郭春艷

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效。方法 回顧性分析69例腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床資料。結(jié)果 69例患者， 應(yīng)用孕三烯酮（內(nèi)美通）或促性腺激素釋放激素（GnRHa）3～6個(gè)月， 復(fù)發(fā)率為5.80%（4/69）， 其中 19例不孕患者妊娠率52.63%（10/19）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)適合各期子宮內(nèi)膜異位癥的治療， 聯(lián)合內(nèi)美通或GnRHa治療后復(fù)發(fā)率低、受孕率高， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.153

近年來， 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率逐年升高， 在育齡婦女中占10%～20%， 在不孕與盆腔疼痛的患者中占20%～90%[1]。近年來腹腔鏡廣泛用于治療子宮內(nèi)膜異位癥， 但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。本研究術(shù)后應(yīng)用內(nèi)美通或GnRHa治療子宮內(nèi)膜異位癥， 取得較好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2015年12月本科收治子宮內(nèi)膜異位癥患者69例， 年齡21～40歲， 平均年齡（32.1±

6.3）歲；病程最短5個(gè)月， 最長(zhǎng)5.5年。其中合并不孕患者19例。所有患者均無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。常規(guī)檢查血清CA125（<200 IU/ml）以排除惡性腫瘤， 術(shù)前均行彩超檢查， 測(cè)定腫物直徑（4～10 cm）；根據(jù)1985年美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的內(nèi)異癥分期標(biāo)準(zhǔn)（r-AFS）進(jìn)行分期， 其中Ⅰ期15例， Ⅱ期25例， Ⅲ期19例， Ⅳ期10例， 9例有腹部手術(shù)史。不孕19例， 其中Ⅰ期10例， Ⅱ期5例， Ⅲ期3例， Ⅳ期1例。

1. 2 方法 所有患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉， 采用日本Olympas電視腹腔鏡及手術(shù)器械， 取臍孔刺入氣腹針形成氣腹， 于下腹兩側(cè)穿刺， 置入套管鞘及器械進(jìn)行手術(shù)操作， 首先全面探查盆腹腔， 同時(shí)確定臨床期別。具體手術(shù)方式：①盆

腔粘連松解術(shù)， 恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)， 大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔；②盆腔異位病灶燒灼術(shù)；③卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)， 首先松解盆腔粘連， 恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)， 暴露囊腫， 穿刺針刺入囊壁， 吸引器抽吸囊液， 生理鹽水沖洗囊腔， 撕開囊壁， 完整扯下囊內(nèi)壁；④附件切除術(shù)：適用于年齡大且無生育要求者；⑤子宮切除術(shù)：痛經(jīng)伴有子宮腺肌癥者且無生育要求者， 可保留部分卵巢， 采用筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)；⑥合并不育患者術(shù)中采用美蘭通液治療。

1. 3 術(shù)后用藥 無生育要求患者50例中， 術(shù)后3 d開始用藥， 內(nèi)美通2.5 mg/次， 2次/周， 服用3～6個(gè)月， 每月復(fù)查肝功能。19例不孕患者：輕度期休息6個(gè)月， 中度期患者采用GnRHa 3個(gè)月指導(dǎo)排卵期受孕， 如6個(gè)月不成功則體外受精-胚胎移植（IVF-ET）， 重度期患者可用GnRHa 3～6個(gè)月后行IVF-ET。要充分利用術(shù)后6個(gè)月“黃金時(shí)間”[2]。IVF-ET患

者不在本文統(tǒng)計(jì)之內(nèi)。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)治療方法 所有患者均完成腹腔鏡手術(shù)， 其中10例分離粘連， 沖洗盆腔， 26例行卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)， 9例

行盆腔病灶病灶燒灼術(shù)， 3例行卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)同時(shí)破壞異位內(nèi)膜病灶， 13例行一側(cè)附件切除術(shù)， 2例行根治子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)， 6例切除子宮。所有患者手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。

