張　健，蔣協(xié)遠，黃曉文

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京　100035)

·論著·

縱向鋼絲捆綁結(jié)合克氏針張力帶治療髕骨下極粉碎骨折

張健△，蔣協(xié)遠，黃曉文

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京100035)

[摘要]目的：為達到穩(wěn)定的骨折固定，牢固的骨性愈合，滿足患者術(shù)后即刻開始功能康復(fù)的要求，使用縱向鋼絲捆綁結(jié)合克氏針張力帶的方法治療未累及關(guān)節(jié)面的髕骨下極粉碎骨折，觀察其并發(fā)癥并評價療效。方法： 回顧性研究了2013年1月至2015年1月使用縱向鋼絲捆綁結(jié)合克氏針張力帶治療的15例髕骨下極粉碎骨折，其中男11例，女4例，平均年齡(54.5±6.9)歲，平均傷后(4.5±1.4) d行手術(shù)治療。對患者的一般情況、受傷機制、局部軟組織情況、骨折的類型等進行記錄和分析，患者行術(shù)前CT檢查以判斷和測量下極骨折塊的形態(tài)和大小，術(shù)后對患者進行連續(xù)隨訪，定期拍攝X線片，觀察并記錄骨折愈合情況及相關(guān)并發(fā)癥并在最終隨訪時進行功能評分。結(jié)果： 隨訪時間為(13.1±2.1)個月，所有患者均恢復(fù)順利，未出現(xiàn)感染、骨折不愈合、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥?；颊呦リP(guān)節(jié)平均活動范圍為126.7°±6.9°，與對側(cè)肢體相比，屈曲活動范圍平均減少10.3°±8.8°。根據(jù)B?stman評分系統(tǒng)評判，優(yōu)良率達100%，平均(28.9±1.1)分。結(jié)論： 對于未累及關(guān)節(jié)面的髕骨下極粉碎骨折，可首先通過縱向鋼纜捆綁復(fù)位并且維持復(fù)位，同時結(jié)合克氏針張力帶固定可提供非?？煽康墓切怨潭?，操作簡單、安全，能夠滿足術(shù)后即刻開始功能康復(fù)的要求，膝關(guān)節(jié)功能可得到很好的恢復(fù)，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]髕骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

髕骨骨折是臨床比較常見的骨折類型，髕骨下極的撕脫骨折并不多見，卻可導(dǎo)致伸膝裝置斷裂，由于股四頭肌收縮使骨折端移位非常明顯，下極骨折塊比較小且常伴有粉碎，即使手術(shù)治療也很難穩(wěn)定地固定骨折端、有效地重建伸膝裝置，術(shù)后難以早期開始功能康復(fù)，可造成股四頭肌肌力減退從而影響膝關(guān)節(jié)功能。目前多種固定方法都有使用，包括荷包縫合、局部經(jīng)骨縫合結(jié)合減張鋼絲、改良的荷包縫合、縫合錨、縱向鋼絲捆綁以及特殊設(shè)計的鋼板等。

本研究使用了縱向鋼絲捆綁結(jié)合克氏針張力帶的方法對粉碎移位的髕骨下極骨折進行復(fù)位和固定，觀察患者早期功能鍛煉情況，并隨訪患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況。

1資料與方法

1.1患者一般資料

2013年1月至2015年1月，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科共手術(shù)治療了185例髕骨骨折患者，其中23例(12.4%)為下極骨折，這23例中，3例因合并同側(cè)股骨或脛骨骨折有可能影響膝關(guān)節(jié)功能評分而排除，4例因采用克氏針張力帶結(jié)合縫合錨治療而排除，1例因骨折極度粉碎使用減張鋼絲結(jié)合局部縫合，術(shù)后使用支具固定而排除，因此，本研究共納入15例髕骨下極骨折采用縱向鋼絲捆綁結(jié)合克氏針張力帶的方式進行手術(shù)治療的患者。

對患者的一般情況、受傷機制、局部軟組織情況、骨折的類型等進行記錄，并對患者進行連續(xù)隨訪及功能評分(表1)。

本組病例中，男11例，女4例，年齡(54.5±6.9)歲，均為平地摔倒致傷，其中膝前皮膚擦傷4例，無開放骨折，傷后(4.5±1.4)d行手術(shù)治療。合并癥包括糖尿病4例，冠心病2例，5例患者有長期吸煙史。

