畢諾　陳興華（江西中醫(yī)藥大學(xué)203級研究生　南昌330003；2江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院　南昌330003）

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針刺或熱敏灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察

畢諾1陳興華2#
（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級研究生南昌330003；2江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南昌330003）

摘要：目的：探討治療膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳方案。方法：將90例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為針刺加玻璃酸鈉組（A組）、熱敏灸加玻璃酸鈉組（B組）和玻璃酸鈉組（C組），每組各30例。A組給予針刺治療，針后行TDP治療儀照射，1次/d；1周后再予玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療，1次/周。B組施以熱敏灸，15 min/次，1次/d；1周后再予玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療，1次/周。C組單純進行玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次/周。結(jié)果：A、B、C三組的臨床療效總有效率分別為86.67%、83.33%和70.00%。A組與B組的總有效率均明顯高于C組，P＜0.05；A組與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。三組的數(shù)字評價量表（NRS）評分值比較，A組與B組在緩解患者疼痛方面優(yōu)于C組，P＜0.05；A組與B組在癥狀的改善程度方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；2個月后，A組與B組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。膝關(guān)節(jié)功能積分?jǐn)?shù)值顯示，三組均能有效的促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，P＜0.05；A組與B組比較沒有明顯優(yōu)劣，P＞0.05。結(jié)論：針刺或熱敏灸結(jié)合玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單一玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎；玻璃酸鈉注射液；針刺；熱敏灸

膝骨關(guān)節(jié)炎，又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，在中醫(yī)上屬“痹癥”范疇，中醫(yī)認(rèn)為痹癥多為本虛標(biāo)實。近年來，隨著社會發(fā)展，發(fā)病人群逐漸年輕化[1]。目前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法很多，療效不一，但復(fù)發(fā)率高。且膝骨性關(guān)節(jié)炎屬慢性進行性疾病，患者難以堅持長期服藥并有不良反應(yīng)，多數(shù)患者對西醫(yī)療法接受程度不高。對于這類患者我們采用中西醫(yī)結(jié)合的治療，標(biāo)本兼治，患者易于接受。本研究采用針刺療法結(jié)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射、熱敏灸療法結(jié)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射，與單純玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療進行對照試驗，結(jié)果針刺或熱敏灸結(jié)合玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單一玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療?，F(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月～2014年8月在南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科門診就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者90例，隨機分為三組，每組各30例。其中針刺加玻璃酸鈉組（A組）男13例，女17例，年齡38～80歲，平均年齡（55.33±5.32）歲，平均病程（66.2±48.71）個月。熱敏灸加玻璃酸鈉組（B組）男10例，女20例，年齡39～70歲，平均年齡（57.33± 6.70）歲，平均病程（68.9±55.8）個月。玻璃酸鈉組（C組）男11例，女19例，年齡34～80歲，平均年齡（60.50±5.67）歲，平均病程（67.3±52.5）個月。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：（1）近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)腫痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵≤30 min；（4）年齡≥38歲；（5）有膝關(guān)節(jié)骨性膨大；（6）X線關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。以上存在3項或3項以上可確診。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷者；（2）年齡30～80歲，性別不限；（3）一周內(nèi)未服用其它相關(guān)治療藥物或采用相關(guān)治療方法者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者膝關(guān)節(jié)外翻者；（2）有痛風(fēng)、風(fēng)濕或類風(fēng)濕病變者；（3）有嚴(yán)重的心血管、代謝異常疾病、骨腫瘤或其他內(nèi)臟病變危及患者生命的疾病者；（4）有嚴(yán)重精神病者；（5）試驗前半月口服腎上腺皮質(zhì)激素，或接受過免疫抑制劑治療者；（6）孕婦和哺乳期婦女。

1.5治療方法

1.5.1針刺加玻璃酸鈉組（A組）針刺取穴：梁丘（直刺1～2寸），陽陵泉（直刺1～1.5寸），血海（1～1.5寸），內(nèi)外膝眼（斜刺0.5～1寸），懸鐘（直刺1～1.5寸），太溪（直刺1～1.5寸），足三里（1～1.5寸），陰陵泉（1～1.5寸），阿是穴等。體位固定后常規(guī)消毒，將針迅速刺入穴位，以得氣為度，留針35 min，并用TDP治療儀對膝關(guān)節(jié)部位進行照射，1次/d，連續(xù)1周；針刺一周后再予玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射，25 mg/次，1次/周，連續(xù)注射4周，療程共為5周。1.5.2熱敏灸加玻璃酸鈉組（B組）探查出熱敏腧穴，選取熱敏腧穴實施溫和懸灸，施灸時間為15 min，1次/d，連續(xù)治療1周；熱敏灸一周后再予玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射，25 mg/次，1次/周，連續(xù)注射4周，療程共為5周。

