陳志鋒（安徽省銅陵市立醫(yī)院藥劑科　銅陵　244000）

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我院2013～2015年質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用的調(diào)查分析

陳志鋒（安徽省銅陵市立醫(yī)院藥劑科銅陵244000）

摘要：目的：調(diào)查和分析我院2013～2015年質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）應(yīng)用情況，了解我院質(zhì)子泵抑制劑用藥趨勢(shì)，為臨床合理用藥提供參考。方法：在2013～2015年，利用醫(yī)院陽光用藥監(jiān)控平臺(tái)統(tǒng)計(jì)質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用品種、年消耗量、銷售金額，根據(jù)文獻(xiàn)資料中的限定日劑量法（Defined Daily Dose，DDD），得出用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDDc）、序號(hào)比值等，進(jìn)行綜合分析和討論。結(jié)果：2012～2014年我院質(zhì)子泵抑制劑總的銷售金額逐年增多。注射用奧美拉唑鈉、注射用蘭索拉唑占每年銷售金額前兩名，金額總體比例在下降。注射用泮托拉唑鈉、注射用埃索美拉唑鈉總體比例在一定程度上呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。用藥頻度最高的為蘭索拉唑片。超過半數(shù)品種的序號(hào)比值接近1。結(jié)論：多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑日均費(fèi)用與用藥頻度同步性較好，用藥基本合理。

關(guān)鍵詞：質(zhì)子泵抑制劑限定日劑量（DDD）用藥頻度（DDDs）日均費(fèi)用（DDDc）

質(zhì)子泵（proton pump）是一種H+-K+-ATP酶，可將氫離子從壁細(xì)胞的胞腔泵入壁細(xì)胞的分泌小管腔，同時(shí)將細(xì)胞外的鉀離子泵入壁細(xì)胞。它是各種原因所致壁細(xì)胞泌酸過程中共同的和最重要的終末環(huán)節(jié)［1］。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs），能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性地作用于H+-K+-ATP酶，使其失去活性。它可消除一切因素引起的酸分泌，被廣泛應(yīng)用于胃食管反流病、幽門螺桿菌感染、消化性潰瘍、消化道出血及應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷等多種酸相關(guān)性疾病的治療。與一般抗酸藥或H2受體拮抗劑控制胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間不超過8h相比，質(zhì)子泵抑制劑控制胃內(nèi)pH大于4的時(shí)間達(dá)18h，是近十幾年來臨床應(yīng)用廣泛、療效最強(qiáng)的胃酸分泌抑制藥［2］。目前國內(nèi)上市的PPIs有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑。其中奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑?yàn)榈谝淮a(chǎn)品，埃索美拉唑和雷貝拉唑?yàn)樾乱淮a(chǎn)品［3］。PPIs作為強(qiáng)效抑酸藥的首選被廣泛用于酸相關(guān)疾病的治療，與此相關(guān)的，為較好地控制癥狀，臨床中大部分胃酸相關(guān)疾病患者需長(zhǎng)期用PPIs，此時(shí)需要警惕長(zhǎng)期使用PPIs對(duì)機(jī)體造成的不良影響［4］。已有報(bào)告指明，長(zhǎng)期使用PPIs會(huì)增加骨折、低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)，以及與氯吡格雷的聯(lián)用會(huì)降低抗凝藥物的效果等［5］。因此PPIs的用藥安全要重視，為了解目前我院臨床此類藥的使用狀況，本文對(duì)我院近3年P(guān)PIs的用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1　資料與方法

1.1資料來源：從醫(yī)院陽光用藥監(jiān)控平臺(tái)獲取2013～2015年質(zhì)子泵抑制劑（口服和注射品種）的使用數(shù)據(jù)，包括藥名、規(guī)格、劑型、年消耗量、銷售金額等，記錄完整準(zhǔn)確。

1.2研究方法：整理本院2013～2015年質(zhì)子泵抑制劑的品種、消耗量、銷售金額等數(shù)據(jù)，通過查找文獻(xiàn)資料確定采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defind Daily Dose，DDD）方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。限定日劑量是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文中各藥的DDD值以＜新編藥物學(xué)＞（第十七版）［6］和藥品說明書規(guī)定的為準(zhǔn)。計(jì)算出用藥頻度DDDs，日均費(fèi)用DDDc以及序號(hào)比值［7］。DDDs=某藥品年消耗量/該藥的DDD值，藥品限定日費(fèi)用DDDc=某藥品年銷售總金額/該藥的DDDs，序號(hào)比值=金額序號(hào)/DDDs序號(hào)。DDDs值越大，說明此藥品使用頻率越高，對(duì)于該藥品的選擇傾向性越大。DDDc代表該藥的總體價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥品的平均日費(fèi)用。序號(hào)的比值是反映銷售金額與用藥數(shù)是否同步的指標(biāo)；此值接近1表明同步性較好，小于1表明該藥品相對(duì)價(jià)格較高，大于1表明該藥品的價(jià)格相對(duì)較低［8］。