所有患者均行術(shù)前CT檢查，觀察骨折位置、下極骨折塊形態(tài)，并對下極骨折塊的大小及移位的距離進行測量(圖1)。通過CT檢查發(fā)現(xiàn)，下極骨折線多為橫行，骨折造成上、下兩部分的移位距離為(19.0±2.7)mm，伸膝裝置斷裂明顯，下極骨折塊寬為(23.1±5.2)mm，高度為(15.4±3.0)mm。X線片顯示9例下極骨折塊完整，CT檢查發(fā)現(xiàn)其中僅2例下極骨折塊完整，其余7例均存在不同程度的骨折，包括冠狀面骨折及矢狀面骨折線，周圍髕腱或其他軟組織附著移位很小或無明顯移位。

A, initial AP view of knee; B, initial lateral view of knee; C, CT measurement.圖1　術(shù)前X線片及CT檢查測量Figure 1　Initial radiographs and measurement

1.2手術(shù)技術(shù)

與髕骨張力帶固定手術(shù)技術(shù)類似，患者仰臥位于透光床，使用氣壓止血帶以減少術(shù)中出血。使用膝前縱向正中入路，向內(nèi)、外側(cè)全層皮瓣分離顯露破裂的伸膝支持帶，顯露骨折端，清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及游離細小骨折塊，由于下極骨折塊多為粉碎，尤其應(yīng)注意保護其軟組織附著，避免骨折移位或形成游離骨折塊。

由于下極骨折塊的寬度較小，本組病例均采用兩枚縱向鋼絲。如圖2所示[1]，首先使用2.0mm直徑克氏針自近骨折端后方向髕骨的前、上方斜形鉆孔，使用空心的套管針將直徑1.2mm的鋼絲帶過針孔(圖3)，以相同方法使用套管針在緊貼下極骨折塊下方穿過髕腱，并將鋼絲帶過。伸膝使遠、近骨折端靠近，使用巾鉗復(fù)位骨折端，采用標準技術(shù)將鋼絲互相纏繞勒緊、加壓以復(fù)位骨折端，并可使骨折端的復(fù)位得以維持。為減少內(nèi)固定物對前方軟組織的激惹反應(yīng)，常規(guī)將鋼絲的結(jié)置于髕骨上緣并埋于股四頭肌腱內(nèi)。X線透視下證實復(fù)位后，再使用標準的克氏針張力帶技術(shù)，分別固定兩枚平行克氏針及“8”、“O”型鋼纜，固定后被動屈曲膝關(guān)節(jié)至130°以證實骨折端穩(wěn)定性(圖4)。

A, a number one Steinmann pin with a small hole at its end was inserted vertically from the antero-superior aspect of the patella to the most posterior aspect of the transverse osteotomy; B, a 0.75 mm diameter wire suture was passed through the hole in the Steinmann pin until the tip emerged from the osteotomy site and the Steinmann pin was then withdrawn with the wire; C, the distal end of the wire was passed through the patellar tendon as close as possible to the bone from the posterior aspect of the two bone fragments; D, the distal end of the wire was then pulled anteriorly, twisted, and tightened with the proximal end at the anterosuperior aspect of the patella. This procedure successfully reduced the number of fragments.圖2　垂直鋼纜操作示意圖Figure 2　The separate vertical wiring technique

A, articular surface of patella was shown by turning around proximal fragment; B, vertical wires were passed through the hole drilled by Kirschner-wire; a, proximal fragment of patella fracture; b, inferior pole fragment of patella; white arrows showed the inferior margin of patella articula surface.圖3　縱向鋼絲捆綁結(jié)合克氏針張力帶治療髕骨下極粉碎骨折(上為頭側(cè)、下為尾側(cè))Figure 3　Separate vertical wiring combined with tension band and Kirschner-wire plus cerclage wire in the treatment of displaced inferior pole fractures of the patella (up is cranial, down is caudal)

圖4　術(shù)后正位(A)、側(cè)位(B)X線片，可見“O”型鋼纜(a)、“8”字鋼纜(b)及兩枚縱向鋼纜(c)Figure 4　Normal position (A) and lateral position (B) of postoperative radiographs showed: patella fracture was fixed by “O” shaped (a), “8” shaped (b) wires, and two vertical wires (c)