1.5.3玻璃酸鈉組（C組）單純采用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射，25 mg/次，注射完畢后指導(dǎo)患者在TDP治療儀照射下活動關(guān)節(jié)5～10 min，1次/周，連續(xù)治療5周，療程共為5周。

1.6觀察指標(biāo)（1）按照數(shù)字評價表評價患者疼痛改善程度[2]，以治療前為對照分別比較三組治療前后的評分變化，以及每兩組之間的評分變化，評價其統(tǒng)計學(xué)意義和臨床意義。（2）按照膝關(guān)節(jié)功能評分量表，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002），根據(jù)患者主觀感覺和膝關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)的特殊檢查分項進行評分[3]，觀察治療前、治療1周后、治療結(jié)束后即刻、治療結(jié)束后2個月的癥狀改善及臨床療效差異。（3）按照膝關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的癥狀體征進行療效評判，分為治愈：患者臨床癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)功能、活動基本恢復(fù)正常；顯效：患者臨床癥狀得到顯著改善，膝關(guān)節(jié)疼痛程度明顯減輕，僅遇氣候交替或過度勞累后復(fù)發(fā)疼痛；有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛稍微減輕，膝關(guān)節(jié)活動范圍有一定改善；無效：患者經(jīng)過一個療程的治療，臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能均無明顯改善。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。一般資料比較采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后相關(guān)指標(biāo)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗；方差不齊數(shù)據(jù)采用t1或秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α取0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后數(shù)字評價量表NRS法評分?jǐn)?shù)值的比較治療1周后，組內(nèi)與治療前相比較，A組和B組平均值均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；而兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.22，P＞0.05；C組下降不明顯，P＞0.05。治療結(jié)束后即刻，三組平均值均較治療前明顯下降，P＜0.05，其中A組和B組兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.34，P＞0.05；A組、B組較C組的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。治療結(jié)束后2個月，A組和B兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.47，P＞0.05；A組、B組較C組組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1　治療前后三組NRS之平均分（分，±s）

表1　治療前后三組NRS之平均分（分，±s）

注：組內(nèi)與治療前相比較：A組：1﹚t=2.28，P＜0.05；2﹚t=13.25，P＜0.001；3﹚t=6.04，P＜0.01。B組：4﹚t=2.07，P＜0.05；5﹚t=8.9，P＜0.001；6﹚t=4.71，P＜0.01。C組：7﹚t=0.60，P＞0.05；8﹚t=3.23，P＞0.05；9﹚t=0.61，P＜0.01。組間比較：A、B兩組比較：△t=0.13，P＞0.05；1﹚4﹚t=0.22，P＞0.05；2﹚5﹚t=0.34，P＞0.05；3﹚6﹚t=0.47，P＞0.05；A、C兩組比較：△t=0.29，P＞0.05；1﹚7﹚t=2.37，P＜0.05；2﹚8﹚t=2.64，P＜0.05；3﹚9﹚t=2.51，P＜0.05；B、C兩組比較：▽t=0.08，P＞0.05；4﹚7﹚t=2.12，P＜0.05；5﹚8﹚t=2.32，P＜0.05；6﹚9﹚t=2.60，P＜0.05。

組別　n　治療前　治療1周　治療結(jié)束后即刻　治療結(jié)束后2個月A組B組C組30 30 30 8.78±2.12△8.89±3.31▽8.95±2.41 6.82±1.451)6.71±2.454)8.05±2.447)2.89±1.122)3.09±1.345)4.24±2.368)4.60±3.143)4.98±3.126)6.69±3.319)

2.2治療前后膝關(guān)節(jié)功能積分評分?jǐn)?shù)值的比較治療1周后，A組和B組平均值與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.89，P＞0.05。治療結(jié)束后即刻，三組平均值均較治療前顯著升高，P＜0.05；其中A組和B組的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.07，P＞0.05；A組、B組較C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。治療結(jié)束后2個月，A組和B組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，t=0.23，P＞0.05；A組、B組較C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2　三組膝關(guān)節(jié)功能積分治療前后平均值比較（分，±s）

