王繼宏，溫樹(shù)正，樊東升，郝增濤，景尚斐，韓超前，王永飛，殷超

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手顯微二科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)發(fā)生的骨折，其發(fā)生率高，傷后腕部功能的恢復(fù)對(duì)患者日常生活質(zhì)量有著巨大的影響[1]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方案的選擇存在較多爭(zhēng)議，包括手術(shù)治療的指征、手術(shù)的方式、功能鍛煉的策略及預(yù)后評(píng)價(jià)等[2,3]。而對(duì)于粉碎嚴(yán)重、特別是關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定型骨折，通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，盡可能地恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)是較為常用的治療方法。掌側(cè)鎖定接骨板由于其安全可靠、適用范圍廣、并發(fā)癥少而被廣泛采用[4,5]?，F(xiàn)回顧2011年1月-2014年12月，我們采用掌側(cè)鎖定接骨板治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折病例，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月-2014年12月采用掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者共計(jì)187例，完整保留術(shù)后資料并獲得半年以上隨訪者共計(jì)128例，其中男47例，女81例，年齡28～76歲，平均58.4歲。致傷原因包括交通傷16例，摔傷96例，墜落傷16例。根據(jù)AO/ASIF骨折分型：C1型16例，C2型24例，C3型88例。

1.2 治療方案

患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位、自由臂。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)Henry入路，從腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋處，沿橈側(cè)腕屈肌作一長(zhǎng)6～8 cm的皮膚切口，從橈側(cè)屈腕肌與橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，拇長(zhǎng)屈肌腱拉向尺側(cè)，“L”形切開(kāi)旋前方肌，翻向尺側(cè)，顯露骨折端。直視下手法復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中X線透視觀察復(fù)位情況。如骨折粉碎嚴(yán)重，牽引復(fù)位不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大切口范圍，剝離軟組織，獲得滿意位置后，克氏針臨時(shí)固定骨折塊。把裝備上引導(dǎo)針的鋼板置入旋前方肌底下，向最尺側(cè)的引導(dǎo)針處打入一根克氏針固定鋼板，來(lái)幫助確認(rèn)最尺側(cè)最遠(yuǎn)支點(diǎn)。通過(guò)透視（尤其是側(cè)位）確認(rèn)克氏針能否成功打入軟骨下骨，如果克氏針位置不正確，則應(yīng)退針后移動(dòng)鋼板再打入克氏針，直至打入到滿意的位置；橈側(cè)方法同尺側(cè)。打入橈骨遠(yuǎn)端中間固定角度的螺釘，如果鋼板不能緊貼橈骨，可打入一枚非鎖定的拉力螺釘來(lái)加壓。然后，用兩枚鎖定螺釘取代尺側(cè)和橈側(cè)的克氏針固定鋼板，鋼板近端依次擰入非鎖定螺釘固定，使鋼板與橈骨近端緊密貼合，同時(shí)利用解剖型接骨板的角度進(jìn)一步糾正掌傾角。對(duì)于合并尺骨莖突基底撕脫骨折、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，尺骨莖突以克氏針張力帶固定，下尺橈關(guān)節(jié)平行穿入2枚克氏針固定，最后通過(guò)透視確認(rèn)內(nèi)固定的位置無(wú)誤，放置引流條，關(guān)閉切口。

所有患者除1例因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松行石膏固定外，其余均未行石膏固定。術(shù)后24 h開(kāi)始肩肘關(guān)節(jié)和手指的屈伸練習(xí)，術(shù)后1周開(kāi)始腕關(guān)節(jié)屈伸和旋前、旋后練習(xí)，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)者術(shù)后4周拔除克氏針后開(kāi)始練習(xí)旋轉(zhuǎn)功能。

1.3 評(píng)價(jià)隨訪

患者術(shù)后攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，兩名醫(yī)生分別精確測(cè)量掌傾角、尺偏角及橈骨高度，取平均值。術(shù)后第1周，1個(gè)月，3個(gè)月隨訪，分別記錄患者雙側(cè)握力，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度和Jakim橈骨遠(yuǎn)端骨折療效評(píng)分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，Jakim評(píng)分等數(shù)據(jù)采用方差分析，比較其手術(shù)前后變化，兩組間比較采用SNK法；握力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等與健側(cè)對(duì)比，行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2 結(jié)果

2.1 愈合情況

本組128例患者，術(shù)后切口無(wú)感染、皮緣壞死、肌腱斷裂，未發(fā)現(xiàn)腕管綜合征癥狀。影像學(xué)觀察顯示所有病例骨折均愈合，愈合時(shí)間2～4個(gè)月。無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，37例患者在術(shù)后1年內(nèi)手術(shù)拆除內(nèi)固定物。

2.2 Jakim療效評(píng)價(jià)

Jakim橈骨遠(yuǎn)端骨折療效評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛和功能等臨床主觀指標(biāo)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和握力等客觀指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)等客觀指標(biāo)的綜合評(píng)分系統(tǒng)，能較全面的評(píng)定術(shù)后療效。該評(píng)分系統(tǒng)90～100分為優(yōu)，80～90 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差[6]。

