謝紅梅潘 杰

與原來每個醫(yī)療服務(wù)點只運用單一的供求比Dj的FCA法相比，這種細(xì)微的修改使得在計算每個醫(yī)療服務(wù)點的所有供求比時，基本上與居民點跟醫(yī)療服務(wù)點之間的絕對距離保持一致，同時又考慮了E2SFCA中的潛在需求。M2SFCA法的第二步跟E2SFCA法一樣，對于每個居民點，搜尋d距離之內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)點。

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醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)空間可及性的衡量方法概述*

謝紅梅1潘 杰2△

1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院（610041）

2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院、四川大學(xué)西部農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展研究中心

由于及時和便捷的需要，醫(yī)療服務(wù)利用呈現(xiàn)較強空間性特征。近年來，隨著地理數(shù)據(jù)的豐富、空間分析方法的發(fā)展，如何配置醫(yī)療衛(wèi)生資源以促進(jìn)有限資源利用的效率和公平，逐漸受到公共衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理、地理學(xué)等學(xué)科的關(guān)注。其中，如何在空間上科學(xué)衡量醫(yī)療服務(wù)的可及性是一個方法基礎(chǔ)，因此成為相關(guān)學(xué)術(shù)研究的焦點［1］。

基于其重要性，本文將對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)空間可及性衡量的幾種主要方法進(jìn)行綜述，希望對中國相關(guān)研究，特別是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等工作提供有價值參考。

現(xiàn)有空間可及性衡量方法概述

影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素可分為5個方面：有效性（availability）、可及性（accessibility）、可調(diào)節(jié)性（accommodation）、可支付性（affordability）和可接受性（acceptability）［2］。中國政府把可及性作為評價公共服務(wù)設(shè)施空間布局是否合理的重要原則［3］。衛(wèi)生服務(wù)可及性，表示居民去初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的方便程度，即居民獲取最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求在空間上的難易程度［4-5］。其影響因素有很多，包括區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)能力、居民的衛(wèi)生服務(wù)需求、人口的健康狀況、社會經(jīng)濟(jì)情況、大眾文化程度、地理位置、距離等［6］。根據(jù)影響因素是否為空間因素（地理位置、距離等），衛(wèi)生服務(wù)可及性又分為空間可及性與非空間可及性［5，7］。下面將具體介紹衛(wèi)生服務(wù)空間可及性的衡量方法。

1.供需比例法

供需比例法利用比例指標(biāo)來衡量可及性，也稱之為傳統(tǒng)方法。比例指標(biāo)（provider-to-population ratios）是區(qū)域內(nèi)診所、醫(yī)生、床位數(shù)量與人口之比，表示某一區(qū)域內(nèi)人均擁有的資源指標(biāo)。區(qū)域內(nèi)診所、醫(yī)生或床位的數(shù)量常用來表示區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力，人口數(shù)則表示醫(yī)療需求，因此也可稱之為供求比［8］。該方法要求在一定區(qū)域內(nèi)計算比例指標(biāo)，因此通常會采用現(xiàn)存的行政區(qū)域來進(jìn)行區(qū)域劃分。例如，在國外，常采用州、郡、大都市統(tǒng)計區(qū)來界定劃分，而在國內(nèi)，則常采用省、市、縣。例如，某市用每千人床位數(shù)多少來作為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的衡量指標(biāo)之一。

該方法操作簡單、結(jié)果直觀。行政區(qū)域事先已確定，相關(guān)數(shù)據(jù)源也可從行政機構(gòu)或統(tǒng)計年鑒中得到，在大型地理行政單元之間的醫(yī)療空間可及性比較中具有較高可比性，因此該方法常用以政策制定和鑒定醫(yī)療服務(wù)不足地區(qū)［8］。目前，我國就是以行政區(qū)內(nèi)每千人病床數(shù)的方法來配置衛(wèi)生資源、制定衛(wèi)生政策等。

