張春妮　趙飛麗

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院　1)神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室　2)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室　咸陽　712000

模塊式復(fù)康計劃對高血壓腦出血患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的作用

張春妮1)趙飛麗2)

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院1)神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室2)神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室咸陽712000

【摘要】目的探討模塊式康復(fù)計劃在高血壓腦出血患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用。方法選取70例高血壓腦出血手術(shù)患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，對照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用模塊式康復(fù)計劃，比較2組的自護(hù)能力及神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)果觀察組出院時在自我概念、自我責(zé)任、自我護(hù)理技能等方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組總有效率高于對照組，出院時神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論模式康復(fù)計劃能夠提高高血壓腦出血患者術(shù)后的自護(hù)能力，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】模塊式；康復(fù)計劃；高血壓腦出血；神經(jīng)功能

腦出血是高血壓較常見并發(fā)癥，在多種原發(fā)性非損傷性腦出血中，由高血壓導(dǎo)致的占60%左右。近年來，隨著我國高血壓患者的增多，高血壓腦出血的患者越來越多。對于不能保守治療的患者盡早手術(shù)能有效解除血腫對神經(jīng)的壓迫，挽救神經(jīng)功能，降低病死率。但高血壓腦出血患者術(shù)后的康復(fù)問題一直以來都是神經(jīng)外科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，臨床上對高血壓患者術(shù)后的康復(fù)護(hù)理計劃并未達(dá)成一致。模式護(hù)理是一種系統(tǒng)的護(hù)理方案，其根據(jù)患者的需要制定護(hù)理模塊，按照模塊的內(nèi)容對患者開展護(hù)理工作，能夠有效提高護(hù)理的有效性[1]。我院2014-09—2015-01對35例高血壓腦出血手術(shù)患者術(shù)后采用模塊式康復(fù)計劃，現(xiàn)將其與常規(guī)護(hù)理的效果進(jìn)行比較，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料70例需要手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)經(jīng)顱腦CT診斷確診；(4)初次發(fā)病或既往發(fā)作無后遺癥者；(5)家屬及患者均簽署知情同意書；(6)年齡≤75歲；(7)均采用微創(chuàng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并由惡性腫瘤者；(2)合并心、肝、腎、肺功能不全者；(3)合并呼吸衰竭、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(4)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。將該組患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組35例，觀察組中男19例，女16例，年齡52～75歲，平均(68.5±13.5)歲；出血部位：基底節(jié)出血24例，頂葉6例，小腦出血3例，丘腦出血2例；發(fā)病至入院時間2～6h，平均(4.5±2.2)h；出血量均>30mL，平均(45.4±12.3)mL。對照組中男18例，女17例，年齡51～75歲，平均(69.2±14.5)歲；出血部位：基底節(jié)出血23例，頂葉7例，小腦出血2例，丘腦出血3例；發(fā)病至入院時間2～8h，平均(4.8±2.3)h；出血量均>30mL，平均(47.5±13.6)mL。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法術(shù)后所有患者均給予控制血糖、血壓、降顱內(nèi)壓等治療，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上制定護(hù)理模塊，待患者病情穩(wěn)定后按照模塊的內(nèi)容對患者開展護(hù)理。

