段麗瓊+楊凌霄+陳海燕

摘 要：新農(nóng)合政策是我國(guó)2003年提出的以緩解“看病難、看病貴”、杜絕“因病致貧、因病返貧”為預(yù)期效果的互助共濟(jì)政策。由于種種原因，其實(shí)施現(xiàn)狀與預(yù)期效果尚存一定差距。本文從新農(nóng)合實(shí)施現(xiàn)狀出發(fā)，分析了政策發(fā)生偏離的種種原因。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合政策；執(zhí)行偏差；政策機(jī)制

一、新農(nóng)合政策執(zhí)行現(xiàn)狀

我國(guó)新農(nóng)合政策是在經(jīng)歷了個(gè)人自幫、集體幫助的農(nóng)合政策瓦解之后新制定的互助共濟(jì)政策。03年試點(diǎn)，10年全面覆蓋，歷經(jīng)數(shù)年改革探索，取得了顯著成績(jī)。但新農(nóng)合仍處初級(jí)階段，在執(zhí)行中，受到種種阻礙，使政策發(fā)生了某種程度偏離。

二、新農(nóng)合政策執(zhí)行偏差表現(xiàn)

（一）“逆向選擇”突出

在參保上：老弱病殘、收入較低、支付能力較弱的醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)人群了樂(lè)意參保，而身體健康、收入較高、支付能力較強(qiáng)的醫(yī)療低分險(xiǎn)人群傾向于低估醫(yī)保作用不參保。相關(guān)資料表明，中老年人參合率幾乎是青年人的4.38倍，驗(yàn)證了逆向選擇問(wèn)題的嚴(yán)重性。

（二）“道德風(fēng)險(xiǎn)”仍存

部分參合農(nóng)民在大病統(tǒng)籌為主，小病理賠為輔的保障方式下，因未將保小病和農(nóng)村預(yù)防保健納入醫(yī)保范圍，門診補(bǔ)償?shù)停咂蜃≡翰∪?，因此主?dòng)掛號(hào)住院，小病大治，加重新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)。

（三）參合弊端凸顯

重復(fù)參合。參加新農(nóng)合的同時(shí)，參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)；參保意愿高與被動(dòng)參保并存。貧困地區(qū)，農(nóng)民參保意愿強(qiáng)烈，但與支付能力成反比；在新農(nóng)合數(shù)量規(guī)模型發(fā)展思路影響下，地方政府采取簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)的硬性舉措，農(nóng)民被動(dòng)參合；退保情況時(shí)有發(fā)生，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度較低，經(jīng)常今年參合下年退合。

（四）基金問(wèn)題凸顯

基金安全存隱患。我國(guó)基金保障遵循“以收定支，收支平衡”原則，籌資水平低導(dǎo)致基金入不敷出?；鹗褂貌缓侠?。受經(jīng)濟(jì)人理性驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為扭曲，過(guò)度醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)患小病大治，增加報(bào)銷比例，基金使用方向偏離軌道。

三、新農(nóng)合政策執(zhí)行偏差原因

（一）政策本身原因

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家張曙光說(shuō)過(guò)：制度實(shí)施的不完全還來(lái)自于制度本身的不完善。影響政策本身的因素有：1、權(quán)威性。表現(xiàn)為政策制定主體的權(quán)威性和制定程序的合法性。新農(nóng)合政策制定缺乏“魚(yú)缸效應(yīng)”，對(duì)制定主體的權(quán)力限制、政策內(nèi)容、實(shí)施條件、采取措施、最終政策結(jié)果等方面并未向民眾全方位公開(kāi)。2、科學(xué)性。新農(nóng)合政策報(bào)銷程序分為申請(qǐng)受理、費(fèi)用核算、費(fèi)用兌付三階段，周期長(zhǎng)，報(bào)銷程序繁瑣，且只有部分地區(qū)實(shí)行了“即時(shí)結(jié)報(bào)”系統(tǒng)。3、合理性。政策設(shè)計(jì)應(yīng)蘊(yùn)含基本世界觀和價(jià)值觀理論，建立在政策科學(xué)模型和理性判斷之上。但新農(nóng)合理性判斷不足、針對(duì)性不強(qiáng)，大病統(tǒng)籌保障方式對(duì)農(nóng)村五保戶、貧困戶、殘疾人來(lái)說(shuō)，緩解因病致貧作用不大。4、可行性。政策設(shè)計(jì)范圍廣，各地實(shí)際情況不同，應(yīng)有政策彈性空間，以便因地制宜執(zhí)行政策。但新農(nóng)合政策補(bǔ)償起付線大多是水平而非梯級(jí)分布，導(dǎo)致不同地區(qū)因經(jīng)濟(jì)不可及使弱勢(shì)群體徘徊在政策外。

