劉芳娟，周建芳

(浙江省奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化　315500)

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社區(qū)干預(yù)對慢性病毒性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的影響

劉芳娟，周建芳

(浙江省奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化315500)

摘要：目的觀察社區(qū)干預(yù)對慢性病毒性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性的影響。方法對社區(qū)250例慢性病毒性乙型肝炎抗病毒治療患者進(jìn)行為期12月社區(qū)干預(yù)。為達(dá)到同質(zhì)干預(yù)，對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)建立患者健康檔案，社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行集體及一對一干預(yù)。干預(yù)前及干預(yù)12月后對患者治療依從性進(jìn)行調(diào)查，評估其抗病毒治療情況。結(jié)果實(shí)施社區(qū)干預(yù)后患者抗病毒治療的依從性和乙肝病毒耐藥發(fā)生率均明顯優(yōu)于干預(yù)前。結(jié)論社區(qū)干預(yù)能提高慢性病毒性乙型肝炎患者抗病毒治療依從性，有效減少或延緩慢性病毒性乙型肝炎疾病發(fā)展。

關(guān)鍵詞：乙型肝炎；抗病毒治療；依從性；社區(qū)干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.024

慢性病毒性乙型肝炎(簡稱慢乙肝)是當(dāng)前最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，具有感染率和發(fā)病率高、慢性遷延和不良轉(zhuǎn)歸比例高等特點(diǎn)[1]。隨著疾病發(fā)展，慢乙肝易演化為肝硬化、肝癌等，給患者、家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了巨大影響。因此，積極治療慢乙肝，防止其繼續(xù)發(fā)展是廣大醫(yī)務(wù)工作者的當(dāng)務(wù)之急。由于慢乙肝抗病毒治療需長期服藥，但患者對本疾病知識(shí)知曉率低，尤其在農(nóng)村社區(qū)，不重視、病情控制差是我國慢乙肝病防治工作中存在的主要問題。本研究旨在建立一種完善且個(gè)性化社區(qū)干預(yù)方式[2]，加強(qiáng)社區(qū)慢乙肝患者的管理，以提高慢乙肝患者抗病毒治療的依從性。2014年1月至12月，本院對所轄社區(qū)的250例慢乙肝患者采用社區(qū)服務(wù)連續(xù)干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇本市江口、西塢、莼湖社區(qū)內(nèi)確診慢乙肝的250例患者作為研究對象。男172例，女78例；年齡(50.9±7.8)歲，其中<40歲87例(占34.8%)、40～60歲116例(占46.4%)、>60歲47例(占18.8%)；按中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年慢性乙肝防治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]，HBeAg陽性慢乙肝105例， HBeAg陰性慢乙肝145例；病程2～25年，其中2～<5年31例(占12.4%)、5～10年144例(占57.6%)、>10年75例(占30.0%)。

1.2方法

1.2.1社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)研究小組定期組織上述3個(gè)社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)在本院學(xué)術(shù)報(bào)告廳進(jìn)行，授課老師為本院醫(yī)生，培訓(xùn)內(nèi)容為慢乙肝相關(guān)知識(shí)講座、健康咨詢等，并現(xiàn)場發(fā)放宣傳資料，每次培訓(xùn)時(shí)間2 h，前3個(gè)月每月進(jìn)行1次培訓(xùn)，以后每2月進(jìn)行1次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束后均進(jìn)行考核，要求社區(qū)醫(yī)生熟悉慢乙肝疾病的基本知識(shí)，如慢乙肝病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)、健康指導(dǎo)知識(shí)及抗病毒治療的適應(yīng)證、長期性等。

1.2.2建立患者健康檔案研究小組通過上門家訪及電話隨訪等方式，調(diào)查患者情況，內(nèi)容包括一般情況(姓名、地址、聯(lián)系電話)、慢乙肝病史(診斷時(shí)間、病程、肝功能及病毒監(jiān)測)、慢乙肝抗病毒治療(治療情況、依從情況)，并發(fā)癥的發(fā)生(程度、病程)、個(gè)人的生活方式(飲酒、生活規(guī)律等)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(項(xiàng)目、頻率、結(jié)果)、患者服藥期間的疑問和顧慮等。將上述調(diào)查資料錄入電腦，建立患者健康檔案，可供聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生院共享，也方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)更新患者信息。

1.2.3集體干預(yù)及針對性的指導(dǎo)和幫助在社區(qū)中心利用墻報(bào)、櫥窗進(jìn)行慢乙肝疾病相關(guān)知識(shí)宣教，建立微信群以便患者之間的交流等。集體社區(qū)干預(yù)：社區(qū)醫(yī)生組織患者在自然村內(nèi)進(jìn)行慢乙肝相關(guān)知識(shí)講座，邀請本院相關(guān)專家進(jìn)行授課，每次授課時(shí)間45 min，內(nèi)容為慢乙肝疾病的危害、常見臨床癥狀、監(jiān)測方法、用藥指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥措施等方面的知識(shí)，同時(shí)登記到場患者。針對性指導(dǎo)和幫助：如患者未參加講座或?qū)χv座內(nèi)容不理解，社區(qū)醫(yī)生上門家訪或講座結(jié)束后以一對一的形式與患者進(jìn)行上述內(nèi)容講解、指導(dǎo)；集體講座結(jié)束或第1次上門服務(wù)后，向患者發(fā)放健康指導(dǎo)處方，包括飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、病情監(jiān)測指導(dǎo)，結(jié)束后，將患者情況記錄在健康檔案中。集體干預(yù)后于1周、半個(gè)月、1個(gè)月分別電話或家訪1次，自第2個(gè)月起每3個(gè)月進(jìn)行1次電話或家訪進(jìn)行調(diào)查，了解患者抗病毒治療依從性情況，并針對患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)及宣教；與患者保持電話聯(lián)系，方便患者隨時(shí)電話咨詢；每次干預(yù)結(jié)束，將患者情況記錄在健康檔案中。持續(xù)干預(yù)12個(gè)月。

