張 華，王養(yǎng)維，黃振鵬，柳會(huì)杰

1.陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西西安710068；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科；4.寶雞高新人民醫(yī)院病理科

胰島素瘤漏診1例報(bào)道

張 華1，2，王養(yǎng)維1，黃振鵬3，柳會(huì)杰4

1.陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西西安710068；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科；4.寶雞高新人民醫(yī)院病理科

胰島素瘤為胰腺內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率較低，臨床上較少見(jiàn)，患者臨床表現(xiàn)多不典型，診斷困難，易造成漏診、誤診，本文就胰島素瘤漏診1例報(bào)道如下。

胰島素瘤；低血糖；診斷；漏診；治療

胰島素瘤屬于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，其發(fā)病率較低，是臨床上的少見(jiàn)病和疑難病，易造成漏診、誤診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本病術(shù)前誤診、漏診率高達(dá)50%。本文就臨床上遇到的胰島素瘤漏診1例報(bào)道如下。

病例 患者，女，64歲，因發(fā)作性意識(shí)不清伴心慌胸悶15 d，于2013年11月26日就診于神經(jīng)內(nèi)科。查體：血壓145／90 mmHg，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，偏身痛覺(jué)減退?；颊呒韧泄谛牟?、頸椎病、腔隙性腦梗塞病史。頭顱核磁共振＋腦血管成像示：雙側(cè)基底節(jié)及側(cè)腦室體旁、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘，左側(cè)大腦中動(dòng)脈改變符合腦動(dòng)脈硬化。胰島素釋放試驗(yàn)示：空腹胰島素13.37 mIU／L、1 h 15.45 mIU／L、2 h 30.99 mIU／L，3 h 34.03 mIU／L。心電圖、心臟彩超、腹部CT、甲狀腺功能等檢查均未見(jiàn)異常。診斷：（1）高血壓；（2）腔隙性腦梗塞。入院后清晨空腹患者多次出現(xiàn)意識(shí)不清，伴心慌、出汗，毛細(xì)血糖值波動(dòng)在2.2～2.6 mmol／L，予葡萄糖靜滴后緩解。入院2 d后，患者拒絕完善相關(guān)檢查，要求出院。

出院1年后，因發(fā)作性意識(shí)模糊再發(fā)并加重2個(gè)月再次就診。查體：血壓150／90 mmHg，余未見(jiàn)異常。輔助檢查：頭顱核磁共振＋腦血管成像較前無(wú)明顯變化，空腹微量血糖2.9 mmol／L；OGTT：空腹3.80 mmol／ L、2 h 6.76 mmol／L，腫瘤標(biāo)志物、糖尿病自身抗體譜等檢查均未見(jiàn)異常。入院3 d后，患者再次出現(xiàn)意識(shí)不清，靜脈血糖1.62 mmol／L、胰島素34.90 mIU／L、c?肽4.97 ng／ml。延時(shí)糖耐量：空腹血糖3.75 mmol／L、1 h 7.73 mmol／L、2 h 7.47 mmol／L、3 h 7.14 mmol／L，4 h 4.38 mmol／L、5 h 1.60 mmol／L；延時(shí)胰島素釋放試驗(yàn)：空腹5.66 mIU／L、1 h 30.26 mIU／L、2 h 45.36 mIU／L、3 h 38.36 mIU／L，4 h 37.07 mIU／L、5 h 25.92 mIU／L；延時(shí)c?肽釋放試驗(yàn)：空腹1.9 ng／ml、1 h 4.44 ng／ml、2 h 6.06 ng／ml、3 h 6.21 ng／ml、4 h 6.08 ng／ml、5 h 5.21 ng／ml；皮質(zhì)醇節(jié)律：08∶00 304.20 nmol／L，16∶00 53.71 nmol／L，0∶00 46.50 nmol／L。上腹部增強(qiáng)CT掃描示：胰尾占位性病變，考慮為胰島細(xì)胞瘤或胰島素瘤，脾大，肝尾葉囊腫。行胰腺腫瘤切除術(shù)后，病理提示：光鏡下示腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體狀、巢狀、管泡狀排列，瘤細(xì)胞相對(duì)一致，胞漿嗜酸性顆粒狀，核居中，圓形，含清楚核仁，病理診斷：胰腺胰尾部高分化內(nèi)分泌腫瘤（見(jiàn)圖1）。

