宋丹丹，張群智（大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理　671000）

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215株腸球菌的臨床分布與耐藥性分析

宋丹丹，張群智*
（大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理671000）

［摘要］目的：了解近兩年我院腸球菌的臨床感染特點及其耐藥情況，為臨床用藥提供更好的依據(jù)。方法：采用VITEK 2 Com?pact全自動微生物分析儀做細菌鑒定和藥敏試驗，K-B紙片法做藥敏試驗及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結果：共檢出糞腸球菌78株和屎腸球菌116株，主要來自于尿液、分泌物、口痰。屎腸球菌的整體耐藥率明顯高于糞腸球菌。在受試抗生素中，腸球菌對替加環(huán)素的耐藥率最低，均為0，其次為利奈唑胺和萬古霉素。結論：臨床上腸球菌感染以屎腸球菌、糞腸球菌為主。屎腸球菌對大多數(shù)抗生素耐藥率高于糞腸球菌；替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素是對腸球菌敏感率最高的抗生素，但已經(jīng)出現(xiàn)耐萬古霉素和耐利奈唑胺的腸球菌。因此臨床應加強對腸球菌的檢測，以減少耐藥菌株的產生。

［關鍵詞］腸球菌；臨床感染；抗菌藥物；耐藥性

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 014

在革蘭陽性球菌中，腸球菌是僅次于葡萄球菌重要的醫(yī)院感染病原菌。腸球菌具有天然固有耐藥和獲得性耐藥的特點，最主要的兩個菌種是屎腸球菌和糞腸球菌，其耐藥特征復雜且耐藥性不斷增高，使臨床用藥棘手。為了更好地了解腸球菌臨床感染特點及其耐藥情況，通過收集本院2013年1月至2015年6月份臨床分離的215例腸球菌標本進行分析，以指導臨床用藥。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源收集2013年1月至2015年6月我院臨床分離的各類標本共分離到腸球菌215株。分離到腸球菌的標本類型包括尿液、分泌物、痰液、血液、腹水、膿液、膽汁等。各類標本所占比例分別為：尿液52.1%（112/215）、分泌物22.8%（49/215）、口痰9.3%（20/215）、血液4.7%（10/215）、深靜脈尖端3.7%（8/215）、腹水3.3%（7/215）、膿液3.3%（7/215）、膽汁0.8（2/215）。其中尿液標本比例所占比例最高（52.1%），其次為分泌物（22.8%）、口痰（9.3%）。

1.1.2儀器與試劑VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀、GP陽性細菌鑒定卡、藥物敏感試驗的GP-67卡、抗菌藥敏紙片和藥敏試驗用MH瓊脂。

1.1.3質控菌株糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25933和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2方法

1.2.1菌株的分離與鑒定將患者送檢的尿液、口痰、分泌物、膿液、血液、腹水、膽汁等標本接種于麥康凱、血平板，放入普通溫箱37℃培養(yǎng)24 h，挑選灰白色可疑菌落，通過革蘭染色證實后，轉種于血平板進行分純，純化后的細菌采用GP卡經(jīng)VITEK 2 Compact微生物分析儀進行鑒定。

1.2.2藥物敏感試驗①VITEK 2 Compact測定用GP-67卡直接檢測對各種抗生素的敏感性。挑取純化并鑒定正確后的白色菌落于含無菌生理鹽水的玻璃試管中，在VITEK比濁儀上將菌液濃度調至0.5麥氏濁度，取0.28 mL菌液加入含有3.0 mL生理鹽水的玻璃試管中混勻，充入GP-67卡內，然后將卡放入VITEK 2 Compact微生物自動分析儀讀卡獲得細菌對各種抗菌藥物的敏感度。②K-B瓊脂擴散法的原理是：將含有抗生素的藥敏紙片貼在已接種試驗細菌的瓊脂平板上，通過紙片中抗生素的彌散作用形成相應的濃度梯度，試驗細菌的生長在距離紙片一定范圍內受到抑制，抑菌環(huán)的直徑與細菌對抗生素的敏感性相關。因此可采用K-B法檢測部分抗菌藥物的敏感性。

2　結果

2.1菌種分布在檢出的215株腸球菌中，菌種分布以屎腸球菌54.0%（116/215）和糞腸球菌36.3% （78/215）為主，其次為鶉雞腸球菌3.3%（7/215）和鳥腸球菌3.3%（7/215），見表1。

