醒時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在七氟醚用量上，D組低于C組，但是D組阿托品應(yīng)用例數(shù)多于C組，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

寒顫評(píng)分情況見(jiàn)表3。表3可知，右美托咪定組寒顫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

表2　術(shù)中一般情況

表3　寒顫評(píng)分情況

3 討 論

腹部一些手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中液體的需求量較大，再加上術(shù)中輸液時(shí)，液體的溫度難于控制一個(gè)理想的范圍內(nèi)，導(dǎo)致輸入理想溫度的液體要求技術(shù)較高，故多數(shù)以粗略估計(jì)液體溫度為主，術(shù)中手術(shù)操作造成的內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露，術(shù)中大量沖洗液的應(yīng)用，使得這類(lèi)手術(shù)的術(shù)后寒顫的發(fā)生率一直很高。由于寒顫能夠帶來(lái)許多不良反應(yīng)，有些甚至是致命性的。如除造成患者不適外，還可能增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、加重傷口的疼痛，增加氧耗，對(duì)冠心病患者可能引起不良心血管事件。追求術(shù)畢寒顫發(fā)生率消失一直是臨床理想的目標(biāo)，最近幾年在這方面已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，如輸入加溫液體，盡量減少手術(shù)對(duì)內(nèi)臟不必要的暴露，保持手術(shù)室溫度不要太低，盡量給患者保溫，一些藥物的預(yù)防應(yīng)用等。但是并不是十分理想，如鎮(zhèn)痛藥（哌替啶和曲馬多）及鎮(zhèn)靜藥（咪達(dá)唑侖和丙泊酚）應(yīng)用，這些藥物確實(shí)能減少寒顫的發(fā)生，但是，他們引起的呼吸抑制一直是臨床所顧慮。右美托咪啶的臨床應(yīng)用，可能為降低術(shù)后寒顫的發(fā)生率方面提供了一個(gè)很好的途徑。右美托咪啶還有一個(gè)很好的優(yōu)點(diǎn)：對(duì)呼吸影響較少。寒顫的評(píng)分，按照Crossley和Mahajan的方案進(jìn)行寒顫分級(jí)：1級(jí)，為立毛征或外周血管收縮，無(wú)可見(jiàn)的寒顫；2級(jí)，為僅1組肌群寒顫；3級(jí)，為超過(guò)1組肌群寒顫但無(wú)全身肌群寒顫；4級(jí)，為全身寒顫。

右美托咪啶在降低寒顫發(fā)生率方面主要機(jī)制：右美托咪定預(yù)防寒戰(zhàn)的具體機(jī)制不詳，可能和下列機(jī)制有關(guān)：①Tobias等［1］認(rèn)為此類(lèi)藥物主要作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫中樞對(duì)體溫的敏感性降低。②Phan等［2］人認(rèn)為右美托咪定的抑制寒戰(zhàn)的機(jī)制是通過(guò)抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)。一項(xiàng)對(duì)志愿者的研究［3］表明，靶血漿濃度為0.4 ng/mL的右美托咪咤，能夠使寒戰(zhàn)闌值降低2 ℃。本研究發(fā)現(xiàn)，體溫降低二組皆沒(méi)超過(guò)2℃，在此范圍內(nèi)右美托咪定抗寒顫作用顯著。體溫降低超過(guò)此值，右美托咪定是否仍舊有此功效尚不清楚。③溫度信息從皮膚表面通過(guò)脊髓中縫核和中樞藍(lán)斑核傳到下丘腦，寒戰(zhàn)中樞受到視交叉前的下丘腦部分的抑制性控制，這種控制可以被腎上腺素和去甲腎上腺素（NE）加強(qiáng)［4］，右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥作用于藍(lán)斑核，抑制NE釋放，調(diào)節(jié)中樞NE濃度，使體溫趨于恒定，減輕寒戰(zhàn)中樞對(duì)體溫降低的防御反應(yīng)而有效抑制寒戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪定確實(shí)能降低長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者的術(shù)后寒顫發(fā)生率。

右美托咪定可以減慢心率，對(duì)血壓的影響呈劑量依賴(lài)性的雙相變化，大劑量直接激動(dòng)血管平滑肌的α2、β受體產(chǎn)生短暫高血壓，小劑量則產(chǎn)生輕度低血壓（較基礎(chǔ)血壓下降10%～20%），故心動(dòng)過(guò)緩和低血壓也是右美托咪定較常見(jiàn)不良反應(yīng)。術(shù)畢時(shí)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，不但影響蘇醒時(shí)間，而且還增加呼吸抑制的擔(dān)心。右美托咪定0.4～0.7 μg/（kg·min）應(yīng)用能減少七氟醚的用量，這和Fragen等［5］研究相似。另有研究［6］表明，右美托咪啶在0.5 μg/（kg·min）劑量下具有鎮(zhèn)痛封頂作用。并且右美托咪啶在0.4～1.5 μg/（kg·min）范圍內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)靜強(qiáng)度相似，大劑量?jī)H能延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。故應(yīng)用右美托咪啶0.4～0.7 μg/（kg·min）劑量較適合，此劑量對(duì)循環(huán)影響較小。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的降血壓，減慢心率的不良反應(yīng)較明顯，需用阿托品糾正的例數(shù)和對(duì)照組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但尚在可控范圍內(nèi)。本研究也證明了這觀點(diǎn)。

