楊燕媚

[摘要] 隨著現(xiàn)代化信息和醫(yī)療形勢(shì)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用是醫(yī)療信息化建設(shè)的重要舉措。電子病歷系統(tǒng)改變了病案的簽收、借閱、定位、復(fù)印、在線編碼及統(tǒng)計(jì)工作，加強(qiáng)了病案統(tǒng)計(jì)管理工作，改變了病案統(tǒng)計(jì)管理的模式和流程，提高了病案統(tǒng)計(jì)管理效率，但目前電子病歷系統(tǒng)并不夠完善，存在數(shù)據(jù)銜接和病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差等問(wèn)題，醫(yī)院相關(guān)部門針對(duì)問(wèn)題提出相應(yīng)改進(jìn)措施，從而完善電子病歷系統(tǒng)功能，提高病案管理工作質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03

[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.

[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding

傳統(tǒng)的病案管理模式嚴(yán)重制約病案管理工作，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)院信息化的要求越來(lái)越高，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息已經(jīng)不能滿足醫(yī)院管理的需求，電子病歷系統(tǒng)就隨之出現(xiàn)，并且成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面都具有重要作用[1]。

我院是一家大型綜合性三甲醫(yī)院，近兩年來(lái)年均出院人數(shù)七萬(wàn)多。本文以我院實(shí)施電子病歷系統(tǒng)管理病案統(tǒng)計(jì)工作后，改變了病案統(tǒng)計(jì)管理模式為例，實(shí)施電子病歷系統(tǒng)后使傳統(tǒng)的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發(fā)生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統(tǒng)計(jì)工作效率[2]。

1 電子病歷系統(tǒng)對(duì)病案管理的積極作用

1.1 完善病歷的簽收管理流程

實(shí)施電子病歷示蹤系統(tǒng)前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對(duì)。目前我國(guó)電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，使用電子病歷示蹤系統(tǒng)后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁(yè)的條形碼，掃描后病案首頁(yè)信息被推送到病案系統(tǒng)。同時(shí)，電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄了病歷的簽收時(shí)間，臨床醫(yī)護(hù)人員可以準(zhǔn)確地查看自己哪些病歷已經(jīng)被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監(jiān)督、管理臨床醫(yī)生及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強(qiáng)了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來(lái)的80.8%提高到99.4%，達(dá)到原衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]。電子病歷的簽收系統(tǒng)能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過(guò)該功能掌握臨床科室或醫(yī)生完成病歷的及時(shí)性，對(duì)于完成病歷不及時(shí)的科室或醫(yī)生，通過(guò)溝通了解，對(duì)無(wú)理由遲交病歷的科室和醫(yī)生給予一定的處罰[4]。

1.2 促進(jìn)病案借閱管理程序

由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過(guò)授權(quán)即可登錄電子病歷系統(tǒng)方便地在線瀏覽病歷內(nèi)容，無(wú)需到病案室辦理借閱病歷手續(xù)借閱病歷，這方便了院內(nèi)需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負(fù)擔(dān)。

實(shí)施電子病歷示蹤系統(tǒng)前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時(shí)因借閱量大而出現(xiàn)病案量與登記數(shù)量不符，對(duì)未按時(shí)歸還的病案不能自動(dòng)預(yù)警，查找也極不方便。實(shí)施電子病歷示蹤系統(tǒng)后，病案工作人員登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁(yè)條形碼，系統(tǒng)就生成了借閱信息。歸還借閱病案時(shí)，病案工作人員也是登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁(yè)條形碼，系統(tǒng)自動(dòng)找到相應(yīng)的信息作出歸還確認(rèn)[5]。同時(shí)，電子病歷的借閱系統(tǒng)可以方便查閱被借閱病歷的詳細(xì)信息，如借閱時(shí)間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。

1.3 準(zhǔn)確定位病案

電子病歷的示蹤系統(tǒng)能隨時(shí)查詢病歷所在位置。完全紙質(zhì)病歷時(shí)代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時(shí)間，再推測(cè)病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進(jìn)一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統(tǒng)能準(zhǔn)確定位病歷所在位置，進(jìn)入示蹤系統(tǒng)，通過(guò)病案號(hào)查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節(jié)省盲目查找病歷所浪費(fèi)的人力及時(shí)間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統(tǒng)的應(yīng)用極大地提高了病案科的管理水平和管理質(zhì)量，由于各個(gè)流程環(huán)節(jié)目標(biāo)明確，工作重點(diǎn)清晰，也極大地提高了工作人員的作用質(zhì)量和作用效率。傳統(tǒng)的病案復(fù)印和出庫(kù)需要花大量的時(shí)間來(lái)進(jìn)行病案定位，現(xiàn)在通過(guò)電子病歷示蹤系統(tǒng)的流程管理，能迅速定位病案的狀態(tài)和位置，有效解決了病案分散、遺失等問(wèn)題[6]。