本組128例患者，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查評(píng)分，93例評(píng)分為優(yōu)，31例評(píng)分為良，僅有4例評(píng)分為可，無(wú)評(píng)分小于70分的病例。總體優(yōu)良率達(dá)到97%。

表1 術(shù)后雙側(cè)握力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表1 術(shù)后雙側(cè)握力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月患側(cè) 健側(cè) P值 患側(cè) 健側(cè) P值 患側(cè) 健側(cè) P值握力(kg) 5.7± 4.2 36.5±11.0 ＜0.01 21.0± 9.5 38.1±13.7 ＜0.01 35.1±13.7 36.8±10.9 ＜0.21掌屈(°) 36.8±11.6 78.5±6.4 ＜0.01 60.3±18.0 79.7±5.8 ＜0.01 75.7±13.5 79.1± 6.9 ＜0.17背伸(°) 21.3± 7.9 69.0±9.4 ＜0.01 48.8±11.6 70.8±8.3 ＜0.01 68.5±18.8 70.1±10.7 ＜0.30橈偏(°) 8.6± 6.6 14.8±4.4 ＜0.01 11.8± 7.9 15.3±4.7 ＜0.01 16.0± 8.6 15.4± 5.0 ＜0.55尺偏(°) 10.1± 7.1 23.5±7.1 ＜0.01 17.2±12.7 24.1±7.4 ＜0.01 21.7±11.5 23.9± 8.0 ＜0.61旋前(°) 28.9±13.0 80.2±20.7 ＜0.01 53.5±18.0 83.5±18.5 ＜0.01 71.1±16.6 79.6±19.6 ＜0.06旋后(°) 19.5±11.7 58.9±15.3 ＜0.01 41.1±19.6 60.0±13.8 ＜0.01 54.4±21.9 62.8±15.8 ＜0.04

2.3 握力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)

術(shù)后1周患者局部腫脹，部分損傷尚未愈合，患側(cè)握力及活動(dòng)度均明顯小于健側(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)均與健側(cè)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；經(jīng)功能鍛煉，術(shù)后1個(gè)月患者握力及腕部、前臂活動(dòng)度均較術(shù)后1周明顯提高，但與健側(cè)對(duì)比差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者握力及活動(dòng)度基本恢復(fù)至健側(cè)水平，除旋后角度外，其余各組均與健側(cè)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。旋后角度患側(cè)恢復(fù)至 (54.4±21.9)°，已能滿足日常各項(xiàng)活動(dòng)要求（圖1-8）。

3 討論

腕關(guān)節(jié)是人體最靈活、活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)之一，并承擔(dān)人體大量的精細(xì)活動(dòng)，正常解剖下，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面存在10°～15°的掌傾角，20°～25°的尺偏角。橈骨遠(yuǎn)端骨折可導(dǎo)致掌傾角、尺偏角、橈骨長(zhǎng)度發(fā)生改變，損傷累及關(guān)節(jié)面還可造成關(guān)節(jié)面不平，這些都會(huì)影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量，降低患者生活質(zhì)量[2]。閉合復(fù)位結(jié)合石膏外固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)典方法，對(duì)于簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常的手法復(fù)位石膏或夾板固定即可獲得較為滿意的療效。石膏外固定可以控制對(duì)位，但不能對(duì)抗軸向負(fù)荷，因此對(duì)于不穩(wěn)定的骨折經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同程度的復(fù)位丟失，且原始復(fù)位喪失后采取再次整復(fù)和石膏固定并不能改善骨折的預(yù)后[7]。已有研究表明，石膏固定對(duì)于骨折原始移位存在掌傾角丟失＞20°，干骺端背側(cè)粉碎性骨折的范圍超過(guò)掌背側(cè)距離的50%，干骺端掌側(cè)粉碎性骨折、橈骨短縮5 mm或更多，尺偏角丟失＞10°，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面移位大于2 mm、骨折前后移位大于1 cm，合并尺骨骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的骨折，不能很好地維持滿意的復(fù)位[8,9]。而且，隨著人們生活質(zhì)量的提高，我們主張對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療應(yīng)該采取更積極的態(tài)度，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折要早期手術(shù)治療，盡量解剖復(fù)位，以避免引起對(duì)腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的影響[1,5,7]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方式多種多樣，外固定架屬于閉合復(fù)位，相比石膏固定，能夠?qū)箍v向負(fù)荷，維持橈骨長(zhǎng)度，但對(duì)于粉碎性骨折及累及關(guān)節(jié)面的骨折，難以獲得理想的復(fù)位和骨折塊位置的固定，且存在釘?shù)栏腥?、腕關(guān)節(jié)固定時(shí)間長(zhǎng)、生活不便等弊端[6,9,10]。