總之，右美托咪啶0.4～0.7 μg/（kg·min）應(yīng)用，在腹部長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者術(shù)后寒顫預(yù)防方面效果顯著；更能維持麻醉誘導(dǎo)、蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)畢前約30 min停藥，并不影響患者的蘇醒時(shí)間，亦無(wú)明顯的呼吸抑制作用，并且能降低吸入麻醉藥的用量，但其能引起心率減慢，血壓降低，術(shù)中應(yīng)引起注意。

參考文獻(xiàn)

［1］ Tobias JD.Bradycardia during dexmedetomidine and therapeutic hypothermia［J］.J Intensive Care Med，2008，23（6）:403-408.

［2］ Phan H，Hnahata MC.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients［J］.Paediatr Drugs，2008，10（1）:49-69.

［3］ Doufas AG，Lin CM，Suleman ML，et al.Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans ［J］.Stroke，2003，34:1218-1223.

［4］ Alfonsi P.Postanaesthetic shivering；epidemiology，pathophysiolog y，and approachesto prevention and management，Drugs，2001，61（1 5）:2193-2205.

［5］ Jaakola ML，Salonen M，Lehtinen R，et al.The analgesic action of dexmedetomidine--a novel alpha2-adrenoceptor—agonist in healthy volunteers［J］.Pain，1991，46（3）:281-285.

［6］ 李彥文，歐陽(yáng)文，汪賽贏，等.不同劑量右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）:580-582.

The Clinical Observation of Prevention of Postoperative Shivering of Dexmedetomidine to the Long Time Abdominal Operation under Genenal Anesthesia

YU Hong-biao
（Department of Anesthesiology， Chaoyang Central Hospital， Chaoyang 122000， China）

［Abstract］Objective To investigate the effect of Dexmedetomidine prophylactic long time of abdominal operation in patients with postoperative shi-vering. Methods 110 cases with abdominal operation were randomly divided into dexmedetomidine （D） group and normal saline （C） group with 55 cases in each group.The operation，s time of the two groups were exceed 4 hours. Two groups method of premedication and induction was the same. midazolam of 2 mg and atropine of 0.5 mg injected by intravenous before operating. The methal of induction was that the dose of propofol 1.5 mg/kg and sulfentanyl 0.3 μg/ kg or fentanyl 2 μg/kg and Cisatracurium besilate 0.2 mg/kg injected by intravenous. Continuous anesthesia was Sevoflurane inhalation that potency was 1%～4%， and remifentanil intravenous infusion that potency was 0.1 μg/（kg·min） and Cisatracurium besilate intermittent intravenous of 0.08 mg/（kg·h）. The group D pumped dexmedetomidine that the dose was 0.5 μg/（kg·h） for 10 minutes before anesthesia induce， the maintenance dose was 0.4～0.7 μg/（kg·h）in operating. The group C given the same dose of normal saline at the same time . Recorded contents include: life index in the following time points before induced， intubation， 2 hour after anesthesia， before extubation， the time of extubation， 5 minute after extubation， and 10 minute； recovery time， sevolflurane dosage， the case of atropine application， entering the amount of liquid， peritoneal lavage fluid， and the postoperative shivering case after before extubation and 10 minute after extubation postoperative. Results It was no statistically significant differences betweeen two groups in operation time， amount of input liquid， amount of peritoneal lavage， recovery time， and temperature change. But in terms of intubation time， before extubation， extubation immediately， 5，10， 30 minutes， the change of MAP and heart rate in group D was more stable than C（P＜0.05）. And the dosage of sevoflurane application of D group was less than that of C group （P＜0.05）， the cases of atropine application were higher than that of C group （P＜0.05）； and the incidence of shivering of D group was significantly lower than that of C group （P＜0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can effectively reduce the postoperative shivering incidence，and the dosage of sevolflurane application， and the hemodynamic fluctuations in the period of intubation and extubation to the patients that went through long time abdominal opration under general anesthesia.

［Key words］Dexmedetomidine； Abdominal operation； General anesthesia； Prevention； Postoperative shivering

中圖分類(lèi)號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）05-0001-03