1.4 提高病案的歸檔上架和復(fù)印效率

傳統(tǒng)的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號(hào)、出院時(shí)間、科別、患者姓名、住院次數(shù)等信息抄寫(xiě)在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統(tǒng)已改變了該繁瑣的手工抄寫(xiě)程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過(guò)掃描槍掃描病案首頁(yè)條形碼或輸入住院號(hào)等方式，即可打印原抄寫(xiě)內(nèi)容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來(lái)專門1～2個(gè)工作人員抄寫(xiě)病案袋，轉(zhuǎn)變?yōu)?個(gè)工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內(nèi)容。

傳統(tǒng)的病案管理模式，當(dāng)患者、保險(xiǎn)公司、公檢法等部門需要復(fù)印病歷時(shí)，出院病歷必須在病案室才能復(fù)印，而且復(fù)印過(guò)程繁瑣，需針對(duì)復(fù)印者所需找出病歷內(nèi)容一張張復(fù)印。實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，復(fù)印病歷不需要紙質(zhì)病歷，登陸電子病歷系統(tǒng)通過(guò)住院號(hào)查詢，按復(fù)印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復(fù)印模式相比，電子病歷系統(tǒng)打印病歷免去查找病歷的時(shí)間，節(jié)省復(fù)印病歷時(shí)間，原來(lái)需要2～4臺(tái)復(fù)印機(jī)、4～6個(gè)工作人員負(fù)責(zé)復(fù)印工作，實(shí)施電子病歷系統(tǒng)后，只需1～2個(gè)工作人員、2臺(tái)電腦和打印機(jī)即可。患者等待復(fù)印時(shí)間從原來(lái)的1～2 h，縮短到0.5 h內(nèi)，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復(fù)印者的等候時(shí)間。

1.5 實(shí)現(xiàn)在線編碼

國(guó)家原衛(wèi)生部頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，要求出院記錄應(yīng)于患者出院24 h內(nèi)完成，包括病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)也應(yīng)于出院24 h內(nèi)完成，所以按照傳統(tǒng)的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實(shí)施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質(zhì)病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進(jìn)行質(zhì)控和編碼，保證了病案的時(shí)效性，能更及時(shí)完成住院報(bào)表[8]，即由原來(lái)傳統(tǒng)的完成出院病歷疾病和手術(shù)編碼時(shí)間自出院后2～10 d，縮短至2 d內(nèi)即可完成，從而每月報(bào)表完成時(shí)間從每月的15日提前至10日，病案統(tǒng)計(jì)人員有更多的時(shí)間核對(duì)報(bào)表數(shù)據(jù)，完善統(tǒng)計(jì)工作，更及時(shí)地為上級(jí)部門、醫(yī)院各部門提供更準(zhǔn)確的報(bào)表數(shù)據(jù)，加強(qiáng)了病案統(tǒng)計(jì)管理工作。

在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統(tǒng)的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進(jìn)行的，實(shí)現(xiàn)在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現(xiàn)，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質(zhì)量，通過(guò)設(shè)置病案首頁(yè)信息審核驗(yàn)證規(guī)則以及在線病案首頁(yè)填寫(xiě)反饋系統(tǒng)，加強(qiáng)了病案信息的在線監(jiān)控，保證了病案質(zhì)量[9]。

1.6 充分利用醫(yī)療信息數(shù)據(jù)服務(wù)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)分析

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)需要將門急診數(shù)據(jù)收集，然后手工錄入系統(tǒng)，將出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，平衡數(shù)據(jù)，反復(fù)核對(duì)、修改，直至數(shù)據(jù)正確再匯總門急診和住院報(bào)表。手工錄入門診和住院數(shù)據(jù)對(duì)于大型的綜合醫(yī)院是一項(xiàng)繁重而不可執(zhí)行的工作。

相對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)方法，電子病歷建立了病案管理的信息網(wǎng)絡(luò)，并提供相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，根據(jù)客戶的需求，制定不同的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，滿足管理需要。電子病歷為醫(yī)療衛(wèi)生細(xì)心的分析統(tǒng)計(jì)提供了實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、全面的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，使醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)分析從終末統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)為過(guò)程統(tǒng)計(jì)，可及時(shí)預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展情況，為醫(yī)院各部門和公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的決策依據(jù)[2]。

