邵立軍 陳年進 盧朝德

[摘要] 目的 比較高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光治療+局部剝脫術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療中重度大隱靜脈曲張的療效。 方法 回顧性分析2013年7月～2015年11月我院收治的64例中重度大隱靜脈曲張患者，將其相對隨機分為A、B兩組。A組32例行傳統(tǒng)高位結(jié)扎+剝脫術(shù)；B組32例行高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光治療+局部剝脫術(shù)。觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間、切口數(shù)量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 B組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間短于A組，切口數(shù)量少于A組，術(shù)后疼痛評分均低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6.2%）明顯低于A組（25.0%）。 結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎+腔內(nèi)激光治療+局部剝脫術(shù)治療中重度大隱靜脈曲張較傳統(tǒng)手術(shù)有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 大隱靜脈曲張；激光腔內(nèi)治療；對比研究

[中圖分類號] R654.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0042-03

[Abstract] Objective To compare the effect in the treatment of medium and severe varicosis of great saphenous vein with high ligation+cavity laser therapy+local stripping and the conventional surgeries. Methods 64 patients with medium and severe varicosis of great saphenous vein who were admitted in our hospital from July 2013 to November 2015 were retrospectively analyzed and assigned randomly into group A and group B.Patients in group A were conducted conventional surgeries of high ligation and stripping while patients in group B were received surgeries of high ligation+cavity laser therapy+local stripping.The postoperative off-bed time，hospitalization time，incision number，postoperative pain grades and complications of the patients between the two groups were observed and compared. Results Patients in group B had shorter off-bed time and hospitalization time，less incision number，lower postoperative pain grades than patients in group A.The differences had statistical significance（P<0.05）.The occurrence of postoperative complication of group B was 6.2%，significantly lower than 25.0% of group A. Conclusion For patients with medium and severe varicosis of great saphenous vein，the high ligation+cavity laser therapy+local stripping had advantages compared with the conventional surgeries.

[Key words] Varicosis of great saphenous vein；Cavity laser therapy；Comparative study

大隱靜脈曲張的外科傳統(tǒng)手術(shù)治療方法為高位結(jié)扎+抽剝術(shù)，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，體表瘢痕明顯。1997年美國血管外科醫(yī)師Robert首先應(yīng)用激光治療該病，取得了良好的臨床效果[1]。國內(nèi)2003年開始應(yīng)用此法治療輕中度的大隱靜脈曲張，同樣取得了良好效果[2]，但單純激光治療對于重度大隱靜脈曲張效果欠佳。我科于2013年7月引進DIOMED激光治療儀，對于中重度大隱靜脈曲張開始實施大隱靜脈高位結(jié)扎+激光腔內(nèi)治療+局部剝脫術(shù)，取得較好的效果，現(xiàn)與同期實施的傳統(tǒng)手術(shù)比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年11月我院收治的單側(cè)中重度原發(fā)性大隱靜脈曲張患者64例，男性44例，女性20例，年齡36～78歲，平均56歲，伴有患肢皮膚色素沉著22例，皮膚營養(yǎng)改變者14例，經(jīng)多普勒超聲或下肢CTV明確不伴有深靜脈血栓形成及下肢深靜脈瓣膜功能不全。將其相對隨機分為A、B兩組，每組32例，A組行傳統(tǒng)剝脫術(shù)，B組行大隱靜脈高位結(jié)扎+激光腔內(nèi)治療+局部剝脫術(shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前患者取站立位，用龍膽紫標(biāo)記迂曲淺靜脈，采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。手術(shù)方式如下。

A組：于大腿根部腹股溝韌帶下方取平行腹股溝韌帶斜切口約4 cm，找到大隱靜脈主干并游離，結(jié)扎視野屬支，距離股靜脈方約0.5 cm處離斷大隱靜脈近端結(jié)扎，從近心端向大隱靜脈主干遠心端插入金屬剝脫器至膝上做切口剝脫大隱靜脈，內(nèi)踝前上方約1 cm做2 cm切口，結(jié)扎切斷遠側(cè)靜脈，于近端血管置入剝脫器，由遠端抽出小腿部大隱靜脈，對余曲張靜脈行點式抽剝。所有切口應(yīng)用普通絲線縫合。

