趙　波，昝建寶，徐愛(ài)忠，何承龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶　246003)

谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白及免疫功能的影響

趙波，昝建寶，徐愛(ài)忠，何承龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶246003)

摘要：目的探討谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)及免疫功能的影響。方法將行胃癌根治術(shù)患者共42例隨機(jī)化分為谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(A組)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(B組)，分別于術(shù)前第1天，術(shù)后第1、7天晨同一時(shí)間空腹抽取外周靜脈血分別檢測(cè)血清CRP、IgA、IgM、IgG、T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+值)。結(jié)果術(shù)后第1天兩組的免疫指標(biāo)都比術(shù)前第1天降低，術(shù)后第7天回升。血清CRP較術(shù)前第1天明顯上升，術(shù)后第7天明顯下降。術(shù)后第7天，谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組IgG、CD4+、CD4+/ CD8+均比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組顯著升高(P<0.05)；谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者術(shù)后血清CRP水平比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組顯著偏低(P<0.05)。兩組感染并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠有效的改善胃癌患者術(shù)后免疫功能，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

關(guān)鍵詞：胃腫廇；谷氨酰胺；腸道營(yíng)養(yǎng)；T淋巴細(xì)胞亞群；C反應(yīng)蛋白質(zhì)

谷氨酰胺(glutamine,Gln)是機(jī)體溶質(zhì)中含量最多的游離氨基酸[1]。健康狀態(tài)下是非必需氨基酸，但在饑餓、化療等導(dǎo)致小腸黏膜受損、或Gln減少情況下則變?yōu)楸仨毜?。它能增?qiáng)免疫功能。胃癌患者術(shù)前存在免疫功能低下，手術(shù)后，進(jìn)一步加重患者免疫功能的損害，所以術(shù)后在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)時(shí)，有必要補(bǔ)充谷氨酰胺，本實(shí)驗(yàn)于術(shù)后24h內(nèi)對(duì)胃癌術(shù)后患者實(shí)施谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察術(shù)后血清CRP及免疫功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科2013年9月至2015年6月收治的胃癌患者共42例，男性24例，女性18例，平均年齡(56.22±13.65)歲。術(shù)前胃鏡明確病理診斷。入選患者均無(wú)先天性免疫功能缺陷及糖尿病、甲亢等代謝性疾??；術(shù)前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前心、肺、肝腎功能檢查均正常，術(shù)前半年內(nèi)未進(jìn)行化學(xué)療法等治療。所有患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為以下兩組：谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(A組)和EN組(B組)。兩組患者在年齡、性別、術(shù)中出血量、手術(shù)類(lèi)型、體質(zhì)量指數(shù)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建立兩組患者在術(shù)前均置入液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管(專(zhuān)利號(hào)ZL032294352)，術(shù)中再將空腸營(yíng)養(yǎng)管調(diào)整至Treit韌帶以下40cm空腸處或者吻合口以下[2]，然后注入生理鹽水2.5mL到空腸管液囊內(nèi)。

1.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施兩組患者術(shù)后均給予等氮、等熱量(30kCal·kg-1·d-1)。首先術(shù)后12h內(nèi)先給予生理鹽水250mL從空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入，若患者均無(wú)明顯不適(術(shù)后24h內(nèi))，A組輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)懸浮液(enteralnutritionalsuspension,SP,商品名百普力)，同時(shí)從空腸營(yíng)養(yǎng)管注入Gln(華瑞制藥有限公司)，劑量為0.30g·kg-1·d-1，連續(xù)7d。B組單純輸入EN。術(shù)后24h內(nèi)給予全量的1/4，第2天給全量的一半，余下幾天均給予全量。

表1　兩組臨床一般資料比較

1.2.3免疫指標(biāo)及血清CRP于術(shù)前第1天、術(shù)后第1、7天晨同時(shí)抽取外周靜脈血10mL。使用德國(guó)羅氏全自動(dòng)生化分析采用免疫單向擴(kuò)散定量法測(cè)定CRP，免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白IgA、IgM、IgG，采用堿性磷酸酶-抗原堿性磷酸酶法檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+，CD8+、CD4+/CD8+值)。

