張育周 梁卓寅

[摘要] 目的 比較輸尿管鏡下碎石取石術與經皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床療效及安全性。 方法 選取本院2013年5月～2015年5月收治的97例腎結石患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組。觀察組采用輸尿管鏡下碎石取石術治療，對照組采用經皮腎鏡取石術治療。比較兩組的手術情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及一期結石清除率。 結果 觀察組的手術持續(xù)時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對照組的24.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 輸尿管鏡下碎石取石術的并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性高，且手術易操作實施，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 輸尿管鏡下激光碎石取石術；經皮腎鏡取石術；腎結石；可行性及安全性分析

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0080-03

[Abstract] Objective To compared the clinical efficacy and safety of ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi. Methods 97 patients with renal calculi from May 2015 to May 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group.The observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.The surgery condition，the incidence rate of postoperative complication and the stone clearance rate in the two groups was compared. Results The duration of operation in the observation group was shorter than that in the control group，the intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complication in the observation group was 8.3%，which was lower than 24.5% in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion The incidence rate of complication of percutaneous lithotripsy is low，safety and easy to operate，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Holmium laser lithotripsy under ureteroscopic；Percutaneous nephrolithotomy；Renal calculi；Feasibility and safety analysis

結石病是全球范圍內的高發(fā)疾病之一，而泌尿系統結石的發(fā)病率為5%～15%[1]。結石的形成主要是由于尿中鹽類物質超飽和，抑制晶體形成物質不足而導致[2]。腎結石作為上尿路主要的結石類型之一，易導致尿路損傷、尿路感染、腎功能不全等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生命健康[3]。目前，臨床治療腎結石主要依靠微創(chuàng)外科手術，如微創(chuàng)腹腔鏡下取石術、體外沖擊波碎石術、腎鏡取石術、經皮輸尿管逆行取石碎石術等[4]。微創(chuàng)外科手術具有創(chuàng)傷性小、結石清除率高、簡單易實施等優(yōu)點，已逐步取代傳統開放手術治療[5]。本研究旨在探討不同微創(chuàng)方法治療腎結石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月～2015年5月收治的97例腎結石患者作為研究對象。納入標準：①明確腎結石相關診斷[6]，且通過實驗室檢查、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）等明確腎功能、腎結石大小及位置等；②排除腎盂輸尿管連接處狹窄患者及其他泌尿系統梗阻；③排除有嚴重泌尿系統感染，即尿培養(yǎng)陽性、尿白細胞（++）以上及膿腎者；④排除腎功能不全者。將入選患者隨機分為對照組（49例）與觀察組（48例）。觀察組中，男29例，女19例；平均年齡（38.42±7.58）歲；結石平均直徑（2.46±0.63） cm；結石分布：腎盂結石26例，下盞結石8例，中盞結石6例，上盞結石8例。對照組中，男32例，女17例；平均年齡（37.24±8.02）歲；結石平均直徑（2.56±0.71） cm；結石分布：腎盂結石23例，下盞結石9例，中盞結石5例，上盞結石12例。兩組的性別、平均年齡、結石大小及分布等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組術前均行對癥治療，保證患者術前無發(fā)熱、膿尿等，待血壓、血糖控制平穩(wěn)后實施手術，對于部分凝血功能障礙患者，術前停用抗凝藥物，改用低分子肝素注射治療。

觀察組采用輸尿管鏡下激光碎石取石術，患者行全身麻醉，取仰臥位，待麻醉效果滿意后，常規(guī)消毒鋪單，使用輸尿管鏡（Storz）9.5 F硬鏡插入尿道，擴張尿道后，留置輸尿管擴張鞘，然后置入輸尿管軟鏡并保持水平，置入激光光導纖維至結石表面，參數設置為0.8～1.0 J、6～10 Hz，在輸尿管鏡觀察下行連續(xù)脈沖沖擊結石表面，直至結石<3 mm，術中輔以套石籃取石。術后3 d復查KUB，術后2周拆除輸尿管內支架。