2 存在問(wèn)題

2.1 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接問(wèn)題

電子病歷存在多個(gè)信息系統(tǒng)，不同系統(tǒng)由不同的軟件開(kāi)發(fā)商負(fù)責(zé)，各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能完全對(duì)接[10]，各類信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的缺乏已嚴(yán)重制約了我國(guó)電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用[11]。國(guó)家并沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范電子病歷的框架結(jié)構(gòu)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，造成開(kāi)發(fā)商各行其是，設(shè)備之間和系統(tǒng)之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實(shí)現(xiàn)全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復(fù)印、編碼、病案統(tǒng)計(jì)功能。

2.2 病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和系統(tǒng)開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)的水平問(wèn)題

由于長(zhǎng)期以來(lái)多數(shù)醫(yī)院對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作的重視度不高，很多病案管理人員學(xué)歷較低，而且并非病案專業(yè)人員或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，缺乏病案管理專業(yè)知識(shí)，不具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)，無(wú)法與電子病歷系統(tǒng)開(kāi)發(fā)程序員溝通工作需求，影響病案管理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。另外，電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平也相當(dāng)重要，一些醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由于開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)水平欠缺、缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致無(wú)法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能。

2.3 臨床醫(yī)務(wù)人員配合問(wèn)題

少部分臨床醫(yī)生意識(shí)上不夠重視病歷質(zhì)量的重要性，沒(méi)有規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)內(nèi)容，不夠認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷內(nèi)容，缺乏計(jì)算機(jī)知識(shí)，從而導(dǎo)致無(wú)法配合完善電子病歷，病案首頁(yè)和病歷內(nèi)容質(zhì)量大大降低，間接影響了病案管理工作和統(tǒng)計(jì)工作。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立專業(yè)的電子病歷系統(tǒng)開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)

由于電子病歷系統(tǒng)貫穿醫(yī)院所有醫(yī)療信息，對(duì)數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、專業(yè)性、安全性等要求非常高，必須有專業(yè)的、高水平的系統(tǒng)開(kāi)發(fā)團(tuán)隊(duì)才能完成電子病歷系統(tǒng)，才能更好地理解使用者的需求，通過(guò)系統(tǒng)的功能實(shí)現(xiàn)并提供更完善的功能。

3.2 實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對(duì)接，完善電子病歷功能

在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范并整合各管理系統(tǒng)，建立一個(gè)公共平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子病歷與各醫(yī)療信息共享[13]，不斷開(kāi)發(fā)和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應(yīng)用基礎(chǔ)，繼續(xù)完善電子病歷首頁(yè)條碼功能與病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接工作，提高病案管理各環(huán)節(jié)的工作效率與質(zhì)量[14]。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度

病案科室應(yīng)有一套病案管理及統(tǒng)計(jì)管理制度，病案科人員自身首先應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理和統(tǒng)計(jì)管理制度，并利用院內(nèi)信息平臺(tái)向全院宣傳病案管理和統(tǒng)計(jì)管理制度，多與臨床科室溝通，嚴(yán)格執(zhí)行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。

3.4 加強(qiáng)各級(jí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)

提高醫(yī)務(wù)人員病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)及病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)工作人員技能培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是計(jì)算機(jī)技能和臨床相關(guān)知識(shí)，注入新生力量，病案統(tǒng)計(jì)室是一個(gè)專業(yè)程度相對(duì)較高的業(yè)務(wù)科室，對(duì)于新招聘人員需要嚴(yán)格把關(guān)，符合病案統(tǒng)計(jì)工作條件。

總之，電子病歷的應(yīng)用促進(jìn)了病案統(tǒng)計(jì)管理工作，改變了整個(gè)病案統(tǒng)計(jì)管理的模式和流程，提高病案統(tǒng)計(jì)管理效率，7 d及時(shí)回收率由原來(lái)89.8%提高到99.4%，由原來(lái)的4臺(tái)復(fù)印機(jī)減少至1臺(tái)，患者等待復(fù)印時(shí)間縮減到0.5 h內(nèi)，實(shí)現(xiàn)在線即時(shí)編碼，每月報(bào)表由原來(lái)的次月15日提前至次月10日前。同時(shí)當(dāng)前電子病歷系統(tǒng)并不夠完善，存在各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對(duì)接問(wèn)題，需要完善數(shù)據(jù)對(duì)接，完善各功能；提高醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)技能和病案管理人員的專業(yè)知識(shí)。

電子病歷系統(tǒng)改變了原來(lái)的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫(yī)院管理和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務(wù)，為查閱病歷者實(shí)現(xiàn)在線閱覽，無(wú)需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負(fù)擔(dān)。月報(bào)表完成時(shí)效提高，可及時(shí)地為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)，為上級(jí)部門提供本院的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。電子病歷系統(tǒng)可更好地為患者、為社會(huì)服務(wù)，大大縮短患者、公檢法部門和保險(xiǎn)公司等待復(fù)印病歷的時(shí)間。

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