淡　云，王亞萍

(1.咸陽市中心醫(yī)院新生兒科，陜西 咸陽　712000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院新生兒科，陜西 咸陽　712000)

雙水平氣道及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

淡云1，王亞萍2

(1.咸陽市中心醫(yī)院新生兒科，陜西 咸陽712000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院新生兒科，陜西 咸陽712000)

摘要：目的探討雙水平氣道正壓通氣(DuoPAP)與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)(PS)在新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)治療中的價(jià)值。方法 選取胎齡30～37周之間，生后24 h內(nèi)，確診為RDS患兒60例，全部患兒按照隨機(jī)原則分為DuoPAP組及NCPAP 組,并予以PS替代治療,分別觀察兩組患兒的臨床療效、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后。結(jié)果兩種通氣方式均可改善PaO2，PaCO2，OI，但DuoPAP較NCPAP能迅速改善氧和提高PaO2，降低PaCO2，減少二氧化碳潴留。DuoPAP組再次插管有創(chuàng)呼吸支持率及氣胸發(fā)生率低于NCPAP組，DuoPAP可減少用氧時(shí)間，呼吸支持時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)，減輕了患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了患兒氧暴露時(shí)間。結(jié)論兩種通氣方式治療RDS均有效，但DuoPAP較NCPAP相比可迅速改善氧合，減少用氧時(shí)間及降低再次插管有創(chuàng)呼吸支持率，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：呼吸窘迫綜合征,新生兒；肺表面活性劑；連續(xù)氣道正壓通氣；間歇正壓呼吸；間歇正壓通氣；治療結(jié)果

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，RDS) 是指由于肺泡表面活性物質(zhì)(PS)缺乏或不足引起的以呼氣性呻吟、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)的一種新生兒早期嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。目前PS替代治療和呼吸支持的應(yīng)用使90%以上的RDS患兒存活。近年來經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP )、雙水平氣道正壓通氣(DuoPAP )是臨床上應(yīng)用比較廣泛的兩種通氣模式。本研究擬通過對(duì)DuoPAP聯(lián)合PS與NCPAP聯(lián)合PS治療RDS兩種方式進(jìn)行比對(duì)研究，為臨床工作提供更多依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2015年10月期間入住我院新生兒科并診斷為RDS患兒為研究對(duì)象。診斷依據(jù)邵肖梅主編的《實(shí)用新生兒學(xué)》第 4 版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。DuoPAP組28例，包括男13 例，女15例，胎齡(33.00±2.02)周，出生體質(zhì)量 (2.15±0.54)kg，出生時(shí)間(6.05±5.90)h，NCPAP 組32例，包括男14例，女18例，胎齡(33.13±2.12)周，出生體質(zhì)量(2.11±0.56)kg，出生時(shí)間(5.55±4.64)h。以上兩組在性別、胎齡、年齡、體質(zhì)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)胎齡在30～37周，生后24 h內(nèi)。(2)入院臨床表現(xiàn)和胸部X線證實(shí)為RDS，均需使用PS替代治療。(3)應(yīng)用PS替代治療后使用鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量>1 L·min-1)時(shí)仍有呼吸困難表現(xiàn)，并且SaO2不能維持在 88%～93%之間。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)先天性呼吸道畸形、先天性膈疝、氣管-食管瘺等先天畸形。(2)生后存在嚴(yán)重感染性疾病、新生兒重度窒息、胎糞吸入綜合征、肺出血、氣漏、濕肺。(3)存在Ⅱ型呼吸衰竭(血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，pH<7.25)。

1.4治療方法患兒入院后隨機(jī)給予DuoPAP及NCPAP治療，完善相關(guān)檢查后立即氣管插管給予滴注PS，給藥后繼續(xù)原通氣模式。患兒病情平穩(wěn)，逐漸下調(diào)參數(shù)、撤機(jī)、鼻導(dǎo)管吸氧，若不能維持，重新氣管插管使用有創(chuàng)呼吸機(jī)。NCPAP組直接上有創(chuàng)呼吸機(jī)，不經(jīng)過DuoPAP過渡，撤有創(chuàng)呼吸機(jī)后，全部使用 NCPAP 模式過渡，逐漸停氧。

