劉濤　蔣振興　李森（.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅　蘭州　730000；甘肅省中醫(yī)院，甘肅　蘭州　730050）

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丹參多酚酸鹽注射液合并持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)促進(jìn)小腿中下段軟組織創(chuàng)面肉芽組織生長的臨床觀察

劉濤1蔣振興2△李森2
（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州730000；2甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

【摘要】目的觀察丹參多酚酸鹽注射液對(duì)負(fù)壓引流下小腿創(chuàng)面的愈合是否有促進(jìn)作用。方法48例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組在每次持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)（VSD）后予丹參多酚酸鹽注射液治療，對(duì)照組在每次VSD術(shù)后予0.9%氯化鈉注射液治療。觀察兩組創(chuàng)面的肉芽組織生長情況和可行2期手術(shù)閉合創(chuàng)面時(shí)間。結(jié)果治療組第1次拆除VSD時(shí)創(chuàng)面肉芽組織生長情況評(píng)分、2期手術(shù)閉合創(chuàng)面時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)、患者治療過程中McGill疼痛評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論丹參多酚酸鹽注射液能促進(jìn)VSD負(fù)壓引流創(chuàng)面的肉芽組織生長，縮短行2期手術(shù)（直接縫合、游離植皮或皮瓣移植）閉合創(chuàng)面時(shí)間，減少患者感染和緩解疼痛，是小腿中下段開放性創(chuàng)面可選用的有效可行方法。

【關(guān)鍵詞】軟組織缺損肉芽組織VSD負(fù)壓密封引流丹參多酚酸鹽注射液

小腿中下段缺乏肌肉組織緩沖和保護(hù)，容易受到傷害，引起脛前軟組織缺損后，由于小腿下段軟組織少，傷后多伴有骨外露［l］，加之血運(yùn)較差，自身不易修復(fù)創(chuàng)傷面積較大，創(chuàng)面不能一期關(guān)閉，植皮后極易繼發(fā)感染，患者需承受多次換藥痛苦，也增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者將丹參多酚酸鹽注射液合并持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）應(yīng)用于小腿中下段脛前軟組織創(chuàng)面的修復(fù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：皮膚軟組織缺損，1個(gè)主要?jiǎng)?chuàng)面，首次清創(chuàng)后不宜一期植皮；符合小腿中下段脛前軟組織創(chuàng)面的患者；無嚴(yán)重心、腦、肺、腎疾病，內(nèi)分泌疾病及精神疾病者；全身癥狀不明顯或不嚴(yán)重，無嚴(yán)重創(chuàng)傷，復(fù)合傷及休克，或合并臟器損傷者；無負(fù)壓封閉引流使用禁忌癥且能耐受手術(shù)者?；颊咴谥委熯^程中如有因各種原因?qū)е录榷ㄖ委煼桨钢袛嗷蛟黾悠渌厥庵委煼桨刚?，予以排除，不能進(jìn)入結(jié)果分析。術(shù)前同意使用VSD技術(shù)。

1.2臨床資料選取2011年6月至2014年10月甘肅省中醫(yī)院手足微創(chuàng)骨科收治的符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)患者48例，男性26例，女性22例；平均年齡（39.40± 5.45）歲。治療組26例，男性12例，女性14例；年齡

12～78歲，平均年齡（38.78±15.90）歲；交通事故傷13例，軋?jiān)覀?例，其他原因7例；創(chuàng)面大小3 cm×4 cm～5 cm×9 cm2，皮膚缺損面積（174.36±73.24）cm2。選取同期住院患者中病情相似治療者為對(duì)照組22例，其中男性14例，女性8例；年齡15～70歲，平均年齡（39.50±16.30）歲；交通事故傷8例，軋?jiān)覀?0例，其他原因4例；創(chuàng)面大小4 cm×5 cm～5 cm×8 cm，皮膚缺損面積（170.87±75.79）cm2。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組均給予手術(shù)清創(chuàng)止血引流等。1）徹底清創(chuàng)。常規(guī)消毒鋪巾后，創(chuàng)面及傷口用雙氧水、新潔爾滅、無菌生理鹽水沖洗。嚴(yán)格按照清創(chuàng)原則，根據(jù)病變部位、范圍及程度，徹底清除創(chuàng)面腔隙中失活組織、膿液、異物等。2）止血及保護(hù)神經(jīng)血管。結(jié)扎或凝閉明顯的出血點(diǎn)，若發(fā)現(xiàn)有重要神經(jīng)血管需要暴露和分離周圍軟組織，予充分覆蓋保護(hù)神經(jīng)血管。3）根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)VSD材料，使其完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，需將VSD材料填塞入創(chuàng)面深部，不留死腔，覆蓋后加以縫合固定。以三通管合并引流，連接負(fù)壓源，按壓VSD材料，以吸去創(chuàng)面滲液。創(chuàng)面覆蓋半透膜，覆蓋范圍至創(chuàng)緣健康皮膚2 cm以上［2］。4）術(shù)后將引流管接負(fù)壓引流瓶，負(fù)壓應(yīng)維持在60～80 kPa，每天觀察負(fù)壓吸引裝置有無漏氣及引流管通暢與否、引流液顏色與量的變化。治療組采用0.9%氯化鈉注射液2500 mL加丹參多酚酸鹽注射液100 mL持續(xù)灌洗；對(duì)照組給予0.9%氯化鈉注射液2600 mL持續(xù)灌洗。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，待細(xì)菌培養(yǎng)和血常規(guī)正常，停止抗生素使用。7 d后拆除負(fù)壓裝置，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況確定是否進(jìn)行植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)［3］。如創(chuàng)面情況不允許，可再次行負(fù)壓引流，直至創(chuàng)面情況允許進(jìn)行植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)［4］。

