王 康，秦 濤，易 俊，劉小龍，吳海衛(wèi)，李德閩，錢建軍

210002江蘇省南京市，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科

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雙側(cè)后縱隔髓性脂肪瘤并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 康，秦 濤，易 俊，劉小龍，吳海衛(wèi)，李德閩，錢建軍

210002江蘇省南京市，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科

【摘要】髓性脂肪瘤(myelolipoma)是一種由成熟脂肪細(xì)胞和造血組織組成的良性腫瘤，多發(fā)生在腎上腺，縱隔髓性脂肪瘤臨床較為少見，其缺乏明確臨床癥狀，患者多為進(jìn)行胸部檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)縱隔占位病變，依靠術(shù)后病理明確診斷，多進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)，預(yù)后較好。本文報(bào)道1例雙側(cè)后縱隔髓性脂肪瘤患者的治療經(jīng)過，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其病因、組織病理、鑒別診斷及治療方法等進(jìn)行討論和分析，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】縱隔腫瘤；髓性脂肪瘤；髓外造血；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王康，秦濤，易俊，等.雙側(cè)后縱隔髓性脂肪瘤并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1722-1725.[www.chinagp.net]

Wang K，Qin T，Yi J，et al.Bilateral myelolipoma of the posterior mediastinum and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1722-1725.

髓性脂肪瘤(myelolipoma)是一種由成熟脂肪細(xì)胞和造血組織組成的良性腫瘤，多發(fā)生在腎上腺[1]?？v隔髓性脂肪瘤(mediastinal myelolipoma)在腎上腺以外部位發(fā)生，較為少見[2]。隨著影像學(xué)檢查手段的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率有所增加，現(xiàn)報(bào)道1例雙側(cè)后縱隔髓性脂肪瘤病例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1病例簡介

患者，男，67歲，因“全身乏力，伴有頭昏不適15 d”就診于海軍安慶醫(yī)院，完善胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)后下縱隔旁多發(fā)占位。查體：皮膚黏膜稍顯蒼白，肝肋下，脾大平臍，雙下肢無水腫，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白78 g/L，血小板計(jì)數(shù)45×109/L。再次復(fù)查胸部增強(qiáng)CT提示：雙側(cè)后縱隔脊柱旁可見多發(fā)類圓形軟組織腫塊影(見圖1，本文彩圖詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)。腫塊分界不清，增強(qiáng)檢查可見中度強(qiáng)化?？紤]神經(jīng)源性腫瘤可能，不除外淋巴瘤。患者未經(jīng)治療轉(zhuǎn)入本院。術(shù)前行經(jīng)皮縱隔腫物穿刺活檢，病理鏡檢：較多淋巴樣細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞浸潤伴出血，其中見少量胞質(zhì)淡紅染的上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，散在脂肪細(xì)胞(見圖2)；病理診斷：骨髓造血細(xì)胞明顯增生伴散在脂肪細(xì)胞，傾向髓性脂肪瘤?；颊唛L期慢性貧血病史。入院后行“達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下雙側(cè)胸腔腫塊切除術(shù)”，術(shù)中見雙側(cè)后縱隔多發(fā)實(shí)質(zhì)性腫塊，色黃紅相間，表面血管增生迂曲，血供豐富，包膜完整，右側(cè)最大3 cm×3 cm×2 cm，左側(cè)最大5 cm×5 cm×4 cm(見圖3)。術(shù)后病理檢查：肉眼所見：雙側(cè)腫物為灰紅色，切面灰紅質(zhì)中；鏡檢：較多淋巴樣細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞浸潤伴出血，其中見少量胞質(zhì)淡紅染的上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，散在脂肪細(xì)胞。免疫組化結(jié)果示：瘤細(xì)胞CD68(++)，CD15(++)，MPO(++)，CD3(+)，CD20(+)，CD38(+)，CD79a(+)，TdT(+)，S-100散在(+)，CD138(-)，CD1a(-)，CD30(-)，EMA(-)，CK(-)，Ki-67約85%(+)。病理診斷：結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合雙側(cè)后縱隔髓性脂肪瘤。患者術(shù)后愈后出院，隨訪2個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖1　縱隔髓性脂肪瘤在胸部CT的表現(xiàn)

圖2　穿刺活檢病理顯示：成熟脂肪細(xì)胞和造血組織(HE，×100)

Figure 2Pathological results：mature adipocytes and hematopoietic elements

圖3　腔鏡視野下腫瘤表現(xiàn)

Figure 3Mediastinal myelolipoma shown by video-assisted thoracoscope

2文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“髓性脂肪瘤”和“縱隔”為檢索詞，檢索項(xiàng)限定在題名中，在萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫中檢索中文文獻(xiàn)。以“Mediastinal myelolipoma”為檢索詞在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索英文文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)認(rèn)真復(fù)習(xí)，詳細(xì)記錄患者性別、年齡、既往史、發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、隨訪結(jié)果等資料。對(duì)于同一研究機(jī)構(gòu)或同一作者重復(fù)報(bào)道病例，保留最新報(bào)道，剔除重復(fù)報(bào)道的病例。

