■文/王雪冬

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■文/王雪冬

每到歲末年初，湖北省荊門(mén)市第二人民醫(yī)院都會(huì)活躍著一支名為“醫(yī)療費(fèi)用清欠小組”的隊(duì)伍。這個(gè)由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、各科室護(hù)士長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)及法律顧問(wèn)為成員的小組，面對(duì)年復(fù)一年翻不完的舊賬、堵不住的新賬壓力，不得不上山下鄉(xiāng)、走村穿巷，扮演“職業(yè)討債者”角色。很顯然，醫(yī)療欠費(fèi)并非這一家醫(yī)院的“難言之痛”。那么，醫(yī)療欠費(fèi)的成因是什么，又到底有無(wú)破題良策呢？

欠費(fèi)就醫(yī)：一扇誠(chéng)信服務(wù)的大門(mén)

目前，對(duì)患者住院醫(yī)療費(fèi)用管理，絕大多數(shù)醫(yī)院采取的做法是“預(yù)收押金”。自費(fèi)病人按100%全額收取，押金用完了就用基本的藥物維持著，繳足了押金才繼續(xù)治療；而醫(yī)保患者根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議約定，按醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額的30%收取，這在減輕個(gè)人資金墊付壓力方面，略顯優(yōu)待。有的醫(yī)院出于競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)保病人只交付住院起付線押金，待出院時(shí)多退少補(bǔ)，他們認(rèn)為有醫(yī)保局作保，一但出現(xiàn)欠費(fèi)可以按圖索驥。這樣，醫(yī)院在救死扶傷的同時(shí)為醫(yī)保病人打開(kāi)了可以欠費(fèi)就醫(yī)這扇誠(chéng)信的大門(mén)，但同時(shí)也為欠費(fèi)跑單埋下了伏筆。

2005年荊門(mén)市第二人民醫(yī)院腦外科收治了一例腦挫傷參?；颊撸捎诓∏槲Ｖ?，醫(yī)院在患者未交付住院費(fèi)用的情況下對(duì)其采取積極的治療措施，結(jié)果該患者欠費(fèi)10.8萬(wàn)元，醫(yī)院至今無(wú)法收回。最近5年，荊門(mén)市第二人民醫(yī)院的醫(yī)?；颊咔焚M(fèi)總計(jì)達(dá)66萬(wàn)多元。醫(yī)療欠費(fèi)一般分為兩部分：一部分是“硬”費(fèi)用，即醫(yī)療器材及藥品費(fèi)用；另一部分是手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等“軟”費(fèi)用，即主要為醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)服務(wù)費(fèi)用?，F(xiàn)在醫(yī)院能夠想辦法消化的只是“軟”費(fèi)用?！坝病辟M(fèi)用則成為醫(yī)院吞不下、吐不出的“骨頭”。盡管通過(guò)公安機(jī)關(guān)協(xié)助調(diào)查、上門(mén)催收、法院裁決執(zhí)行等方式開(kāi)展追討，荊門(mén)市第二人民醫(yī)院也收回了36萬(wàn)元欠款，但余下部分還是因患者“去世”“失聯(lián)”“老賴”等成為“呆賬”。這讓醫(yī)院處境頗為尷尬：要么背負(fù)道義譴責(zé)、輿論壓力，要么背負(fù)“跑單”費(fèi)用，遭受經(jīng)濟(jì)損失。

患者跑單：一塊信息對(duì)接的短板

為此，荊門(mén)市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任車騁分析說(shuō)，雖然住院付費(fèi)乃天經(jīng)地義，但當(dāng)前無(wú)力付費(fèi)與惡意逃費(fèi)并存，對(duì)于前者應(yīng)該提供的是援助，對(duì)于后者則應(yīng)該依靠溝通和法律手段。在跑單的醫(yī)?；颊咧?，按人員類別統(tǒng)計(jì)，以靈活就業(yè)人員居多（占80%），原因是靈活就業(yè)人員工作穩(wěn)定性較差，斷保續(xù)保交替，入院時(shí)醫(yī)?？ㄌ幱谇防U醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)凍結(jié)狀態(tài)或補(bǔ)費(fèi)待遇觀察期，醫(yī)院僅收取一定押金等待醫(yī)?？ā皬?fù)蘇”，但直至醫(yī)保患者病愈出院仍不能按醫(yī)保結(jié)算。按病種統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤患者居多，原因?yàn)楹笃谥委焸€(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重，患者本人及家屬擔(dān)心“人財(cái)兩空”。按責(zé)任范圍統(tǒng)計(jì)，意外傷害和醫(yī)療糾紛居多，由于付費(fèi)的責(zé)任主體存有爭(zhēng)議，往往醫(yī)療終結(jié)而費(fèi)用擱淺。

為防止欠費(fèi)，一些醫(yī)院會(huì)扣押跑單者的醫(yī)保卡。然而法律規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)卡記載個(gè)人姓名、保險(xiǎn)編號(hào)，對(duì)應(yīng)所有權(quán)人的身份信息，醫(yī)療保險(xiǎn)卡賬戶內(nèi)財(cái)產(chǎn)屬于所有權(quán)人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，醫(yī)院無(wú)權(quán)占有。因此，醫(yī)院暫扣其醫(yī)療保險(xiǎn)卡的行為并無(wú)法律依據(jù)。在筆者看來(lái)，參保患者跑單不單是反映出誠(chéng)信體制缺失，更暴露出醫(yī)、保、患三者在住院管理中存在信息孤島和溝通銜接的短板。一是醫(yī)院與醫(yī)保的信息對(duì)接：對(duì)于不能及時(shí)按醫(yī)保登記入院的患者，未及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，查詢具體原因，也沒(méi)有催促患者交足住院醫(yī)療費(fèi)用押金來(lái)降低跑單概率。二是醫(yī)?？ㄅc醫(yī)療待遇管辦分離：大多數(shù)地方醫(yī)?？ǖ陌l(fā)卡、掛失職能歸口到勞動(dòng)保障信息中心，部分參保患者跑單后到勞動(dòng)保障信息中心以醫(yī)?？ㄟz失為由掛失補(bǔ)辦，再繼續(xù)享受門(mén)診個(gè)人賬戶和住院醫(yī)療待遇，將自己游離于制度之外，醫(yī)院的欠費(fèi)成為呆賬。