表2　三組膝關(guān)節(jié)功能積分治療前后平均值比較（分，±s）

注：組內(nèi)與治療前相比較：A組：1﹚t=2.66，P＜0.05；2﹚t=6.13，P＜0.001；3﹚t=5. 78，P＜0.01。B組：4﹚t=2.20，P＜0.05；5﹚t=4.51，P＜0.001；6﹚t=3.90，P＜0.01。C組：7﹚t=0.95，P＞0.05；8﹚t=4.54，P＜0.01；9﹚t=1.81，P＞0.05。組間比較：A、B兩組比較：△t=1.43，P＞0.05；1﹚4﹚t=0.23，P＞0.05；2﹚5﹚t=0.07，P＞0.05；3﹚6﹚t=0.89，P＞0.05；A、C兩組比較：△t=0.91，P＞0.05；1﹚7﹚t=2.42，P＜0.05；2﹚8﹚t=2.24，P＜0.05；3﹚9﹚t= 2.21，P＜0.05；B、C兩組比較：▽t=0.57，P＞0.05；4﹚7﹚t=2.13，P＜0.05；5﹚8﹚t=2.14，P＜0.05；6﹚9﹚t=2.25，P＜0.05。

組別　n　治療前　治療1周　治療結(jié)束后即刻　治療結(jié)束后2個月A組B組C組30 30 30 62.2±20.39△69.6±15.56▽66.8±18.82 75.8±19.121)79.9±16.564)70.9±14.327)92.9±14.322)93.1±15.225)85.8±13.138)86.8±11.323)86.1±12.426)75.8±19.989)

2.3臨床療效比較A組、B組總有效率均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，A組與B組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3　三組患者臨床療效比較（%）

3　討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生的關(guān)節(jié)疾病，常伴有關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)重塑、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊腫和邊緣骨贅形成等[4]。患者以膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、反復(fù)腫脹、膝關(guān)節(jié)功能障礙為特點。目前膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因仍不十分明確，可能是機械性或生物性因素破壞關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨正常合成與降解藕聯(lián)的結(jié)果。病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞，軟骨下骨囊性病變或硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)囊增厚等。疼痛產(chǎn)生為滑膜炎癥或關(guān)節(jié)軟骨剝落所致[5]，其損傷部位的受損細(xì)胞和組織釋放P物質(zhì)、組胺、前列腺素等化學(xué)物質(zhì)，激活了傷害性感受器。中醫(yī)認(rèn)為本病是年老體虛，腎氣不足，氣血衰少，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵犯導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)痹阻不通而痛。

目前對膝骨性關(guān)節(jié)炎治療有中醫(yī)、物理康復(fù)、西藥或骨科手術(shù)療法，采取中西醫(yī)結(jié)合治療有療效互補作用。本病病位在膝部，“膝為筋之府”，“經(jīng)筋之病，以痛為輸”。故取阿是穴、外膝眼、內(nèi)膝眼、筋會陽陵泉為主穴，以舒筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，清濕熱，宣通局部經(jīng)氣；脾胃為后天之本，氣血生化之源，取脾經(jīng)合穴陰陵泉健脾除濕；血海穴是足太陰脾經(jīng)穴，針刺有通經(jīng)活絡(luò)，益氣活血之功效；取足三里穴可補益氣血，活絡(luò)通經(jīng)，促進氣血運行；梁丘穴是足陽明經(jīng)的郗穴，針刺有消腫止痛，活血祛瘀之功效；太溪乃腎之原穴，可補腎氣；懸鐘為足少陽之經(jīng)穴，針刺亦有益精填髓之效。

腧穴熱敏化療法秉其固有的傳導(dǎo)方式，可循經(jīng)感傳，產(chǎn)生熱敏現(xiàn)象，達(dá)到“氣至病所”的目的，可激發(fā)人體陽氣，產(chǎn)生溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、止痛的作用，顯著的提高臨床療效[6]?，F(xiàn)代研究表明[7]，艾灸能改善局部微循環(huán)、減輕炎性滲出、消除肌肉痙攣、增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善臨床癥狀。綜上所述，針刺或艾灸結(jié)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射都能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，進而提高患者的生活質(zhì)量。