共檢索文獻(xiàn)38篇[2-39]，其中相關(guān)中文文獻(xiàn)12篇[3-7，13-19]，共12例患者，1篇回顧綜述，余均為個(gè)案報(bào)道，多為誤診分析或影像、病理表現(xiàn)研究；相關(guān)英文文獻(xiàn)26篇[2，8-12，20-39]，共29例患者。包括本例的42例患者中男23例，女19例；年齡35～81歲，平均年齡63.0歲；腫瘤大小不等，直徑為1～25 cm；臨床表現(xiàn)多樣，12例患者無癥狀，為行胸部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，余30例患者癥狀不典型，包括胸痛、背痛、四肢無力、刺激性咳嗽、飲水嗆咳等。42例患者臨床特點(diǎn)分析見表1?；颊呔心[瘤切除手術(shù)治療，未見復(fù)發(fā)、惡變、轉(zhuǎn)移。

表1　42例縱隔髓性脂肪瘤患者特點(diǎn)分析

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制髓性脂肪瘤多發(fā)生于腎上腺，發(fā)生在縱隔極為罕見。1905年Gierke首先描述了發(fā)生在腎上腺部位的這類由脂肪細(xì)胞和造血組織構(gòu)成的腫瘤，1925年Saleeby[39]報(bào)道了首例發(fā)生在縱隔的病例。腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，位于后縱隔脊柱旁一側(cè)或兩側(cè)[8，13]。臨床癥狀多不典型，大多數(shù)患者無自覺癥狀，多為體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)[6]。目前髓性脂肪瘤確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，有關(guān)學(xué)者提出以下學(xué)說：(1)中幼粒細(xì)胞與脂肪細(xì)胞以前體網(wǎng)織細(xì)胞為共同的起源，在壞死、感染、壓迫等刺激下使兩種細(xì)胞同時(shí)從網(wǎng)織細(xì)胞化生出來，從而形成髓性脂肪瘤[40]。目前這種假說最為被廣泛認(rèn)可。(2)腫瘤是從胚胎的原始間充質(zhì)細(xì)胞化生演變而來或骨髓栓子經(jīng)血流停留在腎上腺，形成腎上腺髓性脂肪瘤[23]。(3)在髓性脂肪瘤中存在染色體易位現(xiàn)象，表現(xiàn)為3q25轉(zhuǎn)位至21p4Z、21號(hào)或17號(hào)染色體短臂部分缺失[41]。Chang等[42]報(bào)道1例腎上腺髓性脂肪瘤染色體易位(q25；p11)病例，這種染色體異常多發(fā)現(xiàn)在急性中幼粒細(xì)胞白血病和骨髓增生異常綜合征。因此，這一發(fā)現(xiàn)表明，髓性脂肪瘤可能是一個(gè)特定的染色體突變的結(jié)果。某些情況下，可能與遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥和地中海貧血有關(guān)[38]。本例患者可能支持這一理論。(4)鑒于大多數(shù)腫瘤附著于椎體，造血組織可能從椎體微骨折移入椎旁間隙，異位造血組織包括干細(xì)胞形成骨髓脂肪瘤[33]。從復(fù)習(xí)的文獻(xiàn)中可見，髓性脂肪瘤可能伴有內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病等合并癥。

3.2病理改變大體上，髓性脂肪瘤是一個(gè)孤立的腫塊，邊界大小不等。腫瘤通常是球形或卵圓形，邊界清楚，表面有包膜。切割表面可見油膩的黃色軟組織及交替出現(xiàn)的暗紅色棕色松散組織。顯微鏡下，腫瘤是由一個(gè)可變的混合成熟脂肪組織與不同百分比的造血成分組成的島和巢[33]。髓性脂肪瘤可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型肉眼觀察為淡黃色或橘黃色，鏡檢以脂肪組織為主，伴少量灶性分布的造血組織，大多為紅細(xì)胞。Ⅱ型肉眼觀察為紅色或紅褐色，鏡檢以髓性成分為主，主要為豐富的骨髓造血組織分布在脂肪組織中[4]。

3.3臨床表現(xiàn)縱隔髓性脂肪瘤缺乏明確臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者無任何自覺癥狀[36]。部分患者出現(xiàn)包括胸痛、背痛、四肢無力、刺激性咳嗽、飲水嗆咳等臨床癥狀，與腫瘤是否有內(nèi)分泌功能、腫瘤大小及是否合并出血、壞死等有關(guān)。包括本例患者，多數(shù)患者并非因胸部癥狀就診，而是進(jìn)行胸部相關(guān)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔占位。文獻(xiàn)中提到腫瘤最大直徑近25 cm[31]，無自發(fā)破裂，導(dǎo)致大出血甚至休克的相關(guān)報(bào)告。