為規(guī)避參?；颊咔焚M(fèi)帶來(lái)的不良后果，醫(yī)院會(huì)把部分壓力“轉(zhuǎn)嫁”給各個(gè)科室的醫(yī)生和護(hù)士，讓醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起部分追討欠費(fèi)的責(zé)任，甚至將欠費(fèi)核算到臨床科室等額扣減管床醫(yī)生績(jī)效工資，讓醫(yī)生埋單，出現(xiàn)“連坐”引發(fā)醫(yī)德悖論（大部分醫(yī)院還是選擇“默默”地自己消化）。當(dāng)遭遇到惡意欠費(fèi)時(shí)，有醫(yī)務(wù)人員表示會(huì)影響他們的工作積極性，特別是對(duì)收治醫(yī)保病人出現(xiàn)心理“倦怠”。為降低連帶責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，部分臨床科室甚至違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，要求參?；颊甙瘁t(yī)療費(fèi)用發(fā)生額全額交付住院押金，結(jié)果加重了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

聯(lián)動(dòng)清欠：一劑標(biāo)本兼治的良方

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)醫(yī)院一年“三無(wú)”病人欠費(fèi)約30億—40億元，這些欠費(fèi)已成為醫(yī)院沉重的包袱。參?；颊吲軉握凵涑鰝€(gè)人道德指數(shù)滑坡，其后果不僅僅傷害了醫(yī)院的利益，更重要的是對(duì)醫(yī)保的公信力產(chǎn)生直接影響。欠費(fèi)的責(zé)任怎么劃分？費(fèi)用怎么追討？呆賬誰(shuí)來(lái)兜底？防范機(jī)制該如何建立？這類問(wèn)題已成為繞不開(kāi)的話題。

從醫(yī)、保、患三者的利益關(guān)系講，醫(yī)保通過(guò)服務(wù)協(xié)議的方式將患者委托給醫(yī)院治療，醫(yī)院按合同約定履行了救治任務(wù)，但問(wèn)題出在患者失信違約，影響了醫(yī)?；既叩暮椭C穩(wěn)定。按照權(quán)利與義務(wù)的原則，醫(yī)院有追償?shù)臋?quán)利，參?；颊哂羞€款的義務(wù)，醫(yī)保有協(xié)助的責(zé)任。上門(mén)催討只是迫不得以的補(bǔ)救方式，關(guān)鍵是要查疏補(bǔ)漏，建章立制，加強(qiáng)源頭管控，標(biāo)本兼治，才能讓跑單成為過(guò)去，讓誠(chéng)信成為常態(tài)，讓清欠小組這些“官”早失業(yè)。

首先，作為院方可以與醫(yī)保協(xié)商，在住院收費(fèi)處遠(yuǎn)端程序上開(kāi)通醫(yī)?？ê?jiǎn)易查詢功能，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，對(duì)顯示“不能辦理登記入院”的醫(yī)?？?，可及時(shí)查詢參保人員醫(yī)療待遇享受有效期的起止時(shí)間、以及待遇封鎖原因，及時(shí)掌握異動(dòng)信息，實(shí)現(xiàn)可查詢、可控制、可防范，從而避免出院結(jié)算時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者醫(yī)?？ū唤玫默F(xiàn)象。其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過(guò)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)鎖定參保患者在院信息，即參?；颊卟唤Y(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)?？ㄊ冀K處于在院狀態(tài)，不能持卡在任何定點(diǎn)醫(yī)院再次登記入院，也不能在門(mén)診（藥店）發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于無(wú)力償還欠費(fèi)的參?；颊?，醫(yī)院可以與其簽訂相關(guān)協(xié)議，分期付款，或給予一定的折讓。對(duì)于惡意欠費(fèi)者應(yīng)建立“黑名單”并上傳醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，即使若干年后跑單者再次就醫(yī)，仍可以顯示其曾經(jīng)的不良信用記錄。對(duì)“黑名單”上人員，部分公立醫(yī)院有權(quán)終止提供“先住院后付費(fèi)”服務(wù)。同時(shí)，還可以通過(guò)醫(yī)院訴求、法院裁決、醫(yī)保協(xié)助的辦法，從跑單者個(gè)人賬戶劃扣應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

欠費(fèi)住院既是通道也是短板，在誠(chéng)信面前與失約背后也許注定著要開(kāi)一扇門(mén)和關(guān)一扇門(mén)，相關(guān)部門(mén)只有進(jìn)一步健全并完善社會(huì)醫(yī)療保障體系和政策機(jī)制，引入誠(chéng)信的道德維度，使監(jiān)管手段與道德約束并駕齊驅(qū)，為愛(ài)心護(hù)航，既讓生命得到拯救，又使醫(yī)護(hù)人員利益得到兼顧，才能更好地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康和可持續(xù)發(fā)展。

作者單位：湖北省荊門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局