?

起重機吊裝過程發(fā)生倒塌致36人死亡

2001年7月17日上午8時許，在滬東中華造船（集團）有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔安裝的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失8000多萬元。

一、起重機吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過

1.起重機吊裝過程

2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

2001年7月12日，機器人中心進行主梁預提升，通過60%～100%負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

2001年7月13日，機器人中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳忠林留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩，為機器人中心8時正式提升主梁做好準備。

2.事故發(fā)生經(jīng)過

2001年7月17日早7時，施工人員按張海平的布置，通過陸側(cè)（遠離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷揚機先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時，控制靶位標志內(nèi)外允許擺動20mm）。放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風繩，當剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風繩減小外側(cè)拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7 時55分，當?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

二、事故原因

1.剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等可能引起事故的多種其它原因后，重點對剛性腿在纜風繩調(diào)整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經(jīng)過有關(guān)專家對于吊裝主梁過程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，提出了《滬東“7·17”特大事故技術(shù)原因調(diào)查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張海平在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。

3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因

由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

（1）施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)對現(xiàn)場進行嚴格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600t龍門起重機提升組織體系”由于機構(gòu)職責不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施;甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

（2）安全措施不具體、不落實。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

綜上所述，滬東“7·17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現(xiàn)場管理而導致的重大責任事故。

三、教訓和建議

（1）工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理

此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經(jīng)驗、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。

今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應(yīng)當明確禁止其它與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進入現(xiàn)場，以確保施工安全。

（2）必須落實建設(shè)項目各方的安全責任，強化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理

這次事故的最大教訓是“以包代管”。為此，在工程的承包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴格市場的準入制度，對承包單位必須進行嚴格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當對安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機制，以保證其在實際中得到落實。

目前大量使用外來勞動力，勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進行重大施工之前，應(yīng)主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)應(yīng)當加強監(jiān)督檢查。（摘自 易安網(wǎng)）

本欄責編：許多