術(shù)后無需石膏制動，第3天開始功能康復(fù)，包括使用下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器(contionuouspassivemotion,CPM)進行被動屈膝訓(xùn)練及主動股四頭肌肌力訓(xùn)練。術(shù)后第1周屈膝不超過45°，第2周逐漸增加至90°并允許部分負重，術(shù)后1個月復(fù)查X線片后開始逐漸增加負重，至術(shù)后6～8周達到完全屈曲。

2結(jié)果

術(shù)后1、2、3、6、12個月復(fù)查X線片判斷骨折愈合情況，平均隨訪時間為13.1個月(12～19個月)。骨折線消失、連續(xù)骨小梁通過骨折部位判定為骨折愈合，平均愈合時間為9.8周(8～12周)。本組病例未出現(xiàn)感染、骨折不愈合、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。9例患者于術(shù)后13.3個月(12～15個月)取出內(nèi)固定，其中2例出現(xiàn)克氏針部分回退但無明顯局部軟組織刺激癥狀，另外7例無明顯不適。

最終隨訪時，患者膝關(guān)節(jié)平均屈曲126.7°±6.9°，與對側(cè)肢體相比，屈曲活動范圍減少10.3°±8.8°。使用B?stman評分系統(tǒng)[2]對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評定，該評分系統(tǒng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、是否恢復(fù)傷前工作、大腿肌肉萎縮程度、行走是否需要輔助、跌倒病史、上樓梯等功能情況進行評分，滿分30分，28～30分為優(yōu)，20～27分為良，本組病例優(yōu)良率達100%，平均(28.9±1.1)分。

3討論

髕骨下極是髕骨前緣皮質(zhì)的延續(xù)，并不帶有關(guān)節(jié)面，此部位的骨折多是由于間接暴力造成的撕脫骨折，常同時合并直接暴力造成遠端骨折塊存在隱性骨折，這在本組病例中也得到了證實。髕骨下極骨折占所有髕骨骨折的9.3%～22.4%[3]。多數(shù)研究認為，在屈膝90°位置時髕骨位于股骨髁滑車內(nèi)，位置相對比較固定，容易發(fā)生髕骨下極撕脫骨折[2]。由于局部骨折塊較小、常伴有粉碎且骨質(zhì)并不堅硬，因此解剖復(fù)位并維持復(fù)位和使用常規(guī)方式固定均比較困難。此種骨折治療的主要目標應(yīng)是重建伸膝裝置連續(xù)性，而不是解剖復(fù)位骨性損傷結(jié)構(gòu)，且重建后的伸膝裝置要有足夠的強度以耐受術(shù)后早期的功能訓(xùn)練。

表1　患者病歷資料

ROM,rangeofmotion.

本組病例中下極骨折塊寬為(23.1±5.2)mm，高為(15.4±3.0)mm，CT檢查發(fā)現(xiàn)13例患者下極骨折塊存在骨折線，因此克氏針張力帶或空心螺釘結(jié)合張力帶的方法很難有效固定，或因固定后不穩(wěn)定而無法早期功能訓(xùn)練。目前仍沒有針對髕骨下極粉碎骨折的理想治療方式，常用的方法包括以下兩種：(1)下極骨折塊固定；(2)下極骨折塊切除，髕腱起點重建。

采用下極骨折塊切除，經(jīng)骨隧道縫合[4]或使用縫合錨縫合[5]重建髕腱起點的方法在以往文獻中均有報道，但對于髕腱起點重建的部位是貼近關(guān)節(jié)面還是貼近前側(cè)皮質(zhì)爭議較多[4-6]，除此之外，髕腱起點重建成功的關(guān)鍵是術(shù)后使用石膏或支具制動以保護重建部位，避免因股四頭肌收縮造成重建失敗。Kastelec等[7]使用骨塊切除、髕腱起點重建的方法治療了14例髕骨下極骨折，盡管最終隨訪療效滿意，但術(shù)后平均使用石膏固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)6.5周。為了能夠早期功能鍛練，一些研究建議貫穿髕骨、脛骨結(jié)節(jié)使用“O”或“8”型減張鋼絲以保護重建部位[4,6-7]，但精確恢復(fù)髕腱的生理長度比較困難，并可能引起髕骨傾斜，增加髕骨股骨關(guān)節(jié)應(yīng)力，常導(dǎo)致鋼絲斷裂，遠期可引發(fā)疼痛、加速關(guān)節(jié)退變等問題[6-7]。

