楊鎮(zhèn)澤　王斌　孔維佳

摘要：文章運(yùn)用案例分析法和數(shù)據(jù)、因素分析法，希望在真實(shí)數(shù)據(jù)和實(shí)際案例中，梳理北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和現(xiàn)狀，發(fā)掘、整理目前存在的問(wèn)題，從影響因素角度有針對(duì)性的提出改革的方法。

關(guān)鍵詞：北京；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；影響因素

一、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)概況

截至2015年6月，北京市常住人口2168.9萬(wàn)人。2014年北京實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值21330.8億元。2014年，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人數(shù)超過(guò)1431.3萬(wàn)人。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

截至2014年，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1431.3萬(wàn)人，參保率達(dá)到76.99%（參保率=參保人數(shù)/城鎮(zhèn)人口數(shù)）。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面，退休職工社會(huì)統(tǒng)籌不繳費(fèi)，充分體現(xiàn)了現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點(diǎn)，而人口老齡化、醫(yī)療服務(wù)需求增加，也使得財(cái)政壓力逐年增加。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

自2003年北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度出臺(tái)后，其參合率基本呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，基金統(tǒng)籌總額、人均統(tǒng)籌外及補(bǔ)償收益水平也不斷提高。截至2014年，北京市新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到242.6萬(wàn)人，人均籌資水平達(dá)到1000元。

在籌資和資金管理方面，新農(nóng)合基金有北京市衛(wèi)生局（而不是管理另外兩類保險(xiǎn)的人社局）單獨(dú)管理運(yùn)作，統(tǒng)籌層次停留在區(qū)縣一級(jí)，2011年連續(xù)三年收不抵支，出現(xiàn)負(fù)結(jié)余，2014年人均籌資水平提升到1000元，才時(shí)隔三年首次實(shí)現(xiàn)資金結(jié)余。

（三）資金結(jié)余情況

此處以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況為例略作分析。截至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余148.2億元，結(jié)余率極大提高，達(dá)到18.23%。

二、影響因素研究

（一）在收入方面

1. 城鎮(zhèn)職工方面

（1）城鎮(zhèn)職工月平均工資

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按照繳費(fèi)基數(shù)的一定比例征收的，繳費(fèi)基數(shù)又是按照職工工資確定的。其中，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資，單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位中全體職工繳費(fèi)基數(shù)之和，退休職工每月劃入個(gè)人賬戶資金的基數(shù)為上一年北京市職工的月平均工資。

（2）繳費(fèi)比例

繳費(fèi)比例是一項(xiàng)政策性因素，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，單位繳納10%，個(gè)人繳納2%，略高于全國(guó)平均水平。

（3）在職職工比例

在職職工比例越多，退休職工比例越少城鎮(zhèn)職土基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入就越多。

2. 城鎮(zhèn)居民方面

（1）參保人數(shù)

參保人數(shù)是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的重要影響因素。且參保人數(shù)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入呈完全正相關(guān)的關(guān)系，即在其他變量不變的情況下，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入越多，且參保人數(shù)變化比例與基金收入變化比例相同。

（2）財(cái)政補(bǔ)貼

北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由個(gè)人和集體繳納，并由各級(jí)政府財(cái)政提供補(bǔ)貼。北京市各級(jí)政府也多次提高以上兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金政府補(bǔ)貼水平，以此來(lái)保障城鎮(zhèn)老人和學(xué)生兒童以及失業(yè)人員與農(nóng)民的醫(yī)療。

（二）在支出方面

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出受許多因素的影響， 我們小組將從制度、個(gè)人和社會(huì)三方面入手，來(lái)考慮影響北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的因素。

1. 制度方面

（1）起付線和封頂線

為了防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一般都設(shè)置一定的起付線和封頂線。一般情況下，起付標(biāo)準(zhǔn)越高，封頂限額越低，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出越少。相反，則越多。

（2）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)包括報(bào)銷內(nèi)容和報(bào)銷比例。醫(yī)療保險(xiǎn)制度中明確規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)日與各項(xiàng)診療項(xiàng)目費(fèi)用的報(bào)銷比例。一般來(lái)說(shuō)，可報(bào)銷的項(xiàng)目?jī)?nèi)容越多，范圍越大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出越多，在其他條件不變的情祝下，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出呈現(xiàn)完全正相關(guān)的關(guān)系。

2.個(gè)人方面

（1）人口老齡化

我國(guó)己經(jīng)進(jìn)入快速老齡化階段，北京市人口老齡化程度也在增加，2012年，北京市60周歲以上老人占常住人口的13.8%遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)10% ，65周歲以上老人占常住人口的8.9%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)7%。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，退休職工不繳費(fèi)，但仍要享受醫(yī)療保險(xiǎn)基金照顧；在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合中：老年人所繳納的固定的保費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于從醫(yī)保基金中獲得的補(bǔ)償。因此，人口老齡化越嚴(yán)重，醫(yī)保基金的支出就越多。