B組：于大腿卵圓窩處取斜切口約1.5 cm，血管鉗交叉分離皮下脂肪組織，找到大隱靜脈主干，距股靜脈0.5 cm處近端結(jié)扎大隱靜脈，不結(jié)扎相關(guān)屬支。于結(jié)扎大隱靜脈遠端穿刺置入激光套管及激光導(dǎo)絲，一般可插至膝關(guān)節(jié)下方，打開激光儀設(shè)定功率為12 W 激光脈沖時間1 s，間隔為1 s，以0.5～0.6 cm/s邊發(fā)射激光邊將導(dǎo)管和光纖同步緩慢外撤，外撤時助手用濕紗布沿光纖發(fā)光點加壓，促使靜脈壁閉合。注意不要壓緊光纖，以防拉斷光纖。然后于內(nèi)踝處大隱靜脈穿刺，若穿刺困難可行小切口切開皮膚，找到靜脈后穿刺，再次置入激光套管及導(dǎo)絲，至膝關(guān)節(jié)下方，調(diào)整功率至10 W，以0.5～0.6 cm/s邊發(fā)射激光邊將導(dǎo)管和光纖同步緩慢外撤，外撤時助手用濕紗布沿光纖發(fā)光點加壓，促使靜脈壁閉合。小腿部曲張的血管術(shù)前標(biāo)記后，可分段穿刺置入激光導(dǎo)絲行腔內(nèi)治療，因該處血管距離皮膚較近，為防止皮膚灼傷，可調(diào)低功率至8 W。部分迂曲成團或伴有淺靜脈血栓的無法行激光腔內(nèi)治療的可行剝除術(shù)。所有切口應(yīng)用可吸收線皮內(nèi)縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即刻對患肢彈力繃帶包扎。術(shù)后回病房即行患肢被動活動，預(yù)防深靜脈血栓形成，觀察患肢血運及足背動脈搏動情況，麻醉恢復(fù)后鼓勵患肢自主活動，鼓勵患者早期下床行走，術(shù)后不用抗生素，術(shù)后第2天常規(guī)靜滴丹參活血，術(shù)后第3天打開彈力繃帶換藥，若無血腫形成，皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成。A組患者腹股溝切口術(shù)后7 d拆線，其他切口術(shù)后14 d拆線。B組患者術(shù)后無需拆線。A患者彈力繃帶包扎1周，B組患者彈力繃帶包扎3 d，之后穿循序壓力彈力襪3～6個月。術(shù)后半年內(nèi)門診隨訪及多普勒超聲復(fù)查復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間（從切皮到縫合切口完畢的時間）、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間；切口數(shù)量；疼痛評分：術(shù)后用視覺模擬評分法（VAS）測定疼痛分?jǐn)?shù)（0～10分），分?jǐn)?shù)越高表示越痛；術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

B組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間短于A組，切口數(shù)量少于A組，術(shù)后疼痛評分均低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

B組只發(fā)生2例淺表血栓性靜脈炎，A組則發(fā)生切口感染、皮下血腫、血栓性靜脈炎，其中還發(fā)生1例深靜脈血栓相對較嚴(yán)重的并發(fā)癥。B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況

術(shù)后半年隨訪復(fù)查，A組有1例復(fù)發(fā)，B組有2例復(fù)發(fā)，但均為輕度，無需再次手術(shù)，僅需外穿彈力襪行保守治療。