2　結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.12013～2015年我院各年度PPIs的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：2013～2015年我院各年度PPIs的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1、表2和表3。

表1　2013～2015年我院各年度PPIs的年銷售金額和構(gòu)成比

從表1可以看出，我院PPIs品種達(dá)13種，除雷貝拉唑沒有注射劑外，其他品種的PPIs均有口服和注射劑。這是因?yàn)槔棕惱颥F(xiàn)在國內(nèi)暫沒有注射液上市。另外，根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)藥品，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。我院所有PPIs同一通用名稱藥品的品種均不超過2種，符合規(guī)定。2013～2015年各類型PPIs用藥總金額分別為8128506.48元，10126416.51元，11684549.39元，總銷售金額在逐年增多。

表2　2013～2015年我院各年度PPIs的DDDS及DDDC

從表2可以看出，13種PPIs中，除了注射用奧美拉唑和注射用泮托拉唑鈉，其他11種三年內(nèi)的DDDC不變或基本穩(wěn)定，說明大多數(shù)的PPIs價(jià)格水平保持穩(wěn)定。注射用奧美拉唑和注射用泮托拉唑鈉三年里出現(xiàn)了下降趨勢(shì)。注射用奧美拉唑從2013年的133.95降到了2015年的103.00，降幅最大。

表3　2013～2015年我院各年度PPIs的銷售金額序號(hào)、DDDS序號(hào)及序號(hào)比值

從表3可以看出，超過半數(shù)的PPIs的序號(hào)比值接近1，表明大多數(shù)PPI的同步性較好。

口服類PPIs的序號(hào)比值明顯大于注射類的PPIs的比值，說明口服類PPIs價(jià)格相對(duì)注射類PPIs低。

3　討論

3.12013～2015年我院各年度PPIs的各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

3.1.12013～2015年我院各年度PPIs的品種和銷售金額的分析：對(duì)表1進(jìn)行分析得出，單品種占比每年增減不一，2013～2015年，奧美拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑鈉腸溶片、注射用泮托拉唑鈉占比有明顯增幅。其中，注射用泮托拉唑鈉從2013年的11.32%升至2015年的17.77%，增幅最大。再到注射用埃索美拉唑鈉，增長(zhǎng)了約6%。在2013年作為占比最大的注射用奧美拉唑鈉比值逐年下降，降幅比較大。注射用奧美拉唑鈉與注射用蘭索拉唑?yàn)檎急茸畲蟮那?個(gè)品種，兩者占比之和占了40%以上。

另外，我們可以發(fā)現(xiàn)，雷貝拉唑鈉腸溶片三年內(nèi)銷售金額增長(zhǎng)比較快，銷售金額從2013年的30642.38元上升到2015年的141925.59元，漲幅達(dá)363.72%。注射用埃索美拉唑鈉，增長(zhǎng)了約2倍。第二代PPIs銷售金額迅速增長(zhǎng)，這種趨勢(shì)會(huì)使得第二代PPIs使用量越來越大。與第一代PPIs起效慢、具藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異、明顯的藥物相互作用等不足相比，第二代PPIs具有明顯優(yōu)勢(shì)。雷貝拉唑控制胃內(nèi)較高PKa值，起效快，作用更持久，不良反應(yīng)少，較少依賴細(xì)胞色素P4502C19酶代謝，由此導(dǎo)致的藥物相互作用較少，是一種較為理想的抑酸劑［9～11］。埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構(gòu)體，代謝由CYP3A4介導(dǎo)，首過代謝率更低；藥物之間相互影響小，生物利用度和血漿濃度較奧美拉唑高，個(gè)體差異小，抑酸強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)［12～17］。到目前為止，我院第二代PPIs銷售金額快速提升，表明新一代的PPIs在我院逐漸被臨床接受并應(yīng)用。