然而，供需比例法具有嚴(yán)重的局限性。第一，該方法采用行政區(qū)域作為研究單元，不能解釋處于區(qū)域地理邊界附近患者的空間可及性，他們可選擇鄰近行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院，處于區(qū)域內(nèi)的患者可能有就醫(yī)偏好［9-10］；第二，該方法采用區(qū)域內(nèi)總體醫(yī)療服務(wù)能力與總?cè)丝谥?，該值為平均值，不能區(qū)分區(qū)域內(nèi)部醫(yī)療空間可及性的差異［3］；第三，由于采用信息不足，沒有考慮出行距離與時間等重要出行阻抗，因此可能與實際值相去甚遠(yuǎn)［11］。

2.最佳距離法

最佳距離法（shortest path analysis）是利用從居住地到最近醫(yī)療服務(wù)點的距離、時間或費用等數(shù)據(jù)來衡量空間可及性，通常采用直線距離或交通網(wǎng)絡(luò)距離來表示［12］。醫(yī)療機構(gòu)的空間可及性與就醫(yī)距離有著直接關(guān)系，一般而言，患者居住地距醫(yī)療服務(wù)點越近，可及性越高。

該方法考慮了地理條件、時間成本、經(jīng)濟(jì)效益，并且不受到行政區(qū)域劃分的限制。然而，該方法可能更適合于農(nóng)村地區(qū)［8］。因為，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源缺乏，可選擇的醫(yī)療機構(gòu)不多，患者最可能選擇最近的醫(yī)療機構(gòu)。相反，在城市地區(qū)可能存在有多家距患者相同距離的醫(yī)院，導(dǎo)致最佳距離法計算結(jié)果很難反映出差異［13］。再者，相較于路網(wǎng)分析得到的可及性而言，最短直線距離模型沒有充分考慮交通情況，導(dǎo)致其分析得到的結(jié)果夸大可及性［14］。此外，最佳距離法只反映了就醫(yī)的便捷程度，并沒有考慮醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力問題，可能導(dǎo)致該方法計算出的結(jié)果夸大實際的醫(yī)療空間可及性。

3.引力模型

引力模型（gravity-based model）是根據(jù)萬有引力定律來衡量醫(yī)療空間可及性［15］。設(shè)m為居民點，n為醫(yī)療服務(wù)點，則公式如下：

引力模型相對最佳距離法而言，既考慮了可及性隨交通成本增加而衰減的情況，又考慮了醫(yī)療服務(wù)點的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力［8］。即這一模型可解釋為某醫(yī)療服務(wù)點對居民點的吸引力與其醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力成正比，與相互之間的交通成本成反比［11］。

然而引力模型依然存在許多弊端。其一，該模型引用了變量β，β反映人們在考慮交通成本的前提下前往某醫(yī)療服務(wù)點的意愿，β的計算需要利用實際交通情況和醫(yī)療服務(wù)利用情況建立回歸模型而得，然而這兩個數(shù)據(jù)的來源并不十分可靠［17］。其二，β的取值常常人為而定，所以不同的取值會帶來可及性的差異［9］。其三，引力模型是供應(yīng)模型，并沒有考慮醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭與患者的選擇性。其四，的值對于衛(wèi)生政策制定者而言并沒有直觀的意義［8］，并且缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)意義［18］。

4.改進(jìn)的引力模型

針對引力模型的不足之處，Luo和Wang提出了兩步移動搜尋法（2-step floating catchment area method，2SFCA法）［9］，接著Luo和Qi在不同的交通時區(qū)內(nèi)應(yīng)用距離衰減函數(shù)，提出了增強兩步移動搜尋法（enhanced two-step floating catchment area method，E-2SFCA法）［18］。隨后，陸續(xù)有學(xué)者提出改良兩步移動搜尋法（modified two-step floating catchment area method，M2SFCA法）、可變兩步移動搜尋法（variable catchment sizes for the two-step floating catchment area method，V2SFCA法）、三步移動搜尋法（three-step floating catchment area method，3SFCA法）［7］。因現(xiàn)在研究者們較常運用增強兩步移動搜尋法和改良兩步移動搜尋法，下面分別闡述這兩種方法。