3 討論

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)在過去近一個世紀(jì)一直是治療該疾病標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，在基層醫(yī)院中仍占有十分重要的地位。多年來的臨床經(jīng)驗證實，該手術(shù)方式療效確切但同時存在手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕影響美觀等缺點。1999年美國血管外科醫(yī)師Robert采用激光腔內(nèi)治療大隱靜脈曲張，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，且切口美觀，被廣泛應(yīng)用于臨床。早期單獨應(yīng)用激光閉合大隱靜脈主干，而不高位結(jié)扎大隱靜脈主干，研究發(fā)現(xiàn)，有發(fā)生靜脈屬支重新回流及再次曲張的幾率[3-4]，大隱靜脈封閉后也有可能再通[5]。臨床機構(gòu)逐步加用大隱靜脈高位結(jié)扎，明顯降低了再次曲張幾率，但對于中重度大隱靜脈曲張的靜脈團，單純激光腔內(nèi)治療效果較差，而新近推出的透光直視旋切術(shù)（TIPP）對以微創(chuàng)方式處理曲張靜脈團帶來選擇，由于其價格昂貴而限制了其普及應(yīng)用[6-7]。我院采用大隱靜脈高位結(jié)扎+激光腔內(nèi)治療+局部剝脫術(shù)治療中重度大隱靜脈曲張，雖然對于靜脈團的處理與傳統(tǒng)手術(shù)相同，但因靜脈團多位于小腿內(nèi)側(cè)，手術(shù)剝除創(chuàng)傷不大，且該部位較表淺，術(shù)后疼痛反應(yīng)輕微，無需苛求所有部位均微創(chuàng)。同樣達到傳統(tǒng)手術(shù)相似的治療效果，且通過與同期傳統(tǒng)手術(shù)對照發(fā)現(xiàn)，術(shù)后療效方面較傳統(tǒng)手術(shù)方式同樣有明顯的優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術(shù)一般不引起嚴(yán)重并發(fā)癥，但是可能出現(xiàn)切口感染、血栓性靜脈炎和隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且較激光腔內(nèi)治療發(fā)生率高，術(shù)后疼痛較激光腔內(nèi)治療明顯[8-9]，與我院研究結(jié)果基本一致。謝景泉等[10]報道，傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.4%，其中較嚴(yán)重的深靜脈血栓形成發(fā)生率為5%。vanRu等用彩色多普勒超聲對494例下肢靜脈曲張術(shù)后檢查，發(fā)現(xiàn)超聲下術(shù)后DVT發(fā)生率為5.3%，僅2.1%出現(xiàn)臨床癥狀[11]，部分患者甚至可出現(xiàn)肺栓塞，其發(fā)生率為0.8%～1%[12]。激光腔內(nèi)治療大隱靜脈曲張的術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，分析其原因：主要血管采用激光電凝，避免抽剝帶來的分支血管拉斷，導(dǎo)致術(shù)后的皮下血腫，且手術(shù)切口小、少，皮下大多無積血，降低術(shù)后切口感染幾率。而傳統(tǒng)抽剝術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)后因疼痛下肢制動，臥床時間長，術(shù)中盲目鉗夾血管，術(shù)中分段式結(jié)扎均為術(shù)后深靜脈血栓形成的高危因素[13]。我院研究術(shù)后并發(fā)癥未加入隱神經(jīng)損傷，主要考慮患者術(shù)后局部麻木疼痛大多較快好轉(zhuǎn)，且同時不能確定是否為隱神經(jīng)損傷所致。

對于術(shù)后大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)方面，近來國內(nèi)外報道稱激光腔內(nèi)治療大隱靜脈曲張，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)高，尤其是中重度的大隱靜脈曲張患者[14-15]。我院采用傳統(tǒng)方法與激光腔內(nèi)治療相結(jié)合，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率不高，且即使復(fù)發(fā)，也為輕度曲張，無需再次手術(shù)。但本院研究樣本量相對少，且隨訪時間不長，以后可增加樣本量，延長隨訪時間，以進一步觀察其遠期療效。

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（收稿日期：2015-12-29 本文編輯：王紅雙）