1.2.4臨床預(yù)后指標(biāo)觀察胃癌患者術(shù)后病情恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率，包括：肺部感染、切口感染、腹腔感染。

表2　兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率的比較/例(%)

表3　兩組患者術(shù)前d1與術(shù)后d1免疫指標(biāo)及CRP比較

注：組內(nèi)術(shù)后d1與術(shù)前d1比較，P<0.05。

表4　兩組患者術(shù)后d7CRP及免疫指標(biāo)比較±s

注：A組與B組術(shù)后d7比較，aP<0.05。

2結(jié)果

兩組患者均全部成功置入液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管，且順利出院。A組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，B組1例出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀，通過(guò)對(duì)癥處理，癥狀緩解。兩組術(shù)后感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。兩組術(shù)后血清CRP及免疫功能情況見(jiàn)表3及表4。

3討論

胃腸道腫瘤患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加劇營(yíng)養(yǎng)不良[3]，早期應(yīng)用EN已經(jīng)被臨床工作者所認(rèn)可，早期EN不僅可以提供腸黏膜所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，刺激其細(xì)胞的增長(zhǎng)，而且還促進(jìn)胃腸激素的分泌，使腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的保持完整性，對(duì)降低腸源性感染起著重要作用。大多數(shù)研究證實(shí)早期腸EN是安全、方便、可行[4-5]。

胃腸道腫瘤患者術(shù)前都存在著免疫抑制，尤其在免疫球蛋白及外周血中T淋巴細(xì)胞，胃癌手術(shù)創(chuàng)傷性極大，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，免疫功能抑制，且使炎癥因子大量釋放。近年來(lái)許多學(xué)者認(rèn)為EN不能減少創(chuàng)傷等應(yīng)激后機(jī)體的分解代謝、炎性反應(yīng)和免疫功能抑制，從而提出腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)，免疫營(yíng)養(yǎng)包括：谷氨酰胺、精氨酸等。免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可減輕腸道局部炎癥反應(yīng)，減少毒性物質(zhì)和促炎性細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)[6-7]，外源補(bǔ)充足量的谷氨酰胺，可有效的改善腸黏膜屏障功能、減輕腸黏膜萎縮、減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位[8-9]。所以胃癌術(shù)后患者應(yīng)在早期行腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)，這樣可以降低腸道毒素的吸收，并可增加蛋白合成[10]，降低術(shù)后高應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)腸道屏障功能[11]。

近30年來(lái)的許多研究都表明Gln有促進(jìn)氮平衡，保持腸黏膜完整性，增加腸免疫和全身免疫功能等諸多功效。自1987年Albers等首次在健康志愿者中應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺，并對(duì)丙氨酰谷氨酰胺代謝動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究以來(lái)，不斷發(fā)現(xiàn)，丙氨酰谷氨酰胺不僅可以為患者補(bǔ)充Gln，節(jié)省氮源，同時(shí)可以抑制機(jī)體的免疫功能及炎性反應(yīng)，對(duì)很多種免疫細(xì)胞的功能具有調(diào)節(jié)作用。Gln是應(yīng)激狀態(tài)下小腸黏膜細(xì)胞唯一能量來(lái)源和腸道修復(fù)的最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[12]。

此次實(shí)驗(yàn)于術(shù)后24h內(nèi)對(duì)胃癌手術(shù)患者進(jìn)行EN和谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的對(duì)比研究，從表4中結(jié)果看出，術(shù)后第7天血清CRP明顯下降，但血清CRP低于B組。說(shuō)明谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有效的減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于病情恢復(fù)。術(shù)后第7天A組IgG、CD4+、CD4+/CD8+表達(dá)均比B組明顯回升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因?yàn)镚ln強(qiáng)化的營(yíng)養(yǎng)支持具有增加淋巴細(xì)胞總數(shù)、改善機(jī)體免疫狀況等功能[13]。

通過(guò)本次實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比EN更能有效的改善胃癌患者術(shù)后免疫的功能，提高患者的免疫力，減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

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作者簡(jiǎn)介：趙波，男，碩士研究生 通信作者：昝建寶，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：胃腸外科，E-mail:zanjb@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.056

(收稿日期：2015-10-11，修回日期：2015-12-09)