（1）增強兩步移動搜尋法（E2SFCA法）

E2SFCA法由兩步組成，在每個搜索區(qū)域的計算中，不論第一步還是第二步，都將其分為多個子區(qū)域，根據(jù)高斯函數(shù)每個子區(qū)域?qū)⒎峙洳煌臋?quán)重［19］。

第一步：醫(yī)療服務(wù)點j的患者來自于行車60分鐘內(nèi)可到達(dá)的區(qū)域［20］，根據(jù)行車時間0～10分鐘，10～30分鐘和30～60分鐘分為三個子區(qū)域Dr，標(biāo)記1～3。對于每一個醫(yī)療服務(wù)點j而言，搜索每個子區(qū)域內(nèi)的居民點i，然后計算該醫(yī)療服務(wù)點的加權(quán)供需比值WRj：

Pk表示每個j點搜索區(qū)域內(nèi)的居民點k的人數(shù)（dkj∈Dr），Sj表示醫(yī)療服務(wù)點j醫(yī)療供應(yīng)能力，Dr表示任意的子區(qū)域。Wr表示任意子區(qū)域內(nèi)的距離權(quán)重，用來反映距離衰減對可及性的影響［4，16，19］。

第二步：對于每個居民點i，搜索其行車60分鐘內(nèi)可到達(dá)的醫(yī)療服務(wù)點j，然后將第一步所得的在這些居民點上的Rj相加：

WAFi表示居民點i到醫(yī)療服務(wù)點j的空間可及性，Rj表示在居民點i的搜索區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)點j的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力與患者需求比值（dkj∈Dr）。Wr是距離權(quán)重f（dij），與第一步一樣選用高斯函數(shù)［21］。

E2SFCA法近似于連續(xù)引力模型，該方法將每個搜索區(qū)域細(xì)分，解決了區(qū)域內(nèi)部差異問題，并且使E-2SFCA法的結(jié)果直觀、易于運用。另外，在劃分子區(qū)域時，該方法采用了合理的近似法，因為在實際情況中，人們在尋求醫(yī)療服務(wù)時甚少在意幾分鐘的差別［18］。但E2SFCA法依然存在著FCA法的弊端，與引力模型相比，F(xiàn)CA法在某種意義上人為劃分了可及與不可及醫(yī)療服務(wù)點［19］。此外，β的相關(guān)問題依然沒有得到解決［17，22］。

（2）改良兩步移動搜索法（M2SFCA法）

不可忽視的是所有FCA法都隱含著一個潛在假設(shè)，醫(yī)療服務(wù)提供方的地理位置處于最優(yōu)配置的狀態(tài)，其能夠滿足區(qū)域內(nèi)人們所有醫(yī)療服務(wù)需要。然而，在現(xiàn)實中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)不可能達(dá)到處于最優(yōu)配置的情況［23］。因此有學(xué)者提出了改良的2SFCA法用于解決這種困境，即M2SFCA法。

M2SFCA法引用了變量ω來表達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施配置中供求的差異。此外，M2SFCA法重新建立了一個改良的引力模型，該模型設(shè)置了一個額外變量f（d），同時考慮了居民點與醫(yī)療服務(wù)點的相對距離跟絕對距離。

上述模型中，假設(shè)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施處于居民點與醫(yī)療服務(wù)點之間沒有阻隔的最優(yōu)配置時，f（d）等于1，此時該模型即為原始的引力模型。在其他的情況下，變量ω（0＜ω＜1）的取值則取決于所有醫(yī)療服務(wù)點位置的配置情況。

同E2SFCA法一樣，M2SFCA法的第一步依舊是計算醫(yī)療服務(wù)點的供求比Di，j，但該供求比十分特殊，它將居民點與醫(yī)療服務(wù)點兩兩對應(yīng)，在所有的配對中居民點i與醫(yī)療服務(wù)點j之間的距離比d小。