對照組采用經皮腎鏡下取石術，患者行全身麻醉，取膀胱截石位，待麻醉效果滿意后消毒患側腎區(qū)皮膚，使用輸尿管逆行插入，注射生理鹽水，造成人工腎積水狀態(tài)，明確腎結石位置，在X線定位下確定腎鏡穿刺位置，于第11、12肋下緣穿刺，待清亮液體流出后表示穿刺成功，使用筋膜擴張器擴張腎鏡通道，隨后置入斑馬導絲，在腎鏡觀察下使用激光碎石，激光參數同對照組，術中使用異物鉗、套石籃取石。術后留置腎造瘺管[7-8]。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組的手術持續(xù)時間、術中出血量、住院時間及手術相關并發(fā)癥發(fā)生率。術后4周復查，比較兩組的結石清除率。手術相關并發(fā)癥包括切口感染、血尿、高熱、急性腎功能不全、輸尿管損傷。診斷依據參照《實用泌尿外科學》[6]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

觀察組的手術持續(xù)時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及一期結石清除率的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，顯著低于對照組的24.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

腎結石是泌尿外科常見的疾病之一，正確的診斷與治療對患者生活質量有重要意義。目前，臨床上主要通過保守藥物治療、外科手術治療腎結石。由于傳統開放手術創(chuàng)傷性大、術后恢復慢、術后并發(fā)癥較多，已逐漸被微創(chuàng)外科手術方法所取代，臨床95%～98%的患者無需傳統開放手術治療。中華醫(yī)學會泌尿外科明確指出：直接>3 cm的腎結石屬于難治性腎結石，對于直徑>2 cm的腎結石，實施經皮腎鏡下取石術有較好的效果[9-10]。

本研究結果顯示，兩種微創(chuàng)方法的一期結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；輸尿管鏡下取石碎石術的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經皮腎鏡取石術（P<0.05）。輸尿管鏡下激光取石碎石術具有創(chuàng)傷性小、操作簡單、術后恢復快等優(yōu)點。傳統輸尿管鏡下硬管由于受角度、曲度等影響，不能較徹底地觀察并接觸腎盂、腎盞內的結石，本研究利用輸尿管硬鏡與軟鏡相結合，有效地解決了這一問題[11]。軟鏡可以有效彎曲末端，多向運動至與輸尿管成銳角的腎盞，同時對于下盞的腎結石，軟鏡也能較好地發(fā)現并接觸結石。有文獻報道[12]，輸尿管軟鏡處理下盞結石可以有效減少腎積水的發(fā)生。由于經皮腎鏡下取石術是對結石所在部位進行穿刺，增加了手術對機體的創(chuàng)傷，且手術操作過程需要變換體位，不利于患者耐受。此外，由于穿刺的準確性受術者經驗、技能、X線定位的影響，易損傷腎血管，增加對腎實質的損傷，故經皮腎穿刺取石的術并發(fā)癥發(fā)生率、術中出血量均高于經輸尿管鏡下碎石取石術[13]。

本研究結果顯示，輸尿管鏡下取石碎石術的手術持續(xù)時間顯著短于經皮腎鏡下取石術（P<0.05），這是由于經皮腎鏡取石術需要經皮穿刺，定位穿刺腎盞延長了操作時間，同時由于經皮腎鏡對腎臟的穿刺，使得術后菌血癥、感染的概率增加。本研究結果顯示，兩種微創(chuàng)方法的結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05），這與陳國偉等[14]的結論一致。在合并某些復雜性腎結石及腎結石合并腎積水時，輸尿管鏡可以利用軟鏡角度靈活的優(yōu)勢進行碎石，但經皮腎鏡對于下盞結石操作卻較為困難，需要另開一個通道或行二期手術，這增加了對患者的創(chuàng)傷性，不利于術后恢復[15]。在兩種微創(chuàng)手術操作過程中，應盡量避免高壓灌注沖洗對腎盞的沖刷作用，因為部分腎結石為感染性結石，結石碎裂后釋放細菌，高壓沖洗后的細菌易由破損的腎盞黏膜入血引發(fā)菌血癥，而采取輸尿管引流、膀胱引流等方式，能夠有效降低腎盂內壓力，減少術后菌血癥的發(fā)生[16]。

綜上所述，微創(chuàng)經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡下碎石取石術治療腎結石的清除效果相當，但輸尿管鏡下碎石取石術對機體的損傷較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全易操作，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-11-17 本文編輯：祁海文）