3.1.22013～2015年我院各年度PPIs的DDDS及DDDC的分析：從表2可以看出，注射用泮托拉唑DDDC也有小幅下降，DDDC的下降可能是與用藥價(jià)格有關(guān)，因?yàn)樯鲜?種PPIs價(jià)格水平較高，價(jià)格水平越高，降幅越高，同時(shí)用藥頻度也在下降。表明在相同適應(yīng)癥和療效的藥物上，價(jià)格高的藥物被患者選用的機(jī)會(huì)越來越少，便宜的藥物會(huì)被使用得越來越多。從藥物經(jīng)濟(jì)效益上看，這是一個(gè)必然的現(xiàn)象。側(cè)面證明我院切實(shí)為減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)做出了努力，為患者提供了經(jīng)濟(jì)效益好的藥物。

另外，按同一通用名稱分析，PPIs口服劑型的使用頻數(shù)高于注射劑型，可能與日均費(fèi)用注射劑型明顯高于口服劑型有關(guān)，表中可以看出口服類PPIs的DDDc普遍低于注射類PPIs?？v觀各類型PPIs的用藥頻度，發(fā)現(xiàn)參差不齊，差異很大。但如果將PPIs分為口服劑型和注射劑型，可以看出，口服劑型PPIs蘭索拉唑片的DDDS三年里都遠(yuǎn)大于其他口服劑型，同時(shí)也在所有劑型中居于首位。注射劑型中注射用奧美拉唑鈉和注射用泮托拉唑鈉DDDS居于前兩位。相對(duì)應(yīng)的，注射用奧美拉唑鈉和注射用泮托拉唑鈉的DDDC在PPIs注射劑型中是位于最后兩名的，符合藥物經(jīng)濟(jì)規(guī)律，藥物使用合理。

至此，我院首先選擇使用蘭索拉唑片治療胃酸相關(guān)疾病傾向很大。蘭索拉唑是一種新型的胃酸分泌抑制劑，它的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是側(cè)鏈中導(dǎo)入氟元素的取代苯并咪唑化合物［18～19］。蘭索拉唑片口服吸收后轉(zhuǎn)移至胃黏膜，在酸性條件下轉(zhuǎn)化為活性代謝體，該活化體特異性抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶系統(tǒng)而阻斷胃酸分泌的最后步驟。其生物利用度較奧美拉唑高了30%以上，而對(duì)幽門螺桿菌的抑制活性比奧美拉唑高了4倍［20］。蘭索拉唑可顯著地、長(zhǎng)時(shí)間抑制胃酸分泌，抑制作用呈劑量依賴性，藥后24h內(nèi)對(duì)基礎(chǔ)和刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用。它主要在肝內(nèi)被代謝為有活性產(chǎn)物后主要經(jīng)膽汁和尿排泄，尿中測(cè)不出原形藥物，全部為代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)無蓄積性。不僅如此，蘭索拉唑片DDDC為5.66，在眾多類型PPIs中僅高于奧美拉唑腸溶膠囊。蘭索拉唑片算是最物美價(jià)廉的一種質(zhì)子泵抑制劑，我院首先選擇使用蘭索拉唑片治療胃酸相關(guān)疾病在情理之中。

3.1.32013～2015年我院各年度PPIs序號(hào)比值的分析：根據(jù)表3可知，泮托拉唑鈉腸溶片連續(xù)三年比值都為1，雷貝拉唑的序號(hào)比值在2013年和2015年都為1，2013年為1.11，顯示了銷售金額與用藥數(shù)同步性好。比較突出的是蘭索拉唑片三年的序號(hào)比值分別為3.00、5.00、5.00，連續(xù)三年比值最大，顯示了價(jià)格相對(duì)很低的特點(diǎn)，這與其相對(duì)低的DDDc是對(duì)應(yīng)的。另一方面，其DDDs三年都排序第一。

可以看出，價(jià)格低廉的藥品比較受患者喜歡。其次，泮托拉唑鈉腸溶膠囊序號(hào)比值也比較大。另外同樣突出的是有2個(gè)品種序號(hào)比值一直低于0.5的水平，價(jià)格水平虛高。它們是注射用奧美拉唑鈉和注射用蘭索拉唑。但從銷售金額排序上看，注射用奧美拉唑鈉和注射用蘭索拉唑能占到每年銷售金額前兩名。奧美拉唑是第一個(gè)上市的質(zhì)子泵抑制劑。它是一對(duì)活性旋光對(duì)映體的消旋混合物，藉由高目標(biāo)性的作用機(jī)制降低胃酸的分泌，是胃壁細(xì)胞中酸泵的特殊抑制劑。不僅作用迅速，而且每天一次的劑量能夠可逆性抑制胃酸分泌，對(duì)基礎(chǔ)和刺激的胃酸分泌均有高度的抑制作用，與刺激物無關(guān)。奧美拉唑作為第一個(gè)上市的質(zhì)子泵抑制劑，臨床應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)，產(chǎn)品相對(duì)成熟，品種規(guī)格最為齊全，可以說在臨床使用中占據(jù)主導(dǎo)地位。