為了使愈合更快、更堅固的“骨愈合”替代“腱-骨愈合”，盡量保留髕骨下極骨質(zhì)，骨科醫(yī)生發(fā)明了新的固定方法，使用籃狀鋼板固定粉碎髕骨下極骨折，Matejcic等[3]對其進行了改進，鋼板遠端加入了骨鉤以更好地把持髕骨下極骨質(zhì)，近端通過螺釘穩(wěn)定固定于近端髕骨骨折塊，固定穩(wěn)定并可早期負重。但是，目前國內(nèi)并無此類產(chǎn)品，而且由于鋼板體積較大，髕骨前方軟組織較薄，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激癥狀，這也限制了此種方法的使用。

多個縱向鋼纜捆綁固定最早由Yang等[1]提出，他們在尸體骨上制作了髕骨下極粉碎骨折的模型，分別使用兩枚縱向鋼纜捆綁與經(jīng)骨減張縫合的方法固定，生物力學測試顯示，縱向鋼纜的強度明顯高于經(jīng)骨減張縫合。Yang等[1]使用此方法治療了25例患者，平均隨訪22個月，骨折愈合率達到100%，無內(nèi)固定物斷裂。Song等[8]使用縱向鋼纜捆綁結(jié)合環(huán)形減張鋼絲的方法，固定強度優(yōu)于單獨使用縱向鋼纜捆綁，但這種方法治療的21例患者中出現(xiàn)4例減張鋼絲斷裂。Oh等[9]使用縱向鋼纜捆綁結(jié)合Krackow方法編織縫合髕腱加強固定治療了11例髕骨下極骨折患者，能夠滿足術(shù)后功能鍛煉的要求，也取得了比較好的療效，平均愈合時間10周，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

我們認為，本組病例采用的兩枚縱向鋼纜捆綁結(jié)合傳統(tǒng)克氏針張力帶的方法固定穩(wěn)定性好，而且手術(shù)操作簡便，首先，復(fù)位后可通過兩枚縱向鋼纜捆綁維持髕骨下極骨折的復(fù)位，重建伸膝裝置的連續(xù)性，且不影響髕腱長度；其次，通過克氏針、張力帶的方式使復(fù)位得到進一步加強，縱向鋼纜與橫行的張力帶在髕骨下極組成類似網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(圖5)，可以非常有效地固定下極骨折塊，對抗股四頭肌腱的牽拉，因此，尤其適用于髕骨下極骨折塊較小或骨折粉碎，其他方法難于有效固定而影響術(shù)后早期功能鍛煉的病例。

圖5　髕骨下極內(nèi)固定示意圖(仰視圖)可見兩橫、兩縱形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，a為“8”及“O”型鋼纜，b為垂直鋼纜Figure 5　A diagram (upward view) of the internal fixation in inferior pole of patella showed that a mesh structure was composed of the “O” shaped and “8”shaped wires (a), and two vertical wires (b)

本組病例在術(shù)中固定結(jié)束后，均做被動完全屈膝以確認固定的穩(wěn)定性，術(shù)后即可主動、被動屈膝無需制動。隨訪未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位丟失或內(nèi)固定物斷裂，膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)滿意，患者滿意度高。

本研究不足之處在于病例數(shù)不夠充分，如能設(shè)計為前瞻性對照研究，說服力會更強。

綜上所述，對于未累及關(guān)節(jié)面的髕骨下極粉碎骨折，可首先通過縱向鋼纜捆綁復(fù)位并且維持復(fù)位，同時結(jié)合克氏針張力帶固定，可提供非常可靠的骨性固定，操作簡單、安全，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，療效滿意。

參考文獻

[1]YangKH,ByunYS.Separateverticalwiringforthefixationofcomminutedfracturesoftheinferiorpoleofthepatella[J].JBoneJointSurgBr, 2003, 85(8): 1155-1160.

