張晨凌　凌曉娟

[摘 要] 目的：觀察孕晚期臍動脈血流動力學參數(shù)預測胎兒窘迫的準確度，為胎兒窘迫早期判斷提供參考依據(jù)。方法：回顧性分析我院2013年5月—2015年5月收治的175例孕產(chǎn)婦資料。按照胎兒情況將胎兒窘迫者納入窘迫組（n=74），將胎兒正常者納入對照組（n=101），比較2組受試者妊娠32～41周未臨產(chǎn)時臍動脈血流動力學參數(shù)差異，分析其對胎兒窘迫的預測價值。結(jié)果：窘迫組孕產(chǎn)婦臍動脈收縮期峰值/舒張期峰值（S/D）顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2組孕產(chǎn)婦臍動脈阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PR）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。以S/D>3.0為判斷標準，臍動脈S/D預測胎兒窘迫的靈敏度為58.1%（43/74）、特異性為88.1%（89/101）。結(jié)論：孕晚期臍動脈S/D變化預測胎兒窘迫具有一定價值，臍動脈S/D≤3.0的產(chǎn)婦，基本可排除胎兒窘迫風險，對于臍動脈S/D>3.0的產(chǎn)婦，應(yīng)高度懷疑存在胎兒窘迫。

[關(guān)鍵詞] 孕晚期；臍動脈；血流動力學參數(shù)；胎兒窘迫；預測

中圖分類號：R714.4 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-008-03

[Abstract] Objective： To observe the accuracy of umbilical arterial blood flowing indexes in late pregnancy for prediction of fetal distress， provide reference basis for early judgment of fetal distress. Methods： Retrospective analysis of 175 cases of maternal information from May 2013 to May 2015. According to the fetal development situation， the parturients with fetal distress were included in distress group （n=74）， the healthy parturients were included in control group （n=101）. Compared the difference of umbilical artery blood flowing indexes between two groups of 32-41 weeks parturients， and analyzed its predictive value for fetal distress. Results： Maternal umbilical artery peak-systolic/diastolic ratio of distress group （S/D） was significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Maternal umbilical arterial resistance index （RI）， pulse index （PR） of two groups were compared， there were no statistically significant difference （P>0.05）. S/D>3.0 was used as the judgment standard， the sensitivity of umbilical artery S/D for predicting fetal distress was 58.1% （43/74）， specificity of 88.1% （89/101）. Conclusions： umbilical arterial S/D change in late pregnancy has a certain value for prediction of fetal distress， umbilical artery S/D of the parturients≤3.0 can basically eliminate risk of fetal distress， and women with umbilical arterial S/D>3.0 should be highly suspected to be fetal distress.

[Key words] late pregnancy； umbilical artery； blood flowing indexes； fetal distress； prediction

胎兒窘迫多由胎兒在母體子宮內(nèi)因急慢性缺氧引發(fā)的代謝性酸中毒導致，是圍產(chǎn)兒死亡和兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要原因，其發(fā)生率為2.7%～38.5%[1]。胎心監(jiān)護是臨床常用胎兒窘迫預測方法，但假陽性率偏高，有可能導致無謂的剖宮產(chǎn)；即時胎兒動脈血血氣及酸堿度分析是早期診斷胎兒窘迫的金標準，但其創(chuàng)傷較大、操作復雜度高，難以推廣[2]。有學者發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲監(jiān)測臍血流對胎兒生長受限、羊水過少、臍帶異常較為敏感[3]，為探討孕晚期臍動脈血流動力學參數(shù)可否在胎兒窘迫預測中發(fā)揮作用，本研究選取我院2013年5月—2015年5月收治的175例孕產(chǎn)婦進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年5月—2015年5月收治的175例孕產(chǎn)婦為研究對象，進行回顧性分析。按照胎兒情況，將胎兒窘迫者納入窘迫組（n=74），將胎兒正常者納入對照組（n=101）。胎兒窘迫診斷標準[4]：1）胎心監(jiān)護可見頻繁變異減速或/和晚期減速；2）羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染伴胎心監(jiān)護異常；3）新生兒出生后1 分鐘 Apgar評分≤7分；4）新生兒出生后頭皮血的血氣分析pH<7.20。符合上述任一條標準即可確診。窘迫組年齡23～41歲，平均（28.20±4.39）歲，孕周35～41周，平均（38.07±2.36）周，對照組年齡22～39歲，平均（28.35±4.42）歲，孕周35～40周，平均（38.21±2.44）周。2組孕產(chǎn)婦年齡、孕周等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究所選孕產(chǎn)婦均為單胎妊娠，無妊娠期并發(fā)癥且無煙酒等不良嗜好，并排除胎膜破損、胎兒為臀位或橫位者。