同時(shí)注射用奧美拉唑鈉的價(jià)格在注射劑型品種中價(jià)格相對(duì)低，加上應(yīng)用方便，注射劑型用奧美拉唑鈉居于每年銷售金額前兩名不足為奇。銷售金額排序上緊接著的有注射用泮托拉唑和蘭索拉唑片等。泮托拉唑與奧美拉唑作用機(jī)理相同，但因化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，生物利用度比奧美拉唑有所提高，同時(shí)其對(duì)壁細(xì)胞的選擇性更專一，在弱酸性環(huán)境更穩(wěn)定，且不與細(xì)胞色素P450相互作用，在與其他藥物配伍使用時(shí)安全性和有效性均高于奧美拉唑或蘭索拉唑［21］，所以注射劑型泮托拉唑比較受患者喜愛。

根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，一方面說明患消化性潰瘍及相關(guān)疾病的人數(shù)在大幅度增加，符合發(fā)展趨勢(shì)［22］，另一方面也說明質(zhì)子泵抑制劑深得醫(yī)生以及患者的認(rèn)同，3年來DDDs不斷增加，銷售金額穩(wěn)定增長(zhǎng)。在調(diào)查期間，我院在使用質(zhì)子泵抑制劑類藥物時(shí)，做到確保藥物療效，兼顧物美價(jià)廉，使用經(jīng)濟(jì)有效的藥物。總體來說，我院PPIs的使用比較合理。

然而不可忽視PPIs在臨床使用中存在注射劑型過度使用、與適應(yīng)癥不符或超適應(yīng)癥使用以及對(duì)長(zhǎng)期使用PPIs的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足等問題。據(jù)一份某一地區(qū)的調(diào)查報(bào)告顯示，此地區(qū)質(zhì)子泵抑制劑臨床使用的科室廣泛，除消化系統(tǒng)相關(guān)科室外還有不少非消化系統(tǒng)相關(guān)科室如心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)外科和骨科等。處方數(shù)前20位的科室中消化內(nèi)科的處方數(shù)最多，約占五分之一，其后依次為普通外科、心內(nèi)科、腫瘤科和肝膽外科等。處方數(shù)最多的診斷為胃炎，占21.45%，其后依次為冠心病、腹痛、胃癌和肺惡性腫瘤等，其中腫瘤相關(guān)的診斷如胃癌、肺惡性腫瘤、肝癌等處方數(shù)排在前10位［23］。如果我院情況類似，那么上述問題就應(yīng)引起重視。表2可以看出，同一通用名稱的PPIs的口服劑型用藥頻數(shù)并不比注射劑型多很多。至于超適應(yīng)癥使用情況不可避免，長(zhǎng)期使用PPIs的不良反應(yīng)必然存在。

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Investigation and analysis of the application of proton pump inhibitors in our hospital during 2013～2015

Chen Zhifeng（Department of pharmacy，Tongling Municipal Hospital of Anhui Province，Anhui Tongling 244000）

Abstract：Objectiv：To investigate and analyze the application of proton pump inhibitors（PPIs）in our hospital during the period of 2013～2015 to clear the tendency of drug use，and to provide reference to rational drug use in clini. Methods：During the period 2013～2015，to make statistics of the variety，annual consumption amount and sales amount of proton pump inhibitors on the Sunshine Medication Monitoring platform，and to work out the defined daily doses（DDDs），daily costs（DDDC）and the ratio of sales volume sequencing to that of DDDs，and by using the method of the defined daily dose（DDD）in the literature，and then synthetically discuss and analyze them. Results：From 2012 to 2014，the total sale amount of proton pump inhibitors increased year by year.The sales amount of omeprazole sodium for injection and lansoprazole for injection keep the top two for three years，while their constituent ratio were decreased. And the constituent ratio of Pantoprazole Sodium for Injection、Esomeprazole Sodium for Injection，to a certain extent，showing a growing trend. The DDDS of Lansoprazole Tablets is the highest. The ratio of sales volume sequencing to that of DDDs of more then half of PPIs was close to 1. Conclusion：Most of the sales amount and DDDs of proton pump inhibitors in the hospital had a good consistency in DDDc and DDDs．The use of PPIs is basic reasonabl.

Key words：Proton pump inhibitors DDD DDDs DDDc

中圖分類號(hào)：R95

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）06-0163-04