切開(kāi)復(fù)位可以選擇掌側(cè)入路、背側(cè)入路或掌背側(cè)聯(lián)合入路。掌側(cè)入路簡(jiǎn)單快捷且掌側(cè)骨皮質(zhì)寬大平坦，適合鋼板放置，置入后可被旋前方肌覆蓋，對(duì)掌側(cè)肌腱干擾小，而且不破壞背側(cè)軟組織的合葉作用，可保證背側(cè)粉碎骨折的血運(yùn)。且骨折后掌側(cè)骨皮質(zhì)往往粉碎輕微，解剖標(biāo)志清晰，更易于骨折復(fù)位，恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、尺偏角和掌傾角[11]。而橈骨背側(cè)放置鋼板有時(shí)需切除Lister結(jié)節(jié)，鋼板易對(duì)肌腱產(chǎn)生干擾，經(jīng)常有腕背疼痛甚至肌腱斷裂的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此目前已較少使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

圖1 ,2 C3型骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖5 -8 術(shù)后背伸、掌屈、旋前、旋后功能恢復(fù)情況

切開(kāi)復(fù)位可于直視下復(fù)位骨折塊，最大限度地達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位后要求橈骨高度丟失小于5 mm，掌傾角丟失小于20°，尺偏角丟失小于5°，關(guān)節(jié)面臺(tái)階或分離移位小于2 mm[11,12]。橈骨高度的丟失導(dǎo)致尺骨相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，造成尺骨撞擊綜合征；掌傾角丟失會(huì)造成遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)在水平面上的不匹配，遠(yuǎn)期會(huì)造成骨性關(guān)節(jié)炎。如果掌傾角丟失大于20°，會(huì)使月骨向背側(cè)傾斜，進(jìn)一步造成頭月關(guān)節(jié)不穩(wěn)，舟月角大于60°，頭月角大于10°，形成腕關(guān)節(jié)背側(cè)嵌入性不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)無(wú)力、腕中關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；尺偏角丟失會(huì)造成舟骨窩下移進(jìn)一步導(dǎo)致舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位最終會(huì)造成腕背側(cè)嵌入性不穩(wěn)定；如橈骨關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，會(huì)造成橈腕關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎[13]。

內(nèi)固定材料的進(jìn)步也是提高手術(shù)效果的重要保障，特別是鎖定鋼板的出現(xiàn)，螺釘尾部的螺紋與接骨板釘孔螺紋緊密咬合，形成牢靠的角固定，能起到內(nèi)固定架的作用，固定強(qiáng)度較普通鋼板明顯增加，可避免螺釘松動(dòng)、退釘導(dǎo)致骨折再移位及復(fù)位丟失，也避免了螺釘穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)干擾肌腱。鋼板遠(yuǎn)端鎖定螺釘分兩排呈多角度交叉支撐固定，降低了關(guān)節(jié)面塌陷的機(jī)會(huì)，減少了植骨率。鋼板近端中部的長(zhǎng)橢圓形孔，可臨時(shí)固定鋼板，并允許鋼板滑動(dòng)，調(diào)整鋼板位置使其鎖定釘恰好位于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面軟骨下骨，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[14]。

橈骨遠(yuǎn)端的骨折常伴隨橈骨莖突撕脫、下尺橈關(guān)節(jié)分離、三角纖維軟骨復(fù)合體損傷等[15,16]，對(duì)這些副損傷的處理也影響手術(shù)療效。尺骨莖突基底撕脫骨折，如果下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)對(duì)尺骨莖突固定，最常用的固定技術(shù)是克氏針張力帶。如果沒(méi)有撕脫骨折，可以通過(guò)尺骨“Piano”征來(lái)檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果在旋后位時(shí)可以恢復(fù)穩(wěn)定性，可選擇旋后位石膏固定。如果不能通過(guò)體位恢復(fù)其穩(wěn)定性，則需要平行穿入2枚克氏針固定，術(shù)后4周拔出克氏針開(kāi)始練習(xí)旋轉(zhuǎn)功能。對(duì)于骨折恢復(fù)后持續(xù)的尺側(cè)疼痛和彈響的患者，可結(jié)合磁共振對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體損傷進(jìn)行診斷，必要時(shí)行關(guān)節(jié)鏡治療[15]。

本組128例患者，均采用掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定，未出現(xiàn)肌腱斷裂和腕管綜合征等并發(fā)癥，且所有患者骨折均順利愈合。掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后，可早期行功能鍛煉，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月的評(píng)估顯示，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Jakim療效評(píng)分，均恢復(fù)良好，接近健側(cè)水平。

通過(guò)對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的回顧分析，我們認(rèn)為對(duì)骨折端穩(wěn)定性的判斷是選擇手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)鍵。掌側(cè)入路鎖定接骨板固定用于絕大多數(shù)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，可以獲得良好的治療效果，且并發(fā)癥更小，而對(duì)于明顯移位的尺骨莖突基底骨折應(yīng)該給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

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