1.2 檢查方法

于孕晚期（妊娠32～41周）未臨產(chǎn)時，使用SIEMENS S2000及GELOGIQE彩色多普勒超聲診斷儀，對孕產(chǎn)婦臍動脈收縮期峰值/舒張期峰值（S/D）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）進行測定，探頭頻率3.5～5.0 MHz，囑孕產(chǎn)婦靜息15 min以上，保證平靜呼吸后，取仰臥位或側(cè)臥位進行掃描。彩色多普勒超聲檢測均由我院同一名超聲醫(yī)師完成，選取彩色多普勒超聲下近胎盤根部與聲束平行的一段臍動脈進行顯像，連續(xù)測量5次，取平均值[5]。以S/D>3.0為判斷標準，計算臍動脈S/D診斷胎兒窘迫的靈敏度、特異性[6]，靈敏度為S/D>3.0孕產(chǎn)婦例數(shù)/窘迫組總例數(shù)，特異性為

S/D≤3.0孕產(chǎn)婦例數(shù)/對照組總例數(shù)。

1.3 窒息評分

由我院經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)師，對胎兒娩出后進行1分鐘 Apgar評分[7]：正常為10分；輕度窒息為5～7分；重度窒息為≤4分。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕產(chǎn)婦血流動力學參數(shù)比較

窘迫組1分鐘 Apgar評分≤7分新生兒比例33.8%，顯著高于對照組的12.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。窘迫組孕產(chǎn)婦臍動脈S/D顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2組孕產(chǎn)婦臍動脈PI、RI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 臍動脈血流動力學參數(shù)預測胎兒窘迫的價值

以S/D>3.0為判斷標準，臍動脈S/D預測胎兒窘迫的靈敏度為58.1%（43/74）、特異性為88.1%（89/101）。見表2。

3 討論

胎兒窘迫是導致新生兒窒息的主要原因，且由于大腦對缺氧十分敏感，胎兒長時間宮內(nèi)缺氧可能導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴重者可出現(xiàn)智力障礙甚至腦癱，生長發(fā)育質(zhì)量受到明顯影響[8]。急性胎兒窘迫多發(fā)生于分娩期，可及時發(fā)現(xiàn)并實施恰當處理方式，而慢性胎兒窘迫則好發(fā)于孕晚期，診斷的處理復雜性均較高[9]。 過往多以胎心監(jiān)護作為胎兒窘迫的預測方式，但胎心監(jiān)護受干擾因素多、假陽性率高，往往導致對母兒實施不必要干預，在增加治療費用的同時，還可能導致分娩的危險性上升[10]。作為一種實時無創(chuàng)的檢測手段，多普勒超聲在產(chǎn)科檢查中扮演著重要角色，其實時、可重復性、價格低等優(yōu)勢得到了廣泛認可，且能夠清晰顯示血管血流狀態(tài)，明確血管的血流阻力指標。通過彩色多普勒超聲技術(shù)檢測胎兒血管的血流動力學，有望明確胎兒宮內(nèi)供氧情況，預測胎兒缺氧及妊娠結(jié)局[11]。本研究結(jié)果表明，窘迫組孕產(chǎn)婦臍動脈S/D顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明胎兒窘迫者臍動脈血流阻力存在明顯升高狀態(tài)。正常妊娠時期，臍帶是胎兒與母體之間聯(lián)系的唯一紐帶，并為胎兒與母體間營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣供應(yīng)及代謝產(chǎn)物回輸提供通道。孟麗麗等[11]發(fā)現(xiàn)，當母體供應(yīng)和胎兒需求出現(xiàn)嚴重失調(diào)時，胎兒可出現(xiàn)以急性胎盤早剝、重度子癇前期為代表的急性缺氧表現(xiàn)，并導致胎死宮內(nèi)風險上升，而慢性缺氧則以胎兒體內(nèi)各動脈血流動力學改變?yōu)橹饕攸c。胎兒宮內(nèi)缺氧早期，為保證心臟、大腦等重要器官的氧氣供應(yīng)，全身非主要臟器的供應(yīng)血管可出現(xiàn)明顯收縮，并導致全身血液重分布[12]，