術(shù)后監(jiān)測(cè)患者血糖均正常。2015年6月，術(shù)后1年隨訪，患者一般狀況佳，無(wú)低血糖發(fā)作，體質(zhì)量無(wú)變化。

討論 胰島素瘤為常見(jiàn)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病占胰島細(xì)胞腫瘤的70%～75%，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道本病發(fā)病率約為1／25 000，其中良性病變占90%以上，是消化系統(tǒng)臨床的少見(jiàn)病、疑難病之一。美國(guó)學(xué)者Wilder等［1］于1927年診斷了世界上第1例術(shù)后診斷胰島素瘤病例。加拿大學(xué)者Howland等［2］于1929年發(fā)現(xiàn)了第1例術(shù)前診斷胰島素瘤患者并通過(guò)手術(shù)治愈。我國(guó)協(xié)和醫(yī)院劉士豪等［3］在1934年確診了我國(guó)第1例胰島素瘤并得到治愈。我國(guó)尚未建立全面的腫瘤登記系統(tǒng)，缺乏具體流行病學(xué)數(shù)據(jù)資料。本病是因胰島β細(xì)胞瘤或β細(xì)胞增生造成胰島素分泌過(guò)多，進(jìn)而引起低血糖癥，其胰島素分泌不受低血糖抑制的一種疾病。本病好發(fā)于30～50歲，女性發(fā)病率高于男性，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，女性患者約占發(fā)病總?cè)藬?shù)60%。目前本病病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步深入研究。本例患者符合本病流行病學(xué)特征。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈實(shí)體狀、巢狀、管泡狀一致排列 A：100×；B：200×Fig 1 The tumor cells were solid，nested，and was in the same shape A：100×；B：200×

臨床上，幾乎所有胰島素瘤都位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，異位胰島素瘤較少。胰島素瘤瘤體通常較微小，90%胰島素瘤患者腫瘤直徑＜2 cm，30%胰島素瘤患者腫瘤直徑＜1 cm。

典型的胰島素瘤患者臨床主要表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征，即低血糖癥狀、昏迷、精神神經(jīng)癥狀，當(dāng)患者空腹或行體力勞動(dòng)后，上述癥狀易發(fā)作。患者低血糖多具有緩慢、反復(fù)、加重的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)血糖﹤2.8 mmol／L，但部分病久者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血糖，當(dāng)患者癥狀發(fā)作時(shí)同步測(cè)胰島素﹥6 mIU／L、c?肽﹥0.2 nmol／L、胰島素自身抗體陰性，同時(shí)，患者由于交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。本例患者發(fā)作時(shí)，測(cè)末梢微量血糖值波動(dòng)為1.6～2.6 mmol／L，且同時(shí)伴發(fā)作性暈厥等神經(jīng)精神癥狀［4］。

《胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療指南（2014）》［5］對(duì)于其診斷包括定性診斷和定位診斷。定性診斷中穿刺活檢是常用手段，但對(duì)于可以切除的腫瘤，不一定要求術(shù)前病理結(jié)果。血清學(xué)指標(biāo)有嗜鉻A和神經(jīng)元特異性烯醇化酶的特異性升高。本例患者胰島素釋放指數(shù)（IRI／G）明顯升高（低血糖時(shí)血胰島素μU／ml與血糖mg／dl比值）。定位診斷為胰島素瘤的重點(diǎn)，是治療成功的關(guān)鍵［6］。對(duì)于胰島素瘤的診斷，腫瘤瘤體大者，腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)實(shí)性低回聲病灶，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，血流低于周圍組織。內(nèi)鏡超聲及術(shù)中超聲也有較好意義。CT檢查可發(fā)現(xiàn)較小的胰島素瘤，平掃CT易于漏診［7］，增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振成像（MRI）診斷陽(yáng)性率較高［5，8］。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺脾靜脈分段取血及動(dòng)脈造影也可作為定位診斷的常用手段［5］。主要與以下疾病鑒別：胰島增生術(shù)前診斷困難，術(shù)中冰凍切片可診斷；慢性肝病患者可有低血糖，但血胰島素正常；部分惡性腫瘤如小細(xì)胞肺癌可產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)，引起低血糖，全面檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。由于胰島素瘤患者瘤體多較微小，加之本病為少見(jiàn)病，大多數(shù)醫(yī)師對(duì)本病缺乏診治經(jīng)驗(yàn)，因此，臨床上易造成漏診、誤診，據(jù)最新研究發(fā)現(xiàn)，本病在術(shù)前誤診、漏診率可高達(dá)50%，本例患者因既往有心腦血管疾病病史，且缺乏診治經(jīng)驗(yàn)，故造成漏診。

