李梅君，張紅（大理州婦幼保健院，云南大理　671000）

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PS聯(lián)合NCPAP在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的價(jià)值

李梅君，張紅
（大理州婦幼保健院，云南大理671000）

［摘要］目的：探討在新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）救治中肺泡表面活性物質(zhì)（PS）與鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）聯(lián)合使用的療效、臨床價(jià)值。方法：對(duì)近1年多來(lái)收治的58例NRDS患兒分為PS聯(lián)合NCPAP治療組27例、NCPAP組31例進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：兩組治療后在血?dú)夥治觥PAP時(shí)間、肺部X線(xiàn)顯著改善者占比、住院天數(shù)、療效等觀察指標(biāo)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：PS聯(lián)合NCPAP治療NRDS療效顯著，能快速改善患兒呼吸功能，降低死亡率，縮短用氧時(shí)間和住院時(shí)間，減少常規(guī)機(jī)械通氣的應(yīng)用，在基層醫(yī)療條件相對(duì)缺乏的情況下值得推廣使用。

［關(guān)鍵詞］肺泡表面活性物質(zhì)；NCPAP；新生兒呼吸窘迫綜合征

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 011

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是由于肺泡表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，是導(dǎo)致新生兒尤其是早產(chǎn)兒死亡的臨床常見(jiàn)危重急癥之一〔1〕。目前治療上應(yīng)用較多、效果較好的方法為機(jī)械通氣治療，但使用有創(chuàng)通氣插管可能帶來(lái)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥〔2〕。治療使用較多的另一方法是鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），優(yōu)點(diǎn)是能減少有創(chuàng)通氣使用頻率，不足之處是療效不夠理想〔3〕。開(kāi)展應(yīng)用PS聯(lián)合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征是我院對(duì)該疾病治療方式的探索和嘗試。

1　資料與方法

1.1資料分析病例為2014年3月至2015年8月本院收治的58例NRDS患兒，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分為PS聯(lián)合NCPAP組27例，NCPAP組31例進(jìn)行對(duì)照分析。均符合以下條件：①29 W≤胎齡≤35 W，1 000 g≤出生體重≤2 500 g；②出生后6 h內(nèi)出現(xiàn)氣促、呻吟、發(fā)紺及吸氣性呼吸困難等NRDS表現(xiàn)；③入院時(shí)胸部X線(xiàn)片有呼吸窘迫綜合征（RDS）改變；④分娩前未給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療；⑤使用PS組均在出生24 h內(nèi)使用1劑。觀察組應(yīng)用PS聯(lián)合使用NCPAP治療27例中男16例，女11例。對(duì)照組未應(yīng)用PS治療31例，其中男18例，女13例，使用NCPAP通氣14例，常壓給氧17例。兩組病例在胎齡、分娩方式、性別、體重、Apgar評(píng)分、發(fā)病時(shí)間、X線(xiàn)胸片分級(jí)等指標(biāo)比較結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療方法除PS外大致相同。