表1　腸球菌屬菌株的分布

2.2腸球菌在臨床各科室分布情況檢出的這215株腸球菌中，泌尿外科腸球菌檢出率最高，占19.1%（41/215），其次依次為呼吸內科16.7%（36/ 215）、骨外科12.1%（16/215）、ICU 7.0%（15/215）、腎內科6.0%（13/215）、肝膽外科5.6%（12/215）。其余還有婦產科、消化內科、血液科、燒傷整形外科等。

2.3腸球菌的耐藥情況屎腸球菌的整體耐藥率較糞腸球菌明顯增高，其中對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、莫西沙星的耐藥率≥84.8%，明顯高于糞腸球菌≤22.2%。而屎腸球菌對達福普汀的耐藥率為10%，糞腸球菌為87.5%。兩種細菌對紅霉素、四環(huán)素、克林霉素均顯示較高的耐藥率≥79.7%。糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率為1.4%，而屎腸球菌為5%。糞腸球菌對呋喃妥因的耐藥率為0，屎腸球菌為15.2%，屎腸球菌對利奈唑胺的耐藥率為0，糞腸球菌為1.4%，兩者對替加環(huán)素的耐藥率均為0。見表2。

表2　屎腸球菌和糞腸球菌對常用抗生素的耐藥情況（例，%）

3　討論

腸球菌屬于腸道正常菌群，異位寄生可致泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、傷口感染及心內膜炎和腦膜炎等。本院分離到的215株腸球菌中，屎腸球菌占54%，糞腸球菌占36.3%，其中屎腸球菌高于糞腸球菌。但臨床分離的腸球菌標本中最常見的為糞腸球菌，占80%～90%。屎腸球菌占5%～10%，其他腸球菌菌種很少分離到〔1〕。這與本研究不一致。但是很多研究表明，近年來出現(xiàn)了向屎腸球菌偏移且不斷擴大的現(xiàn)象〔2-3〕。檢出腸球菌最高的科室是泌尿外科且送檢標本類型最高的是尿液，這可能與泌尿系統(tǒng)結構、尿道機械操作、留置導尿管等因素密切相關。我院呋喃妥因對屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥率分別為15.2%和0，且該藥血藥濃度低，吸收差，尿中藥物濃度高，可作為尿路感染經(jīng)驗性用藥的首選藥物。另外，有研究顯示〔4〕，引起腸球菌感染的高危因素包括：基礎疾病、病情危重、白蛋白<30 g/L、住院時間長、侵入性操作和前期應用抗生素，這可能是呼吸內科、骨外科、ICU、腎內科和肝膽外科腸球菌的檢出率也不低的原因。

近年來由于抗生素的不合理使用，腸球菌特別是屎腸球菌，對大部分常規(guī)抗菌藥物都產生了不同程度的耐藥性，且耐藥率有不斷上升的趨勢。從表2可以看出，屎腸球菌和糞腸球菌對紅霉素、四環(huán)素、克林霉素均顯示較高的耐藥率≥79.7%，說明這幾種抗生素對兩種腸球菌已基本失去了抗菌作用，臨床上不宜使用。屎腸球菌的整體耐藥率較糞腸球菌明顯增高，其中對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、莫西沙星的耐藥率≥84.8%，明顯高于糞腸球菌≤22.2%。這可能與屎腸球菌產生6-乙酰轉移酶，產生的青霉素結合蛋白（PBPS）使之親和力降低導致耐藥。對糞腸球菌引起的感染可選用β-內酰胺類藥物（青霉素、氨芐西林或喹諾酮類），而對屎腸球菌則基本無抗菌作用。臨床上常采用β-內酰胺類藥物和氨基糖苷類的藥物合用來治療腸球菌的感染，但一旦出現(xiàn)耐高濃度慶大霉素腸球菌，其可產生多種氨基糖苷類修飾酶從而導致協(xié)同作用消失。我院近兩年屎腸球菌和糞腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率分別為65.8%和65%，因此β-內酰胺類藥物和氨基糖苷類的藥物聯(lián)合治療腸球菌效果不佳。對于耐高濃度慶大霉素腸球菌，特別是耐高濃度慶大霉素屎腸球菌，臨床用藥困難，加上其檢出率的不斷升高應該引起重視。