1.2.1自主護(hù)理模塊：該模塊主要為了調(diào)動患者康復(fù)的積極性。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，由專門的護(hù)士訓(xùn)練患者的自主護(hù)理。結(jié)合圖片以及宣傳資料對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括：①講解術(shù)后早期活動的目的和意義，鼓勵患者早期活動。術(shù)后6h鼓勵患者在床上進(jìn)行自主活動四肢、翻身等輕微活動，q2h，可在家屬的協(xié)助下進(jìn)行。術(shù)后1d指導(dǎo)患者在床上做伸展運(yùn)動，4～5次/d。②介紹康復(fù)訓(xùn)練對肢體功能、神經(jīng)功能以及神經(jīng)功能的改善作用，講解康復(fù)訓(xùn)練的方法和內(nèi)容，要求家屬在場，增加患者的康復(fù)訓(xùn)練知識。告知患者良好的自護(hù)能力有利于促進(jìn)康復(fù)，并改善出院后的生活質(zhì)量和預(yù)后情況，引起患者的重視，鼓勵患者積極參與到術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練中來，提高自我護(hù)理能力[2]。同時鼓勵家屬對患者進(jìn)行協(xié)同護(hù)理，并監(jiān)督患者的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練模塊：按照以下步驟對患者開展護(hù)理：①患者生命體征平穩(wěn)后將體位更改為康復(fù)臥位，預(yù)防肢體攣縮。②幫助患者制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，采用以Bobath療法為主，進(jìn)行被動或主動訓(xùn)練。被動活動患者的各個關(guān)節(jié)(屈伸、外展以及旋前、旋后等動作)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、從近端到遠(yuǎn)端、自健側(cè)到患側(cè)，活動量由小到大，循序漸進(jìn)。做完示范后囑患者家屬幫助患者每天活動關(guān)節(jié)部位。③坐位期進(jìn)行坐位平衡練習(xí)，維持有效坐位，增加幫助患者恢復(fù)肌力的練習(xí)，注意引導(dǎo)正確的運(yùn)動模式[3]。④下床后，開始站位平衡、步行和上下樓梯等。之后視患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行日常生活訓(xùn)練和語言訓(xùn)練。訓(xùn)練時間由短到長，強(qiáng)度由小到大，動作由簡單到復(fù)雜，遵循“循序漸進(jìn)”的原則。一般鍛煉時間選擇在06：00～07：00、14：00～16：00、19：00～21：00，以減少血壓等因素對患者病情的影響。30～60min/次，2次/d。

1.2.3理療模塊：患者病情穩(wěn)定后實(shí)施穴位按摩護(hù)理，按摩的時間均選擇在造成09：00以及15：00，2次/d，20min/次，穴位按摩時，用力要均勻柔和，以患者的耐受程度為限，避免損傷患者的皮膚。①上肢：按揉的穴位有天府、曲澤、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)以及合谷等[3]。除了對以上穴位進(jìn)行按摩以外，輔以上肢肌肉按摩。②下肢：首選取雙膝眼穴、昆侖穴、足三里，用食指和拇指進(jìn)行按壓，然后依次取伏兔、血海、梁丘和陽陵泉進(jìn)行揉按。然后采用滾法按摩下肢肌肉。先由護(hù)士示范，之后指導(dǎo)患者家屬對患者進(jìn)行理療按摩。

1.3觀察指標(biāo)(1)自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能測量量表(exerciseofself-careagencyscale，ESCA)評價，該量表共43個條目，包括自我概念、健康知識、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感水平4個維度，0～4分制評分，0分為非常不像我，1分有一些不像我，2分無意見，3分有一些像我，4分為非常像我。其中11個條目是反向評分，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高表明自我護(hù)理能力越好。(2)治療效果：參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)》，分為基本痊愈(生活基本自理，癥狀基本消失，患肢肌力恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級)、顯效(生活部分自理，主癥明顯好轉(zhuǎn)，可扶床行走，患肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級以上)、有效(生活不能自理，癥狀、體征有所改善，患肢肌力提高Ⅰ級)和無效(未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn))4個方面。(3)神經(jīng)功能：神經(jīng)功能：所有患者均隨訪6個月，用美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評價，評分0～35分，該量表共包括11項內(nèi)容，評分越高，表明病情越嚴(yán)重。入院及出院時進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.12組患者自護(hù)能力比較2組患者入院時的自護(hù)能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院時時在自我概念、自我責(zé)任、自我護(hù)理技能等方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者的自護(hù)能力比較±s，分)

2.22組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較觀察組總有效率80.0%高于對照組的57.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組入院時的神經(jīng)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組出院時的神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較