[2]B?stmanO,KiviluotoO,NirhamoJ.Comminuteddisplacedfracturesofthepatella[J].Injury, 1981, 13(3): 196-202.

[3]MatejcicA,PuljizZ,ElabjerE,etal.Multifragmentfractureofthepatellarapex:basketplateosteosynthesiscomparedwithpartialpatellectomy[J].ArchOrthopTraumaSurg, 2008, 128(4): 403-408.

[4]SaltzmanCL,GouletJA,McClellanRT,etal.Resultsoftreatmentofdisplacedpatellarfracturesbypartialpatellectomy[J].JBoneJointSurgAm, 1990, 72(9): 1279-1285.

[5]AnandA,KumarM,KodikalG.Roleofsutureanchorsinmanagementoffracturesofinferiorpoleofpatella[J].IndianJOrthop, 2010, 44(3): 333-335.

[6]MarderRA,SwansonTV,SharkeyNA,etal.Effectsofpartialpatellectomyandreattachmentofthepatellartendononpatello-femoralcontactareasandpressures[J].JBoneJointSurgAm, 1993, 75(1): 35-45.

[7]KastelecM,VeselkoM.Inferiorpatellarpoleavulsionfractures:osteosynthesiscomparedwithpoleresection[J].JBoneJointSurgAm, 2004, 86-A(4): 696-701.

[8]SongHK,YooJH,ByunYS,etal.Separateverticalwiringforthefixationofcomminutedfracturesoftheinferiorpoleofthepatella[J].YonseiMedJ, 2014, 55(3): 785-791.

[9]OhHK,ChooSK,KimJW,etal.InternalfixationofdisplacedinferiorpoleofthepatellafracturesusingverticalwiringaugmentedwithKrachowsuturing[J].Injury, 2015, 46(12): 2512-2515.

(2016-01-15收稿)

(本文編輯：任英慧)

Separate vertical wiring combined with tension band and Kirschner-wire plus cerclage wire in the treatment of displaced inferior pole fractures of the patella

ZHANG Jian△, JIANG Xie-yuan, HUANG Xiao-wen

(DepartmentofTraumaticOrthopedics,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

ABSTRACTObjective：To investigate the clinical efficacy and outcomes of two separate vertical wiring combined with tension band and Kirschner-wire plus cerclage wire in the treatment of displaced inferior pole fractures of the patella. Methods: From January 2013 to January 2015, 15 consecutive patients (mean age 54.5 years) with inferior pole fractures of the patella were retrospectively included in this study. All the patients underwent open reduction and internal fixation by separate vertical wiring combined with tension band and Kirschner-wire plus cerclage wire through longitudinal incision, 4.5 d (range: 3.1-5.9 d) after initial injury. A safety check for early knee range of motion was performed before wound closure. The complications including infection, nonunion, loss of fixation and any wire breakage or irritation from implant were recorded. Anteroposterior and lateral views of the knee joint obtained during the follow-up were used to assess bony union based on the time when the fracture line disappeared. At the time of the final outpatient follow up, functional evaluation of the knee joint was conducted by B?stman system. Results: The follow-up time was 13.1 months (range: 12-19 months) after surgery on average, immediate motion without immobilization in all the cases was allowed and there was no case of reduction loss of the fracture and wire breakage. There was no case of irritation from the implant. At the final follow-up, the average range of motion (ROM) arc was 126.7° (range: 115°-140°), the average ROM lag versus contralateral healthy leg was 10.3° (range: 0°-35°). The mean B?stman score at the last follow-up was 28.9 (range: 27-30), and graded excellent in most cases. Conclusion: Two separate vertical wiring is an easy and effective method to reduce the displaced inferior pole fracture of patella. Augmentation of separate vertical wiring with tension band and Kirschner-wire plus cerclage wire in these patients provides enough strength to protected the early exercise of the knee joint and uneventful healing. By this surgical treatment, excellent results in knee function can be expected for cases of displaced inferior pole fractures of the patella.

KEY WORDSPatella; Fractures, bone; Fracture fixation, internal

[中圖分類號]R683.42

[文獻標志碼]A

[文章編號]1671-167X(2016)03-0534-05

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.03.027

△Correspondingauthor’se-mail,zjzjbmu@139.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-5-1213：38：21網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160512.1338.034.html