本研究顯示，我院已出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌，屎腸球菌和糞腸球菌對其耐藥率分別為5%和1.4%，這與報道〔5-8〕未檢出耐萬古霉素腸球菌不一致，且我院張群智教授2003年研究報道〔9〕亦未檢出耐萬古霉素腸球菌，說明近年來我院耐萬古霉素腸球菌開始出現(xiàn)并呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，且屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌。研究顯示〔2〕：VRE為CC17克隆群屎腸球菌，常攜帶與致病力有關的esp毒力因子基因，除對萬古霉素耐藥外，對青霉素、氨芐西林、呋喃妥因、大環(huán)內酯類及喹諾酮類抗生素耐藥性增強，使臨床選藥困難。對于耐萬古霉素的腸球菌（VRE）可以根據(jù)體外藥物敏感試驗結果使用達福普汀和（或）利奈唑胺治療，以防止VRE菌株的擴散。我院屎腸球菌對達福普汀和利奈唑胺的耐藥率分別為10%和0，而糞腸球菌對這兩種抗菌藥物的耐藥率分別為87.5%和1.4%。糞腸球菌對達福普汀的耐藥率遠遠高于屎腸球菌，這是由于糞腸球菌存在lsa基因編碼的蛋白，對達福普汀有天然耐藥性〔5〕，因此，對于糞腸球菌引起的感染應避免使用，但可用于屎腸球菌引起的感染。利奈唑胺是人工合成的惡唑烷酮類抗生素，為細菌蛋白合成抑制劑，不易與其他抗菌藥物發(fā)生交叉耐藥，我院尚未檢出對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，糞腸球菌對其耐藥率也僅為1.4%，利奈唑胺可作為腸球菌感染治療的有效藥物之一。

替加環(huán)素是新型甘酰胺環(huán)素類抗生素，作用機制是與細菌核糖體30S亞基結合，抑制蛋白質合成。替加環(huán)素可以克服或限制細菌的外排泵和核糖體保護兩種耐藥機制產生的作用，其廣泛的組織分布和較長的清除半衰期的藥動學性質令人樂觀〔10〕。我院尚未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的菌株，這與相關文獻報道一致〔3，7-8〕。腸球菌對多種抗菌藥物天然耐藥，但是對替加環(huán)素敏感。替加環(huán)素向醫(yī)生們提供了一種新的供選擇的廣譜抗生素，但是替加環(huán)素的適用范圍還有待更多臨床資料的證實。

腸球菌的耐藥情況非常嚴重，特別是屎腸球菌整體耐藥率明顯高于糞腸球菌，并且出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌，給臨床選藥帶來了困難。因此，微生物檢驗中需將腸球菌細分到種，臨床用藥時應根據(jù)不同種的腸球菌及藥敏結果合理選用抗生素，有效治療感染，減少或延緩耐藥菌株的產生和播散。

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（責任編輯董杰）

Clinical Distribution and Drug Resistence of 215 Strains of Enterococcus

Song Dandan, Zhang Qunzhi*
（Clinical College, Dali University, Dali, Yunnan 671000, China）

〔Abstract〕Objective: To understand the clinical infection and drug resistance of enterococcal patients in our hospital in recent two years and provide a better basis for clinical medication. Methods: VITEK 2 Compact was used for bacterial identification and drug sensitivity test, K-B method for drug sensitivity test and data analysis. Results: 116 strains of Enterococcus faecium and 78 strains of Enterococcus faecalis from the urine, secretions and sputum were detected. The overall resistance rate in Enterococcus faecium was significantly higher than that in the Enterococcus faecalis. In the subjects of antimicrobial agents, the drug resistence rate of Enterococcus to tigecycline was zero, followed by linezolid and vancomycin. Conclusion: Clinically, the main infections of Enterococcus were the feces and the fecal. The drug resistance rate of Enterococcus faecium to most of the antibiotics was higher than that of the Enterococcus faecalis. Tigecycline, linezolid and vancomycin were the most sensitive antibactarials to Enterococcus, but there has been Enterococcus resistant to vancomycin and linezolid. The clinical detection of Enterococcus should be strenghtened to reduce the generation of drug-resistant strains.

〔Key words〕Enterococcus; clinical infection; antibiotics; drug resistance

［中圖分類號］R446.5

［文獻標志碼］B

［文章編號］1672-2345（2016）02-0048-04

［基金項目］云南省科技廳科研基金資助項目（2010ZC146）

［收稿日期］2015-10-28［修回日期］2015-12-09

［作者簡介］宋丹丹，碩士研究生，主要從事臨床檢驗診斷、微生物研究.

*通信作者：張群智，教授．