1.3評價(jià)方法干預(yù)前及干預(yù)12月后，檢測患者肝功能和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰情況，記錄干預(yù)期間耐藥及并發(fā)癥(肝源性糖尿病、脂肪肝、肝硬化、肝癌等)發(fā)生情況，同時(shí)調(diào)查患者抗病毒治療依從性。慢乙肝患者抗病毒治療依從性調(diào)查表，參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，結(jié)合臨床特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括按醫(yī)囑用藥、不擅自用藥、不擅自停藥、定期檢查、自我監(jiān)測、生活規(guī)律、戒酒、保持樂觀穩(wěn)定的情緒等8個(gè)項(xiàng)目，能執(zhí)行6個(gè)及以上項(xiàng)目界定為依從性好，不能執(zhí)行2個(gè)以上項(xiàng)目界定依從性差。干預(yù)前及干預(yù)12月后發(fā)放調(diào)查表各250份，有效回收各250份，有效回收率均為100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，采用描述性研究，以百分率表示。

2結(jié)果

2.1社區(qū)干預(yù)前后患者依從性比較見表1。干預(yù)前依從性好140例，干預(yù)后依從性好248例，依從率從56.0%提高到99.2%。

表1　社區(qū)干預(yù)前后患者依從性比較　例(%)

2.2社區(qū)干預(yù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較見表2。

表2　社區(qū)干預(yù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較　例(%)

3討論

慢乙肝的抗病毒藥已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在農(nóng)村社區(qū)，但在慢乙肝抗病毒治療過程中，耐藥是一個(gè)極為重要的問題，與未發(fā)生耐藥的患者比較，耐藥不僅可導(dǎo)致疾病進(jìn)一步進(jìn)展，并可增加發(fā)生肝功能失代償和肝細(xì)胞癌(HCC)的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)加大后續(xù)治療的難度，增加長期治療的醫(yī)療成本。目前，社區(qū)調(diào)查農(nóng)村慢乙肝患者情況，發(fā)現(xiàn)患者較普遍認(rèn)為無自覺癥狀就無事，不按規(guī)定服藥，擅自多服、漏服或間斷用藥，治療過程也不按規(guī)定復(fù)查，抱著無所謂態(tài)度[5]；慢乙肝患者抗病毒治療后需堅(jiān)持長期治療，在農(nóng)村由于醫(yī)療衛(wèi)生條件較差，復(fù)診較為不便，致使患者不能堅(jiān)持治療或擅自調(diào)整治療方案；老年患者記憶力差、聽力障礙、理解能力下降，造成不能堅(jiān)持及時(shí)復(fù)查和長期服藥等[6]；慢乙肝患者本身因疾病因素，心情憂郁，加上長期用藥，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，患者既擔(dān)心治療后達(dá)不到預(yù)期效果，又怕拖累家庭[5]，故不堅(jiān)持用藥。由于社區(qū)醫(yī)生直接面對農(nóng)村患者，通過發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生的作用對患者進(jìn)行有效的管理和用藥指導(dǎo)，可提高患者的治療依從性，從而降低耐藥的發(fā)生率[7]。鑒于此，本研究為達(dá)到同質(zhì)指導(dǎo)，先對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)建立患者健康檔案，完善每例患者信息，以便進(jìn)一步指導(dǎo)；針對農(nóng)村社區(qū)及每例患者的特點(diǎn)，采取切實(shí)可行的集體和一對一指導(dǎo)，用通俗易懂的語言，向患者講解慢乙肝的相關(guān)知識(shí)，提高患者對慢乙肝的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、預(yù)后和遵循健康處方進(jìn)行治療的認(rèn)識(shí)，幫助患者了解抗病毒藥物的基本知識(shí)，糾正在服藥上的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高患者的服藥依從性[8-9]；在社區(qū)中心的墻報(bào)、櫥窗布置慢乙肝疾病相關(guān)知識(shí)，以普及該方面知識(shí)；建立微信群，有利于病友之間溝通、交流，讓患者感覺自己不是一個(gè)人在與疾病抗?fàn)帲瑥亩岣呋颊吒鞣矫嬉缽男?，進(jìn)而延緩疾病發(fā)展。本研究顯示，依從性好的患者例數(shù)、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)例數(shù)干預(yù)后高于干預(yù)前，耐藥及并發(fā)癥發(fā)生率干預(yù)后低于干預(yù)前。

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作者簡介：劉芳娟(1979-)，女，本科，副主任護(hù)師，副科長.

收稿日期：2015-12-24

通信作者：周建芳，浙江省奉化市人民醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0380-03

寧波市醫(yī)學(xué)科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào):2014A23

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