1.4觀察方法1）創(chuàng)面經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面肉芽組織生長情況。創(chuàng)面肉芽組織生長情況評(píng)分［5］。5分：肉芽生長良好，完全覆蓋創(chuàng)面，顏色鮮紅。4分：生長肉芽良好，大部分覆蓋創(chuàng)面，顏色鮮紅。3分：肉芽生長良好，覆蓋創(chuàng)面達(dá)＞50%，顏色鮮紅。2分：可見肉芽生長，覆蓋創(chuàng)面＞25%且≤50%。1分：可見肉芽生長，覆蓋創(chuàng)面≤25%。0分：未見肉芽生長。2）從第1次使用VSD到閉合創(chuàng)面的時(shí)間（閉合方式包括直接縫合、游離植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)）。3）采用McGill疼痛評(píng)分，直接數(shù)字評(píng)價(jià)法來評(píng)估患者在治療過程中主觀的疼痛感覺。評(píng)分為0～10分。0分：無痛。3分以下：輕微疼痛。4～6分：中度疼痛，尚能忍受。7～10分：劇烈疼痛，患者難以忍受。讓患者自行描述治療過程中對(duì)疼痛的感覺并用分?jǐn)?shù)記錄下來予以分析。4）植皮術(shù)前1日以20 mL沖洗液沖洗傷口，并采集中間段的沖洗液1 mL，培養(yǎng)過夜，至長出菌落，即可計(jì)數(shù)［6］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示。采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組創(chuàng)面肉芽組織生長情況和2期手術(shù)閉合創(chuàng)面的時(shí)間比較見表1。結(jié)果示，治療組第1次拆除VSD時(shí)創(chuàng)面肉芽組織生長情況評(píng)分、2期手術(shù)閉合創(chuàng)面時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組創(chuàng)面肉芽組織生長情況和二期手術(shù)閉合創(chuàng)面的時(shí)間比較（±s）

表1　兩組創(chuàng)面肉芽組織生長情況和二期手術(shù)閉合創(chuàng)面的時(shí)間比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組別　n　拆除VSD時(shí)創(chuàng)面肉芽評(píng)分（分）2期手術(shù)閉合創(chuàng)面的時(shí)間（d）治療組　26　4.68±0.64△　13.71±3.58△對(duì)照組　22　2.59±0.49　17.33±6.61

2.2兩組創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)比較和McGill疼痛評(píng)分比較見表2。結(jié)果示，治療組創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)、McGill疼痛評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)比較和McGill疼痛評(píng)分比較（±s）

表2　兩組創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)比較和McGill疼痛評(píng)分比較（±s）

組　別　n　創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)（×105）　McGill疼痛評(píng)分（分）治療組　26　2.31±3.22△　4.2±1.52△對(duì)照組　22　4.54±2.25　5.8±1.40

3　討論

脛骨中下段由于周圍軟組織少，肢體末端血運(yùn)較差以及其解剖特點(diǎn)。脛骨中下段骨折往往是高能量損傷，來自脛骨上、下干骺端的滋養(yǎng)動(dòng)脈受損，游離骨折段血供明顯減少，而其血供主要靠骨膜外血管，全身藥物治療難以達(dá)到局部足夠藥物濃度，所以臨床治療困難［7］。

手術(shù)目的在于清除病灶，改善局部血供，安置VSD負(fù)壓引流為重新生長肉芽創(chuàng)造了良好的條件，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了更好的條件［8］。該技術(shù)于1992年由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士所首創(chuàng)，最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994年，裘華德教授等在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。近年來國內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚的成活方面取得了良好的效果［9］。經(jīng)過近十幾年的臨床應(yīng)用和積極發(fā)展，VSD技術(shù)已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變過程，其實(shí)就是正邪斗爭的過程。因此，創(chuàng)面修復(fù)過程就是正勝邪退，邪毒漸除，瘀滯盡化，經(jīng)絡(luò)復(fù)通，臟腑調(diào)和，津血正氣恢復(fù)，氣血流通漸進(jìn)的過程。《正體類要》中說“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。藺道人在《理傷續(xù)斷方·方論》中提出，凡撲損傷折，骨碎筋斷都可致“敗血壅滯”“瘀血不散”。丹參多酚酸鹽是從丹參中提取的一種有效成分，亦是丹參發(fā)揮活血化瘀作用的主要成分。丹參多酚酸鹽具有改善微循環(huán)、抗栓、抗炎、抗氧化、改善缺血再灌注損傷、清除自由基、抑制內(nèi)皮素釋放、鈣通道阻滯等作用，在藥理活性上體現(xiàn)出多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)作用的特點(diǎn)［11］。

本研究結(jié)果示，丹參多酚酸鹽注射液結(jié)合VSD在小腿中下段脛前軟組織創(chuàng)傷中應(yīng)用的臨床療效優(yōu)于單一VSD治療，能夠促進(jìn)肉芽組織的生長，縮短行2期手術(shù)（直接縫合、游離植皮或皮瓣移植）閉合創(chuàng)面的時(shí)間，是小腿開放性創(chuàng)面可選用的有效可行的方法。但丹參多酚酸鹽注射液促創(chuàng)面愈合的作用機(jī)理研究以及對(duì)生長因子的影響還需要進(jìn)一步加強(qiáng)廣度與深度，所以臨床尚需進(jìn)一步研究探討。

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中圖分類號(hào)：R274.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0724-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.054

通信作者△（電子郵箱：1216294256@qq.com）

收稿日期（2015-08-31）