3.4影像學(xué)檢查腫瘤的發(fā)現(xiàn)仍主要依靠影像學(xué)檢查，但對(duì)腫物定性診斷相對(duì)困難。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)近似脂肪密度的實(shí)性占位病變，其內(nèi)密度不均，呈類圓形，CT增強(qiáng)掃描可有部分強(qiáng)化。MRI通過三維成像在證實(shí)腫瘤的起源上明顯優(yōu)于其他檢查技術(shù)。髓性脂肪瘤中高脂肪信號(hào)變化及增強(qiáng)后無強(qiáng)化，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)和化學(xué)位移成像技術(shù)可檢測到組織中的少量脂肪，使定性診斷更為精確[9，43]。本例患者在術(shù)前行CT定位下細(xì)針穿刺，術(shù)前獲得了明確的病理診斷。然而，大多數(shù)縱隔脂肪瘤發(fā)生在后縱隔，特別是對(duì)于較小腫瘤，細(xì)針穿刺難度很大，風(fēng)險(xiǎn)高，如出血、氣胸等。因此，在后縱隔穿刺需要依據(jù)腫瘤大小、位置、血供情況等判斷[38]。

3.5診斷縱隔髓性脂肪瘤術(shù)前診斷困難，需要與多種疾病相鑒別，如髓外造血、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪肉瘤、胸腺瘤、淋巴瘤等[7，14，19]。髓外造血鏡下表現(xiàn)與髓性脂肪瘤相似，有研究認(rèn)為髓外造血患者臨床上常有原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥或地中海貧血，但縱隔髓性脂肪瘤患者亦可存在血液系統(tǒng)疾病表現(xiàn)[13]。診斷仍需依靠病理結(jié)果：髓外造血灶雖然有骨髓細(xì)胞，但無脂肪組織；另外異位骨髓還應(yīng)含有骨組織和鈣化[24，26，29]。

3.6治療和預(yù)后目前仍然沒有治療縱隔髓性脂肪瘤的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于腎上腺髓性脂肪瘤，當(dāng)腫瘤直徑<4 cm，若無癥狀，建議CT隨訪觀察。但如有癥狀并發(fā)展或直徑≥4 cm時(shí)，應(yīng)行手術(shù)切除，特別是較大腎上腺髓性脂肪瘤具有自發(fā)性破裂出血的危險(xiǎn)和威脅生命的休克時(shí)，更應(yīng)積極手術(shù)治療[44]。但縱隔腫瘤術(shù)前常難以確定良惡性，手術(shù)切除可能是患者治療的最佳方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)切除顯得更為積極，特別是胸腔鏡技術(shù)[11，33-34]。在復(fù)習(xí)的文獻(xiàn)中，腫瘤大小為1～25 cm，間接說明髓性脂肪瘤有持續(xù)增長潛力。隨著腫瘤的不斷生長，患者最終要接受開胸手術(shù)，造成更多的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年人。因此，一旦發(fā)現(xiàn)縱隔髓性脂肪瘤，手術(shù)是首選治療。

縱隔髓性脂肪瘤是一種罕見的腫瘤，沒有確切病因，可能與異位造血和內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)。多發(fā)生在老年人且為隱匿性發(fā)作，影像學(xué)檢查是首選診斷方式，確診仍需病理結(jié)果。手術(shù)是患者的最佳治療方法，尤其是胸腔鏡。長期預(yù)后較好。

作者貢獻(xiàn)：王康進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；秦濤、易俊、劉小龍、吳海衛(wèi)、李德閩進(jìn)行資料收集；錢建軍進(jìn)行審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Bilateral Myelolipoma of the Posterior Mediastinum and Literature Review

WANGKang，QINTao，YIJun，etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion，Nanjing210002，China

【Abstract】Myelolipoma is a kind of benign tumor composed of mature adipocytes and hemopoietic elements and is most often found in the adrenal glands.Myelolipoma of the mediastinum rarely happens and has no definite symptoms，and midiastinal masses are usually found in chest examination.The patients normally have favorable prognosis after postoperative pathological diagnosis and tumour-reductive surgery.We reported a case of posterior mediastinal myelolipoma and analyzed the etiology，histopathology，differential diagnosis and therapeutic method，in order to improve clinical doctors′ understanding of this kind of disease.

【Key words】Mediastinal neoplasms；Myelolipoma；Extramedullary hematopoiesis；Literature review

通信作者：錢建軍，210002江蘇省南京市，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科；E-mail：qjj35036@163.com

【中圖分類號(hào)】R 734.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.024

(收稿日期：2015-11-02；修回日期：2016-02-01)

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