1.2PS使用方法觀察組給予PS（豬肺磷脂注射液，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)）氣管內(nèi)注入。每次每公斤體重給藥120 mg，視患兒病情需要用藥1～2次，間隔時(shí)間為12 h〔4〕。具體操作方法：PS在使用前，升溫至37℃，振蕩搖勻，用無(wú)菌注射器抽取藥液備用。使用前進(jìn)行氣管插管，用負(fù)壓吸引器吸凈氣管內(nèi)分泌物，由氣管導(dǎo)管內(nèi)1次滴入PS，用藥時(shí)密切監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、心率、血壓等，根據(jù)患兒耐受情況以控制給藥速度，注入后使用儲(chǔ)氣式復(fù)蘇氣囊人工加壓通氣1～2 min，使PS在肺內(nèi)迅速均勻分布。拔管，連接NCPAP正壓通氣，根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)合適壓力及吸入氧濃度，用藥后6 h內(nèi)避免氣道吸引。用藥前及用藥后6 h進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒏鶕?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)設(shè)置。當(dāng)滿(mǎn)足氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）< 40%，呼氣末正壓通氣（PEEP）降至5 cmH2O（1 cmH2O=98.066 5 Pa）以下，血氧分壓（PaO2）/FiO2>150 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<50 mmHg，氧飽和度（SaO2）＞95%、呼吸率（RR）＜8 bpm時(shí)停用NCPAP〔5〕，改為頭罩或溫箱內(nèi)吸氧。癥狀改善以呼吸平穩(wěn)、呻吟消失、三凹征消失為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)分別觀察比較兩組治療前、治療后6 h動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺部X線(xiàn)變化、住院天數(shù)、用氧時(shí)間、療效的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)資料性質(zhì)不同分別采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩樣本均數(shù)；不同時(shí)間的兩組病例間計(jì)量資料比較，運(yùn)用重復(fù)點(diǎn)測(cè)量方差分析。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后不同時(shí)間動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^觀察組患兒癥狀明顯改善，呼吸困難、紫紺和呻吟等癥狀很快消失，PH、PaO2/FiO2明顯上升、PaCO2明顯下降，治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而對(duì)照組臨床表現(xiàn)改善不如聯(lián)合治療組明顯。組間治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。重復(fù)點(diǎn)測(cè)量方差分析結(jié)果表明，對(duì)照組與觀察組治療前及治療后6 h組間PH、PaO2/FiO2PaCO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組改善患兒動(dòng)脈血PH、氧合功能、通氣方面好于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后不同時(shí)間動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?/p>

2.2肺部X線(xiàn)變化情況58例患兒治療前肺部X線(xiàn)均有新生兒呼吸窘迫綜合征的典型改變。治療后24 h查胸部X線(xiàn)片，觀察組中25例病變顯示好轉(zhuǎn)；2例仍無(wú)改善，再次使用PS后改用機(jī)械通氣治療。對(duì)照組中26例病變顯示好轉(zhuǎn)；無(wú)改善后改用機(jī)械通氣治療5例。72 h胸部X線(xiàn)片檢查結(jié)果：觀察組顯著改善者比例占92%（23/25）；對(duì)照組顯著改善者比例占80%（21/26），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3兩組治療后癥狀改善時(shí)間、住院天數(shù)、用氧時(shí)間、療效比較觀察組癥狀改善平均時(shí)間為（3.2± 1.7）d，對(duì)照組為（5.7±1.5）d，癥狀改善時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組平均住院天數(shù)為（19.8±7.4）d，對(duì)照組為（25.7±6.5）d，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組平均用氧時(shí)間為（12.4±5.6）d，對(duì)照組為（20.2±4.7）d，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組療效顯效15例，有效9例，無(wú)效3例，總有效率88.89%；對(duì)照組療效顯效13例，有效11例，無(wú)效7例，總有效率77.42%。觀察組27例最終治愈24例，放棄2例，死亡1例，治愈率為88.9%。對(duì)照組31例治愈21例，放棄3例，死亡3例，發(fā)生肺出血4例，治愈率67.7%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3　討論

20世紀(jì)60年代以來(lái)，呼吸管理一直是新生兒尤其是早產(chǎn)兒救治的基本手段。機(jī)械通氣、CPAP、PS的應(yīng)用是在半個(gè)多世紀(jì)的探索研究中發(fā)現(xiàn)，目前還在不斷地完善發(fā)展中〔6〕。