與原來每個醫(yī)療服務(wù)點只運用單一的供求比Dj的FCA法相比，這種細(xì)微的修改使得在計算每個醫(yī)療服務(wù)點的所有供求比時，基本上與居民點跟醫(yī)療服務(wù)點之間的絕對距離保持一致，同時又考慮了E2SFCA中的潛在需求。
M2SFCA法的第二步跟E2SFCA法一樣，對于每個居民點，搜尋d距離之內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)點。

如果居民點與醫(yī)療服務(wù)點之間的結(jié)構(gòu)配置得很好的話，那么E2SFCA法與M2SFCA法計算的空間可及性結(jié)果差異很小。反之，E2SFCA法與M2SFCA法計算的空間可及性結(jié)果將存在很大的偏差。M2SFCA法增加的變量只對Sj的數(shù)值進(jìn)行修飾，并不改變度量單位，并且依舊保持原先FCA法的優(yōu)點，所以計算結(jié)果直觀、易解釋。

5.胡夫模型

胡夫模型（Huff model）最早應(yīng)用于商業(yè)領(lǐng)域，是指在某一區(qū)域內(nèi)存在多個商業(yè)點，居民利用其中一個商業(yè)點的概率。該概率由商業(yè)點的規(guī)模和居民到該商業(yè)點的距離所決定。隨著GIS的發(fā)展，Huff模型不僅在商業(yè)地理領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，也運用于其他學(xué)科和領(lǐng)域中，尤其是在空間決策支持系統(tǒng)和政策變化方面［24-26］。應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，公式如下：

Ai表示第i個居民點的醫(yī)療可及性。Sj表示第j個醫(yī)療服務(wù)點的醫(yī)療服務(wù)能力，表示從第i個居民點到第j家醫(yī)療服務(wù)點的交通成本（包括費用、時間、距離），αj則代表第j家醫(yī)療服務(wù)點的規(guī)模等級。

Aij表示第j個醫(yī)療服務(wù)點對第i個居民點的吸引力，Pij表示第i個居民點內(nèi)的居民到第j家醫(yī)療服務(wù)點的概率，∑jAij表示各家醫(yī)療服務(wù)點對第i個居民點的吸引力之和。

Ej表示第j家醫(yī)療服務(wù)點在某區(qū)域內(nèi)所對應(yīng)的潛在服務(wù)人數(shù)，Ci表示第i個居民點總?cè)丝跀?shù)。

Huff模型計算出某區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療服務(wù)點的潛在服務(wù)人數(shù)，通過與實際服務(wù)人數(shù)比較，可以鑒定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，進(jìn)而尋找、分析原因，提出醫(yī)療規(guī)劃建議等等。此外，該模型從供需雙方出發(fā)，考慮需求狀況、醫(yī)療競爭、患者選擇性，彌補了上述方法的一些不足之處。但是，Huff模型計算復(fù)雜，所需數(shù)據(jù)龐雜，而且有些數(shù)據(jù)難以獲?。?1］，這就使得Huff模型的應(yīng)用性受到限制。

討論與建議

近年來中國將實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為實現(xiàn)公共利益、維持社會正義的一項重要社會政策。2009年新醫(yī)改《意見》中提出“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步取得均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足城鄉(xiāng)居民的基本健康需求，保障公民的健康權(quán)。十八大報告中再次強調(diào)了“基本公共服務(wù)均等化”，并將其作為全面建設(shè)小康社會的重要目標(biāo)，說明我國正逐漸意識到當(dāng)前社會存在公共衛(wèi)生服務(wù)體系不健全、基本公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療資源配置不合理的困境。醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置將直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是否滿足居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，那么尋找新方法來解決衛(wèi)生資源公平配置的問題就成為實現(xiàn)“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的前提條件。

醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置包括醫(yī)療衛(wèi)生資源的地理空間分布，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)人員、設(shè)備的配置等。醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間可及性主要關(guān)注影響醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)布局的空間因素，學(xué)者們不斷研究醫(yī)療空間可及性的衡量方法，其最終目的都是在尋求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)最佳的空間布局，解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平問題和提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，縮小不同區(qū)域之間居民健康狀況的差異，保障人人平等地享有健康權(quán)，促進(jìn)社會和諧、公平。

總結(jié)上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)空間可及性衡量方法的研究（表1），筆者認(rèn)為未來可在以下幾個方面多加關(guān)注：

1.運用空間可及性的衡量方法促進(jìn)新醫(yī)改政策目標(biāo)的實現(xiàn)

根據(jù)《醫(yī)改》、《意見》確定的各項政策，政府將新建、改建約2000所縣級醫(yī)院、2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，鼓勵社會力量舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等，以落實“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”、“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”等醫(yī)改政策。另外，政府新增投入8500億元用于醫(yī)改五項重點工作。在制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)時，運用空間可及性的衡量方法將更有利于引導(dǎo)這些衛(wèi)生資源投入到衛(wèi)生資源真正短缺地區(qū)，實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的地區(qū)公平與效率［27-28］。

2.醫(yī)療空間可及性的衡量方法應(yīng)用于等級醫(yī)院的空間分布規(guī)劃

有研究顯示醫(yī)院的等級可影響居民的就醫(yī)可達(dá)性［29］。在現(xiàn)實生活中，患者在選擇就診機構(gòu)時不僅考慮距離也考慮質(zhì)量，有些患者寧愿多花費時間成本、經(jīng)濟(jì)成本也要選擇等級高的醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院乏人問津，不斷加深“看病難”的矛盾。因此，醫(yī)療空間可及性的衡量方法也可應(yīng)用于等級醫(yī)院的空間分布規(guī)劃，綜合考量多等級醫(yī)院的區(qū)域布局，保障醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分布。

3.應(yīng)用醫(yī)療空間可及性的衡量方法時應(yīng)注意實際衛(wèi)生服務(wù)需求

社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不僅跟人口總數(shù)有關(guān)，還與人口結(jié)構(gòu)有關(guān)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，流動人口越來越多，農(nóng)村地區(qū)在人口數(shù)量變化的同時，人口結(jié)構(gòu)也在相應(yīng)變化［30］，農(nóng)村地區(qū)青壯年流失，老弱病殘的比例增高。因此，在農(nóng)村區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃時，應(yīng)考慮到人口流動情況，盡量符合區(qū)域內(nèi)居民的實際衛(wèi)生服務(wù)需求，避免造成資源浪費，同時也要照顧到農(nóng)村居民特殊的衛(wèi)生服務(wù)需求。

4.綜合多種空間可及性的衡量方法，實現(xiàn)多層次、多階段化設(shè)計

多種方法共同應(yīng)用于衛(wèi)生資源規(guī)劃配置，各有所長。比例法適用于比較較大研究單元之間的可及性差異，而最近距離法、引力模型、改進(jìn)的引力模型、胡夫模型在比較較小研究單元之間的可及性差異時更有優(yōu)勢［3］。因此，我們可利用各自的優(yōu)點，在衛(wèi)生資源規(guī)劃時，較大區(qū)域?qū)哟芜\用比例法，區(qū)域內(nèi)較小層次運用改進(jìn)的引力模型方法，更小的層次內(nèi)運用Huff模型，分層次階段化設(shè)計，實現(xiàn)揚長避短，達(dá)到最佳的效果。

表1　醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)空間可及性衡量方法的比較

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（責(zé)任編輯：鄧 妍）

*基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（71303165）、四川大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費研究專項項目（skqx201401和2015SCU04A19）、美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會（China Medical Board）資助項目（13-167），中國博士后科學(xué)基金資助項目（2013M540706和2014T70863）

通信作者：△潘杰，Email：panjie.jay@ scu.edu.cn