透明質(zhì)酸[8]是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨潤滑液的主要成分，對關(guān)節(jié)的生理功能發(fā)揮重要作用。膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)中透明質(zhì)酸含量明顯降低。Balazs等于20世紀(jì)60年代提出黏性補充療法的概念，即向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射大分子透明質(zhì)酸[9]，其作用機制包括：（1）可恢復(fù)關(guān)節(jié)的黏彈性，重建關(guān)節(jié)流變學(xué)，重新發(fā)揮其對關(guān)節(jié)減震和潤滑的機械保護作用；（2）透明質(zhì)酸鈉結(jié)合水分子后可以發(fā)揮分子屏障的作用，限制炎癥遞質(zhì)的擴散；外源玻璃酸鈉可增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的玻璃酸鈉含量，占據(jù)一定的間隙，在關(guān)節(jié)內(nèi)形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)水分子物質(zhì)的擴散，對關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝起重要作用，還可對細(xì)菌、毒素及免疫復(fù)合物等起屏障作用；（3）透明質(zhì)酸鈉對炎癥遞質(zhì)有非常顯著的影響，可減輕炎癥反應(yīng)對關(guān)節(jié)囊的破壞，玻璃酸鈉注射液在關(guān)節(jié)內(nèi)代謝可能有清除細(xì)胞碎片的作用，有利于關(guān)節(jié)腫脹的消退；（4）透明質(zhì)酸鈉通過抑制患者膝的痛覺感受器、感覺纖維的興奮性，屏蔽神經(jīng)細(xì)胞的痛覺受體，可緩解關(guān)節(jié)疼痛。

本研究結(jié)果表明，玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，但遠(yuǎn)期療效不及針刺或熱敏灸配合玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔注射治療方法，并且較容易復(fù)發(fā)。如果在對患者進行玻璃酸鈉注射之前，結(jié)合中醫(yī)，采取針刺或熱敏灸治療，可加強玻璃酸鈉注射治療的療效，并且遠(yuǎn)期療效更為穩(wěn)定。玻璃酸鈉注射液是骨關(guān)節(jié)中的有效成分，注射安全無痛，隨到隨治，非常方便，但價格相對昂貴，且藥物注射不能過量，故不宜長時間使用。針刺療法是我國傳統(tǒng)療法，安全可靠，但部分患者對針刺略有恐懼心理，故方法雖好卻不能廣泛使用。熱敏灸療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，患者無疼痛感，感覺舒適，依從性強，安全無副作用，且臨床療效顯著，患者易接受，但艾煙的處理及人力問題還有待解決。在日后的研究中，我們應(yīng)當(dāng)繼續(xù)深入探索中西醫(yī)結(jié)合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的綜合療效，尋求最佳方案。

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The Clinical Research of Acupuncture or Thermal Moxibustion Combined with Sodium Hyaluronate in the Treatment of Knee Osteoarthritis

BI Nuo1, CHEN Xing-hua2#
(1Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, 2013 graduate student, Nanchang330003; 2Nanchang Integrated Chinese and Western Medicine Hospital, Nanchang, Jiangxi330003)

Abstract:Objective: To explore the best method of treatment of knee osteoarthritis. Methods: 90 patients of knee osteoarthritis were randomly divided into acupuncture plus sodium hyaluronate group (group A), moxibustion heat plus sodium hyaluronate group (group B), sodium hyaluronate group (group C), each group with 30 cases. Group A were given acupuncture point treatment, then given the TDP irradiation treatment, 1 times every day, a week later, given glass acid sodium injection in articular cavity, 1 times every week. Group B were treated with thermal moxibustion, 15 min every time, 1 times every day, a week later, given glass acid sodium injection in articular cavity injection, 1 times every week. Group C were given glass acid sodium injection in articular cavity only, 1 time every week. Results: The clinical efficacy of group A, group B and group C were 86.67%, 83.33% and 70%. The total effective rate of group A and group B were significantly higher than that of group C, P＜0.05; the difference between group A and group B was not statistically significant, P＞0.05. In the comparison of digital evaluation table (NRS) score value of three groups, group A and group B is better than that of group C in relieve the pain of the patients, P＜0.05. The differences in the degree of improvement in symptoms between group A and group B had no statistical significance, P＞0.05; after 2 months, the long-term efficacy of group A and group B were better than that of group C, the difference was statistically significant, P＜0.05. The value of the knee joint function score shows that the three groups can effectively promote the recovery of knee function, P＜0.05; group A and group B had no obvious advantages and disadvantages, P＞0.05. Conclusion: The efficacy and long-term efficacy of acupuncture or thermal moxibustion combined with sodium hyaluronate injection in articular cavity in the treatment of knee osteoarthritis were superior to the single sodium hyaluronate injection in articular cavity.

Key words:Knee osteoarthritis; Injection of sodium hyaluronate; Acupuncture; Thermal moxibustion

#通訊作者：陳興華，E-mail：chenxinghua8452962@aliyun.com

中圖分類號：R684.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.004

收稿日期：（2016-01-06）