2. 2 療效及復(fù)發(fā)情況 所有患者于腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療3～6個(gè)月， 并隨訪4個(gè)月～2.5年， 有4例患者復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率為5.80%。其中19例不孕患者妊娠10例， 妊娠率52.63%。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則是“28字方針”：減滅和消除病灶， 減輕和解除疼痛， 改善和促進(jìn)生育， 減少和避免復(fù)發(fā)。腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)， 患者術(shù)后疼痛明顯減輕， 減少了腸粘連的機(jī)會(huì)， 同時(shí)術(shù)后排氣時(shí)間縮短， 患者恢復(fù)快。故腹腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)越性， 如切口小、損傷小、出血少、并發(fā)癥低、術(shù)野清楚、病灶放大， 發(fā)現(xiàn)并治療微小病灶、術(shù)后恢復(fù)快特點(diǎn)。因此腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療有效的治療手段。

子宮內(nèi)膜異位癥最常見的病變部位為卵巢， 在年輕女性可致不孕。主要原因即巧克力囊腫隨月經(jīng)周期周圍破裂出血， 引起周圍組織纖維化， 形成輸卵管周圍粘連帶， 包裹卵巢組織， 造成卵巢排卵以及輸卵管拾卵功能障礙， 導(dǎo)致不孕。單純使用藥物治療， 雖然能使異位囊腫縮小， 但不能完全消滅。若使用腹腔鏡手術(shù)治療， 可以減少囊腫及周圍組織的手術(shù)損傷。較小的異位病灶及散在表淺病灶用雙極電刀燒灼即可。

術(shù)后用藥的主要目的是：鞏固手術(shù)效果， 抑制病情發(fā)展， 預(yù)防復(fù)發(fā)， 不孕者促排卵， 助孕。子宮內(nèi)膜不孕癥多以早期病變?yōu)橹鳎?應(yīng)盡早積極的治療。采用腹腔鏡手術(shù)， 首先探查并分離粘連， 恢復(fù)盆腔生理解剖關(guān)系， 剝離巧克力囊腫， 修復(fù)殘余正常卵巢組織， 并生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔， 留置防粘連藥（低分子右旋糖酐+地塞米松）， 達(dá)到清除病灶、重建盆腔結(jié)構(gòu)、改善盆腔內(nèi)環(huán)境， 增加受孕機(jī)會(huì)。本組患者術(shù)后妊娠率達(dá)52.63%。在刺激卵巢排卵前、還未卵泡出現(xiàn)時(shí)， 應(yīng)用3～6個(gè)月GnRHa會(huì)提高卵母細(xì)胞的吸取率， 而且平均獲卵數(shù)和平均移植胚胎數(shù)增加， 使IVF-ET的臨床妊娠率增加， 使IVF-ET的臨床妊娠率有所提高[3]。

子宮內(nèi)膜異位病灶較大時(shí)， 無法依靠藥物清除， 手術(shù)治療有較好效果。但腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)治療都有其局限性， 很難徹底清除異位的子宮內(nèi)膜， 術(shù)后復(fù)發(fā)率>40%。本組病例腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合內(nèi)美通或GnRHa治療3～6個(gè)月， 可以抑制術(shù)中難以徹底清除的部分病灶， 使其萎縮退化， 從而降低了復(fù)發(fā)率。

綜上所述， 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥， 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合內(nèi)美通或GnRHa規(guī)范治療是有效的治療方法， 且可以預(yù)防術(shù)后異位內(nèi)膜的復(fù)發(fā)， 值得臨床推廣采用。

參考文獻(xiàn)

[1] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：2.

[2] 賀桂芳， 卞美璐. 子宮內(nèi)膜異位癥治療新進(jìn)展. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2005， 32（5）：309-313.

[3] Abbott J， Hawe J， Hunter D， et al. Laparoscopic excision of endometriosis a randomized， placebo-controlled trial. Fetril Steril， 2004， 82（4）：878-884.

[收稿日期：2016-02-16]