1.5觀察指標(biāo)上機(jī)6、12、24、48和72 h行動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄PaO2、PaCO2、記錄生后72 h內(nèi)創(chuàng)有呼吸支持發(fā)生的情況及結(jié)局，BPD氣胸的發(fā)病率、總用氧時(shí)間、醫(yī)療花費(fèi)、死亡、住院時(shí)間等。

表1　兩組 PaO2比較

表2　兩組 PaCO2比較

表3　插管率等指標(biāo)比較

2結(jié)果

DuoPAP組血?dú)釶aO2在6、12、24、48、72 h均高于NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，見表1。DuoPAP組血?dú)釶aCO2在6、12、24、48、72 h均低于Ncpap組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，見表2。DuoPAP組再次插管有創(chuàng)呼吸支持率、氣胸的發(fā)生率、用氧時(shí)間、呼吸支持時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi)均低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，見表3。DuoPAP組及NCPAP組在BPD，死亡的發(fā)生率，住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3討論

目前PS替代治療和呼吸支持的應(yīng)用，使得大多數(shù)RDS患兒存活。無創(chuàng)通氣能改善氧合，解決肺泡萎陷并減少了機(jī)械通氣造成的相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，肺損傷，氣漏等[2]。NCPAP 及DuoPAP已成為目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的兩種通氣形式。DuoPAP可以看成是NCPAP的一種增強(qiáng)，療效優(yōu)于NCPAP，而且研究表明，早期使用DuoPAP 較NCPAP治療RDS 可有效降低機(jī)械通氣的使用率[3]。

本研究結(jié)果顯示，兩組均可迅速提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，改善氧合，但DuoPAP優(yōu)于NCPAP。NCPAP能提供正壓，但為了保證充足的潮氣量，正壓需要足夠大，而氣道壓力過大會(huì)引起呼吸困難，從而導(dǎo)致二氧化碳潴留[4]。DuoPAP在NCPAP水平上增加了另一路吸氣正壓，既具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，又具有機(jī)械通氣的特點(diǎn)[5-6]，吸氣時(shí)高的正壓可擴(kuò)張塌陷的氣道，保障潮氣量，增加肺泡通氣量，呼氣時(shí)相對(duì)較低的壓力可對(duì)抗呼氣末正壓，防止肺泡萎陷的發(fā)生，從而改善通氣及換氣功能。故DuoPAP可使患兒動(dòng)脈氧分壓上升，血循環(huán)中氧含量的增加使得二氧化碳的含量逐漸減少，從而減輕患兒呼吸性酸中毒的發(fā)生，糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，并減少了呼吸暫停、呼吸性酸中毒等導(dǎo)致重新插管因素的發(fā)生[7]，使得機(jī)械通氣率下降，本研究中與國內(nèi)外報(bào)道一致[8]。

DuoPAP組中患兒機(jī)械通氣率下降，氧合迅速改善，減少了呼吸支持時(shí)間及用氧時(shí)間故節(jié)省了醫(yī)療花費(fèi)，對(duì)患兒家庭減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患兒減少氧暴露時(shí)間。

無創(chuàng)通氣的使用，使得BPD的發(fā)病率得到下降也已得到認(rèn)可[9]。Ramanathan等[10]研究結(jié)果均顯示無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用可減少RDS的插管率從而降低BPD的發(fā)病率，特別是極低出生體重兒。本研究顯示DuoPAP雖可降低再次插管機(jī)械通氣率，降低吸氧濃度，但BPD的發(fā)生率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為入組的樣本量偏小及極低出生體重兒的人數(shù)偏少所致，尚需多中心大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，DuoPAP在治療RDS上可迅速改善氧合并減少二氧化碳潴留，從而達(dá)到早撤機(jī)，減少用氧時(shí)間，降低插管率、氣胸的發(fā)生，節(jié)省了患者花費(fèi)，值得推廣。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.043

(收稿日期：2016-01-25，修回日期：2016-03-08)