（2）生命期望值

老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是年輕人的幾倍到十幾倍，人的預(yù)期壽命越長(zhǎng)，需要的醫(yī)療服務(wù)就越多。近年來(lái)，北京市人口預(yù)期壽命在不斷延長(zhǎng)，使城鎮(zhèn)職上基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與新型農(nóng)村合作醫(yī)療基余支出的壓力也不斷增加。

除此之外，個(gè)人健康意識(shí)的增強(qiáng)也一定程度上能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

3. 社會(huì)方面

（1）社會(huì)環(huán)境因素

北京市人們生活節(jié)奏加快，工作壓力大，再加上近年來(lái)城市環(huán)境污染嚴(yán)重，霧霾危害著人們的身體，這些因素與惡性腫瘤、心臟病、腦血管病和呼吸疾病的發(fā)生有很大影響，這導(dǎo)致會(huì)讓基金支出增加。

（2）醫(yī)療技術(shù)

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)和醫(yī)療科技技術(shù)的不斷發(fā)展帶來(lái)和藥品的更新?lián)Q代，檢杳和治療設(shè)備的推陳出新，如CT，MRI等高精尖儀器的引進(jìn)和使用，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，改善了參保者的健康狀況，同時(shí)也帶來(lái)了醫(yī)療服務(wù)成本的提高。

三、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金改革的建議

（一）基金管理

1. 建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度

通過(guò)前面分析，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余率較高，尤其是14年結(jié)余金額高達(dá)143.2億元。建議北京市建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一部分劃入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，做出長(zhǎng)期預(yù)算安排，以實(shí)現(xiàn)基金的年度調(diào)劑，保證充足的醫(yī)療資源，支持醫(yī)療保險(xiǎn)改革。

2. 建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，從而防止基金收不抵支或者過(guò)度結(jié)余。

3. 提高統(tǒng)籌層次，促進(jìn)基金區(qū)域調(diào)劑

日前北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的都是市級(jí)統(tǒng)籌，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的是區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌的模式，北京市衛(wèi)生局應(yīng)該提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。

（二）基金收入方面

1. 科學(xué)測(cè)算并動(dòng)態(tài)調(diào)整基金籌資水平及比例

北京市三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平及比例在很長(zhǎng)一段時(shí)期較少出現(xiàn)變動(dòng)。要運(yùn)用科學(xué)有效的方法對(duì)北京市三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金消費(fèi)進(jìn)行抽樣，結(jié)合繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)用保險(xiǎn)精算的手段對(duì)基金出險(xiǎn)進(jìn)行測(cè)算，以保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。

2. 加強(qiáng)政府補(bǔ)貼力度

北京市政府應(yīng)致力于提高城鎮(zhèn)居民及農(nóng)民的生活水平，并對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金給予財(cái)政補(bǔ)貼。這兩項(xiàng)制度的順利運(yùn)行需要充足的基金收入為基礎(chǔ)，加大政府財(cái)政補(bǔ)貼的力度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的充足來(lái)源。

3. 擴(kuò)寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資渠道與運(yùn)用方式

北京市目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余一般都是存入銀行或者購(gòu)買國(guó)債等穩(wěn)定性較高的金融產(chǎn)品，這類產(chǎn)品的投資能夠很好地保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。建議北京市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)在充分保障基金安全性的前提下，可以適當(dāng)投資收益率相對(duì)較高的金融產(chǎn)品，如債券、股票、基金等，以此來(lái)提高基金投資收益。但是必須要嚴(yán)格控制基金投資風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)單項(xiàng)投資設(shè)立限額。此外，也可以設(shè)置基金結(jié)余的一個(gè)合理比例，將超過(guò)該比例的部分基金用于建立健身中心及老年活動(dòng)中心等，為人們提供健康鍛煉的場(chǎng)所。

（三）基金支出方面

1. 制定與收入相關(guān)并且適度的起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例

不斷探索與調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例及封頂線，我們可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)收入水平不同的人設(shè)定不同的醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例及封頂線，適當(dāng)提高高收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)起付線，降低其報(bào)銷比例及封頂線，同時(shí)適當(dāng)降低低收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)起付線，提高其報(bào)銷比例及封頂線，充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)維護(hù)穩(wěn)定，通過(guò)二次分配促進(jìn)公平的功能。

2. 建立復(fù)合的醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算方式

北京市采取的是按照項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式，按照門診、住院發(fā)生的費(fèi)用以一定比例進(jìn)行償付。為了有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，防止基金過(guò)度使用，使之能夠達(dá)到收支平衡，建議北京市采用復(fù)合的基金結(jié)算方式，即以總額預(yù)付制為主，并且按照病種、人頭和服務(wù)項(xiàng)日付費(fèi)相結(jié)合的方式，既能夠?qū)Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定成本進(jìn)行補(bǔ)償，又能夠按照服務(wù)項(xiàng)目和人數(shù)以及病種綜合補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金多層次、動(dòng)態(tài)結(jié)算。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院）