對(duì)于診斷明確的胰島素瘤，疾病發(fā)作時(shí)可予進(jìn)食，或靜脈補(bǔ)充葡萄糖糾正低血糖。手術(shù)切除腫瘤是本病最根本和理想的治療方法，對(duì)于無(wú)法手術(shù)或手術(shù)失敗的患者可試用藥物奧曲肽，同時(shí)注意長(zhǎng)期隨訪［9］。

［1］Wilder RM，Allan FN，Power MH，et al.Carcinoma of the islands of the pancreas；hyperinsulinism and hypoglycemia［J］.JAMA，1927，89（5）：348?355.

［2］Howland G，Campbell WR，Maltby EJ，et al.Dysinsulinsm：convul?sions and coma due to islet cell tumor of pancreas with operation and cure［J］.JAMA，1929，93（9）：674?679.

［3］Liu SH，Loucks HH，Chou SK，et al.Adenoma of pancreatic islet cells with hypoglycemia and hyperinsuliznism：report of a case with studies on blood sugar and metabolism before and after operative removal of tumor［J］.J Clin Invest，1936，15（3）：249?260.

［4］陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1036.Chen HZ，Lin GW，Wang JY.Practice of internal medicine［M］.Bei?jing：People’s Medical Publishing House，2013：1036.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療指南（2014）［J］.臨床肝膽病雜志，2014，30（12）：1246?1248.Group of Pancreas Surgery，Chinese Society of Surgery，Chinese Medi?cal Association.Guidelines for the management of pancreatic neuroen?docrine neoplasms（2014）［J］.J Clin Hepatol，2014，30（12）：1246?1248.

［6］宋濤，徐新建，楊磊，等.術(shù)中超聲在胰島素瘤定位診斷及精準(zhǔn)切除中的應(yīng)用［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26（4）：372?374.Song T，Xu XJ，Yang L，et al.The application of intraoperative ultra?sound in the islet cell tumor localization diagnosis and accurate resection［J］.Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy，2012，26（4）：372?374.

［7］劉鴿，李劍，趙娓娓，等.胰島素瘤的CT診斷及漏診原因分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2016，32（3）：370?372.Liu G，Li J，Zhao WW，et al.Analysis of CT fingings and the causes of missed diagnosis of insulinoma［J］.J Pract Radiol，2016，32（3）：370?372.

［8］張靜，林曉珠，徐學(xué)勤，等.CT能譜成像在胰島素瘤診斷中的初步研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27（3）：250?253.Zhang J，Lin XZ，Xu XQ，et al.Spectral CT imaging in preoperative diagnosis of pancreatic insulinoa：a preliminary study［J］.Radiol Practice，2012，27（3）：250?253.

［9］于愿，薛新波，申銘，等.胰島素瘤的診斷和外科治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2010，19（9）：973?976.Yu Y，Xue XB，Shen M，et al.Diagnosis and surgical treatment of in?sulinoma［J］.Chinese Journal of General Surgery，2010，19（9）：973?976.

（責(zé)任編輯：馬 軍）

Misdiagnosis of insulinoma：one case report

ZHANG Hua1，2，WANG Yangwei1，HUANG Zhenpeng3，LIU Huijie4
1.Department of Endocrinology，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068；2.School of Medicine，Yan’an University；3.Department of Gastroenterology，Renmin Hospital of Wuhan University；4.Department of Pathology，Baoji Gaoxin People’s Hospital，China

Insulinoma is one of the pancreas endocrine tumors，its incidence is low and it is rare in clinic.Moreover，most of patients have atypical clinical manifestations，so the diagnosis is difficult，and it is easy to misdiagnosis.Misdi?agnosis of one case of insulinoma was reported in this paper.

Insulinoma；Hypoglycemia；Diagnosis；Misdiagnosis；Treatment

R736

B

1006－5709（2016）12－1362－02

2016?01?12

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.012

張華，碩士，研究方向：內(nèi)分泌與代謝病診治。E?mail：zhang＿h(yuǎn)ua1856＠126.com

王養(yǎng)維，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌代謝病基礎(chǔ)與臨床。E?mail：wangyangwei1068＠126.com