（二）政策主體原因

制定主體。對(duì)政策執(zhí)行偏差的影響主要體現(xiàn)政策問(wèn)題構(gòu)建失敗、政策目標(biāo)發(fā)生偏離、政策方案不盡完善。就新農(nóng)合來(lái)說(shuō)，政策問(wèn)題構(gòu)建和目標(biāo)設(shè)定都毋庸置疑。但政策方案在覆蓋范圍廣、目標(biāo)群體多、利益調(diào)整大的形勢(shì)下，沒(méi)有針對(duì)重復(fù)參合、道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇問(wèn)題做出調(diào)整。執(zhí)行主體。美國(guó)政策科學(xué)家艾莉森認(rèn)為“在實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的過(guò)程中，方案確定的功能只占10%，而其余的90%則取決于有效地執(zhí)行”。[1]政策目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)取決于執(zhí)行者對(duì)政策的認(rèn)知水平。認(rèn)知水平取決于以下因素：知識(shí)能力結(jié)構(gòu)，知識(shí)能力結(jié)構(gòu)弱，對(duì)政策內(nèi)在機(jī)理理解不透，精神實(shí)質(zhì)把握不準(zhǔn)，導(dǎo)致政策“三失”。經(jīng)濟(jì)人假設(shè)驅(qū)動(dòng)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身效用最大，偽造病歷資料、過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。適用主體。政策能否實(shí)現(xiàn)還取決于適用主體是否接受。接受與否取決于：對(duì)政策的認(rèn)知與關(guān)注，即滿意度。新農(nóng)合保障水平偏低，和農(nóng)民心理期待還有距離。觀念問(wèn)題。農(nóng)民健康投資觀念，互助共濟(jì)觀念及風(fēng)險(xiǎn)觀念淡薄，從過(guò)去自助、集體幫助過(guò)渡到互助，認(rèn)知轉(zhuǎn)變還處在緩沖期。政策執(zhí)行成本收益分析。成本上，農(nóng)民收入低、醫(yī)療價(jià)格和物價(jià)持續(xù)走高；收益上，報(bào)銷范圍少、報(bào)銷比例偏低、報(bào)銷起付線設(shè)置偏高。

（三）政策機(jī)制原因

1、監(jiān)督機(jī)制。（1）監(jiān)督力度弱。行政監(jiān)督不力。新農(nóng)合監(jiān)委會(huì)對(duì)管委會(huì)監(jiān)督，但兩會(huì)職員交叉，一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)兩套班子，職能交叉，監(jiān)督弱化。法律監(jiān)督缺失。一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管薄弱，缺乏藥品質(zhì)量與購(gòu)進(jìn)渠道監(jiān)管制度和引咎、責(zé)任追究制度對(duì)服務(wù)、藥品質(zhì)量、過(guò)度醫(yī)療行為、采購(gòu)監(jiān)管。一方面基金法律監(jiān)管不力。缺乏對(duì)基金機(jī)構(gòu)錢帳分離、醫(yī)療消費(fèi)行為、新農(nóng)合報(bào)銷、資金籌集監(jiān)管。社會(huì)監(jiān)督不足。一方面“三級(jí)四地公示制度”、舉報(bào)箱、投訴電話等信息披露渠道缺失，無(wú)從監(jiān)督；農(nóng)民監(jiān)管基本常識(shí)和主動(dòng)意識(shí)不高，參與和民主監(jiān)督長(zhǎng)效機(jī)制缺失，無(wú)法監(jiān)督；一方面媒體監(jiān)督只是政府社會(huì)管理手段，缺乏獨(dú)立性，監(jiān)督作用不敢、不能充分發(fā)揮。（2）監(jiān)督流于形式。一方面監(jiān)督機(jī)關(guān)人、財(cái)、物的調(diào)配隸屬于地方政府，監(jiān)督機(jī)關(guān)對(duì)其上級(jí)、同級(jí)有些部門負(fù)責(zé)人無(wú)法行使監(jiān)督權(quán)，實(shí)際上有些監(jiān)督存在不敢、不能、不便進(jìn)行的情形，有些監(jiān)督根本無(wú)法進(jìn)行，監(jiān)督不了。[2]一方面，我國(guó)行政體制從運(yùn)動(dòng)型體制向目標(biāo)責(zé)任制壓力型體制轉(zhuǎn)變，地方政府為面對(duì)上級(jí)監(jiān)督，采取構(gòu)建利益鏈條、關(guān)系網(wǎng)絡(luò)等非理性手段獲取監(jiān)督內(nèi)部信息及有關(guān)安排，針對(duì)性做好準(zhǔn)備以滿足監(jiān)督要求。