故本研究胎兒窘迫孕產(chǎn)婦臍動脈血流阻力增加，說明臍動脈血流量較前減少，動脈血管處于明顯收縮狀態(tài)。隨著宮內(nèi)缺氧的進展，其腦循環(huán)血流動力學亦可出現(xiàn)一定程度改變，同時導致臍靜脈進入門脈系統(tǒng)的血液比例降低、靜脈導管管徑增加，以保證顱腦心肌高灌注[13]。因此，Kee等[14]指出，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時，胎兒動脈血管的血流動力學改變早于靜脈。

本研究以業(yè)內(nèi)普遍認可的臍動脈S/D>3.0為標準，對其預測胎兒窘迫的靈敏度及特異性進行了研究，結(jié)果示臍動脈S/D預測胎兒窘迫的靈敏度為58.1%、特異性為88.1%，說明臍動脈S/D≤3.0者，可基本排除胎兒窘迫風險，但臍動脈S/D>3.0者仍不能肯定存在胎兒窘迫，考慮與胎動、體位、呼吸等多種因素對該方法靈敏度的影響有關(guān)[15-16]。因此，對于臍動脈S/D>3.0者，應(yīng)高度懷疑存在胎兒窘迫，并結(jié)合胎心監(jiān)護等其他指標加以綜合判斷。在此基礎(chǔ)上，Clerici等[17]指出，根據(jù)彩色多普勒聲像圖亦可指導胎兒窘迫的預測，如出現(xiàn)胎兒窘迫者，其收縮期峰值以快速向上、陡直為主要表現(xiàn)，且頂峰可見切跡變淺，而舒張期血流速度則下降較快，末期血流速度較低，據(jù)此可進一步判斷胎兒窘迫的發(fā)生與否。

如果胎兒窘迫未得到及時糾正，則極有可能因胎兒缺氧導致代謝性酸中毒，引發(fā)身體健康甚至生命受到威脅[18]。本研究中雖然窘迫組1 分鐘Apgar評分≤7分新生兒比例僅為33.8%，但多數(shù)新生兒已出現(xiàn)心、腎、腦等各臟器損害的臨床表現(xiàn)和輔助檢查異常，雖然并未達到各臟器損害的診斷標準，但已可將其納入不良妊娠結(jié)局范疇[19]。該結(jié)果進一步表明，通過彩色多普勒超聲明確孕晚期臍動脈血流動力學參數(shù)的“再分布”現(xiàn)象，對預測胎兒窘迫及胎兒預后均具有重要意義。

綜上所述，孕晚期臍動脈血流動力學存在明顯血流阻力升高狀態(tài)，以S/D>3.0為標準，在預測胎兒窘迫的發(fā)生方面具有較好的特異性，但其靈敏度有限，故仍無法作為胎兒窘迫預測的獨立指標。在今后的研究中，可將大腦中動脈、腎動脈、子宮螺旋動脈等血管血流動力學參數(shù)納入觀察指標，以尋求一種聯(lián)合方法，更好地預測胎兒窘迫的發(fā)生。

參 考 文 獻

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