3討論

高血壓是一種較常見的心血管疾病，長時間的高血壓狀態(tài)易導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變，表現(xiàn)為小動脈管壁上的纖維樣變性和局灶性出血、缺血、壞死，當(dāng)驟升時，血管破裂導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血。高血壓腦出血常見于50～79歲的人群，患者往往在情緒激動、費(fèi)勁用力時突然發(fā)病，病死率和致殘率均居腦卒中患者的首位，且大部分患者恢復(fù)后留有不同程度的后遺癥。我國已經(jīng)步入老齡化的初級階段，高血壓腦出血作為一種常見的老年病，發(fā)病率也越來越高，已經(jīng)成為影響老年人生命健康的最主要的疾病之一[4]。高血壓腦出血患者可通過手術(shù)保障患者的安全，但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，患者術(shù)后面臨著康復(fù)問題。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，這是腦出血患者術(shù)后恢復(fù)的主要依據(jù)。因此，高血壓腦出血術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠幫助尚未完全壞死的神經(jīng)恢復(fù)功能，最大限度挽救患者的肢體運(yùn)動功能和日常生活能力[5]。高血壓腦出血患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練如何開展目前尚未達(dá)成共識。本研究顯示，采用模塊式康復(fù)計劃能夠提高患者的自護(hù)能力，加快神經(jīng)功能的康復(fù)，優(yōu)于術(shù)后常規(guī)護(hù)理。模塊式護(hù)理是利用模塊的形式對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其優(yōu)點(diǎn)是依據(jù)患者的護(hù)理需求進(jìn)行不同的模塊的靈活組合，幫助患者更快的適應(yīng)治療[6]。當(dāng)患者出現(xiàn)護(hù)理需求時，抽出相應(yīng)的模塊插入現(xiàn)階段的護(hù)理中。李慧等[7]研究認(rèn)為，模塊式護(hù)理可改善患者的術(shù)后癥狀困擾。本研究根據(jù)高血壓腦出血術(shù)后面臨的康復(fù)問題，從提高患者的自護(hù)能力、漸進(jìn)式開展康復(fù)訓(xùn)練入手，制定了自主護(hù)理模塊、康復(fù)訓(xùn)練模式、理療模塊，在患者術(shù)后恢復(fù)的不同階段進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理。

自護(hù)能力是指患者患病后的自我照顧能力，自護(hù)能力好的患者往往擁有較好的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量[8]。Orem自理理論強(qiáng)調(diào)人的自理能力，現(xiàn)代護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)該是最大限度幫助患者獲得自理能力，克服自理缺陷。因此，在高血壓腦出血患者的術(shù)后康復(fù)中要不遺余力地加強(qiáng)對患者自主護(hù)理的教育，通過健康教育和心理激勵的手段提高患者的主觀能動性和積極性，促進(jìn)患者積極參與術(shù)后的自身康復(fù)訓(xùn)練，這樣既能減輕醫(yī)護(hù)人員的壓力，解約資源，又能使患者在有時間的情況下能夠自主訓(xùn)練，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。通過實(shí)施該模塊發(fā)現(xiàn)，觀察組的自護(hù)能力較好?？祻?fù)護(hù)理模塊遵循高血壓腦出血術(shù)后患者的康復(fù)規(guī)律，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從早期翻身、床上活動、被動關(guān)節(jié)活動、坐位平衡、步行和上下樓活動、生活能力訓(xùn)練和語言訓(xùn)練等，其抓住神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金時期利用各種方式刺激運(yùn)動通過路上的各個神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，以獲得正常的運(yùn)動輸出，恢復(fù)神經(jīng)功能和肢體運(yùn)動能力[9]。理療模塊主要采用按摩這種簡單易學(xué)、易掌握的護(hù)理方法，通過穴位按摩可以達(dá)到溝通內(nèi)外、聯(lián)系肢體、運(yùn)行氣血、營養(yǎng)周身、抵御外邪、保衛(wèi)機(jī)體的作用。穴位按摩可通過促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，刺激神經(jīng)功能的恢復(fù)。而且按摩還能增強(qiáng)肢體局部營養(yǎng)，使肢體筋脈得到濡養(yǎng)，達(dá)到靈活關(guān)節(jié)運(yùn)動，提高活動功能[10]。通過合理的康復(fù)訓(xùn)練和按摩理療模式，有效促進(jìn)了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，模式康復(fù)計劃能夠提高高血壓腦出血術(shù)后的自護(hù)能力，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。

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(收稿2015-08-13)

【中圖分類號】R743.43

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)10-0131-02