以早產(chǎn)兒多見(jiàn)的新生兒呼吸窘迫綜合征，其致病原因是缺乏肺泡表面活性物質(zhì)。該病出現(xiàn)時(shí)間早，病情發(fā)展快。主要臨床表現(xiàn)為出生后不久（一般6 h內(nèi)）出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、呼氣性呻吟和吸氣性三凹征，病理上出現(xiàn)肺透明膜等癥狀〔7〕。肺泡表面活性物質(zhì)是由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成的一種脂蛋白，主要成分是二棕櫚酰卵磷脂，分布于肺泡表面，起到降低肺泡表面張力的作用，維持肺泡的擴(kuò)張，防止肺泡萎陷〔8〕。鼻塞式持續(xù)正壓氣道通氣是未行氣管插管使用鼻塞固定于鼻腔連接呼吸機(jī)，在自主呼吸存在條件下，整個(gè)呼吸周期過(guò)程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式〔9〕。與氣管插管機(jī)械通氣相比，NCPAP治療為無(wú)創(chuàng)性，便于開(kāi)展和操作，對(duì)氣道損傷小，能夠有效保護(hù)氣道的完整性和防御機(jī)制，其工作原理為在吸氣相和呼氣相均按照設(shè)定的壓力保持肺泡處于擴(kuò)張狀態(tài)，防止肺泡萎陷，減少再次復(fù)張的做功，維持良好的氣體交換，降低肺損傷的發(fā)生概率。在治療中如僅單獨(dú)使用PS不能在短時(shí)間內(nèi)有效地改善呼吸窘迫癥狀，使用PS聯(lián)合NCPAP進(jìn)行通氣，保持肺泡處于良好的擴(kuò)張狀態(tài)，能夠迅速改善患兒呼吸功能，減少機(jī)械通氣的時(shí)間和幾率。早期使用PS并聯(lián)合NCPAP治療，患兒癥狀好轉(zhuǎn)快，能夠有效降低其病死率、并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院天數(shù)，臨床效果滿(mǎn)意〔10〕。

NRDS其發(fā)病機(jī)制明確，診斷較簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的情況下也能迅速作出明確診斷?，F(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著很大部分早產(chǎn)新生兒的分娩救治工作，這部分早產(chǎn)兒中NRDS患兒占據(jù)了較高比例。如早期使用PS聯(lián)合NCPAP進(jìn)行治療，能夠在很大程度上降低其死亡率，也為進(jìn)一步的轉(zhuǎn)診及治療工作爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)。根據(jù)本州近5年的新生兒死亡情況統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)低體重兒死亡構(gòu)成比分別占新生兒死亡的40.71%、36.45%、40.00%、25.53%、26.15%，更凸顯出降低NRDS死亡率的重要性。

綜上所述，在臨床治療新生兒呼吸窘迫綜合征中，應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣方法是目前較理想的呼吸管理方案。該方案極其實(shí)用、高效、安全，設(shè)備要求簡(jiǎn)單，易于操作，值得在基層臨床醫(yī)療中推廣。但由于PS價(jià)格不菲，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)使用一定程度上受其制約。如能有更實(shí)惠、療效相同或更好的替代藥物，則該方法具有更廣泛的應(yīng)用前景。

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（責(zé)任編輯董杰）

Effect of Pulmonary Surfactant Combined with NCPAP in the Treatment of Neonatal Respiratory Distress Syndrome

Li Meijun, Zhang Hong
（Maternal and Child Health-Care Hospital of Dali Prefecture, Dali, Yunnan 671000, China）

〔Abstract〕Objective: To investigate the curative effect and clinical value of combined use of pulmonary surfactant（PS）and nasal continuous positive airway pressure（NCPAP）in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）. Methods: Fiftyeight cases of NRDS last year were divided into PS combined NCPAP group（27）and NCPAP group（31）, the curative effect of the two groups were conducted comparative analysis. Results: The results of blood gas analysis, time of constant positive airway pressure （CPAP）, pulmonary X-ray, hospital days and curative effect rate were significantly different between the two groups（P<0.01）. Conclusion: PS and NCPAP combined treatment has obvious curative effect, which could quickly improve the respiratory function, reduce the mortality rate and the time of oxygen inhalation and hospitalization, as well as the application of conventional mechanical ventilation. The treatment was recommended for use in primary hospital.

〔Key words〕pulmonary surfactant; nasal continuous positive airway pressure; neonatal respiratory distress syndrome

［中圖分類(lèi)號(hào)］R722.19

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1672-2345（2016）02-0038-03

［收稿日期］2015-10-23［修回日期］2015-12-08

［作者簡(jiǎn)介］李梅君，副主任醫(yī)師，主要從事兒科臨床研究.