2、溝通機(jī)制。信息網(wǎng)絡(luò)和政府網(wǎng)絡(luò)工程建設(shè)滯后。目前新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保分屬不同機(jī)構(gòu)管理，在缺乏上下一體化、區(qū)域一體化信息共享平臺(tái)和信息共享機(jī)制的前提下，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)網(wǎng)上審核、數(shù)據(jù)傳輸和數(shù)據(jù)集中管理。信息傳播反饋渠道不優(yōu)。地方政府雖處行政體系 “金字塔”低端，但比中央政府更加貼近社會(huì)生活現(xiàn)場(chǎng)，政策執(zhí)行信息過(guò)度依賴地方政府單方面反饋渠道，為地方擁有信息優(yōu)勢(shì)過(guò)濾、壟斷真實(shí)信息提供了機(jī)會(huì)。信息傳播和信息互動(dòng)機(jī)制缺失。目前政策信息以口頭、書(shū)面、電視廣播報(bào)紙媒體等非正式渠道為主，較少通過(guò)人大、聽(tīng)證、舉報(bào)、信訪制度等正式渠道傳播。

3、法律機(jī)制。（1）缺乏規(guī)范性立法，僅停留在衛(wèi)生管理部門各項(xiàng)條例條文上，沒(méi)有形成特色的新農(nóng)合管理法律體系，缺乏對(duì)資金籌資、支出；管理體制；管理和經(jīng)辦、監(jiān)督和控制分離；經(jīng)辦人員、管理人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)定，新農(nóng)合運(yùn)行無(wú)法可依。（2）缺乏專項(xiàng)法規(guī)?；鸨O(jiān)管法規(guī)缺失，監(jiān)督部門基金審核困難，監(jiān)管方監(jiān)管困難，基金使用方不合理使用資金；補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)缺失，補(bǔ)償比例、范圍、起付線、封頂線因地制宜時(shí)無(wú)法律依據(jù)；違規(guī)處罰法規(guī)、機(jī)構(gòu)管理法規(guī)、醫(yī)生準(zhǔn)入制度、衛(wèi)生監(jiān)督和執(zhí)法制度缺失，違規(guī)行為缺乏相應(yīng)法律作為懲處依據(jù)。多層次醫(yī)保專項(xiàng)銜接法律缺失，因單項(xiàng)銜接規(guī)范設(shè)計(jì)而導(dǎo)致多層次醫(yī)保政策與新農(nóng)合政策銜接時(shí)缺乏銜接法律依據(jù)而無(wú)法發(fā)揮集體效應(yīng)。

4、籌資機(jī)制?；鸱矫?，籌資渠道單一：除個(gè)人、中央、集體外，社會(huì)捐助、社會(huì)閑置資金、社會(huì)救助資本、慈善機(jī)構(gòu)資金來(lái)源不足?；鸸芾砩希簺](méi)有實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、專款專用、專戶管理、收支分離、管用分離、封閉運(yùn)行的方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金不合理使用，騙保詐?，F(xiàn)象突出。人力方面，薪酬分配制度和獎(jiǎng)勵(lì)政策缺失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員供不應(yīng)求；專業(yè)技術(shù)人才缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，理論水平、管理水平、業(yè)務(wù)水平低，普遍存在“兩低一高”。

參考文獻(xiàn)：

[1] 丁煌：《政策執(zhí)行》，《中國(guó)行政管理》[J].1991年第11期.

[2] 莊東煌.新農(nóng)合政策的執(zhí)行力研究—以泉州市泉港區(qū)為例[D].山東：華僑大學(xué)，2012年5月.