薛 梅，趙 岳，程 蕊，盧文秋，馬連娣，張 鵬，陳 靜

300222天津市，天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校(薛梅,馬連娣，陳靜)；天津醫(yī)科大學(xué)(薛梅,趙岳)；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(程蕊，張鵬)；天津市胸科醫(yī)院(盧文秋)

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·論著·

老年冠狀動(dòng)脈旁路移植圍術(shù)期快速康復(fù)外科管理

薛 梅，趙 岳，程 蕊，盧文秋，馬連娣，張 鵬，陳 靜

300222天津市，天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校(薛梅,馬連娣，陳靜)；天津醫(yī)科大學(xué)(薛梅,趙岳)；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(程蕊，張鵬)；天津市胸科醫(yī)院(盧文秋)

【摘要】目的將快速康復(fù)外科(FTS)管理策略應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)圍術(shù)期，以減少老年CABG術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，優(yōu)化CABG管理措施，減少并發(fā)癥，幫助老年患者快速康復(fù)。方法選取2013年3月—2014年3月76例適于行CABG術(shù)治療的老年冠心病患者，簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為FTS組(n=39)和對(duì)照組(n=37)，F(xiàn)TS組接受FTS方案管理，對(duì)照組接受傳統(tǒng)方案管理。比較兩組術(shù)前口渴感和饑餓感，術(shù)后腦血管并發(fā)癥、拔管后胸腔積液、創(chuàng)口感染、肺部并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查法對(duì)出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果FTS組術(shù)前口渴感和饑餓感發(fā)生率〔12.8%(5例)和23.1%(9例)〕均少于對(duì)照組〔100.0%(37例)和89.2%(33例)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.390、33.561，P<0.010)。FTS組術(shù)后腦血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。滿意度調(diào)查顯示，F(xiàn)TS組患者滿意度為97.4%(38例)，對(duì)照組患者滿意度為86.5%(32例)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.131，P=0.077)。結(jié)論FTS方案的應(yīng)用可有效促進(jìn)CABG患者術(shù)后的康復(fù)，減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),非體外循環(huán)；快速康復(fù)外科；護(hù)理管理研究；圍手術(shù)期；老年人

薛梅，趙岳，程蕊，等.老年冠狀動(dòng)脈旁路移植圍術(shù)期快速康復(fù)外科管理[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1672-1675.[www.chinagp.net]

Xue M,Zhao Y,Cheng R,et al.Fast track surgery management in perioperative period of coronary artery bypass grafting on elderly patients[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1672-1675.

冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)是治療心血管疾病的主要手段，但由于老年患者機(jī)體儲(chǔ)備能力下降,甚至合并糖尿病、腎功能不全等[1]，因此，增加了老年CABG的風(fēng)險(xiǎn)。快速康復(fù)外科(FTS)是圍術(shù)期處理的一種全新理念，其原則是通過多模式控制圍術(shù)期的病理生理變化,減少應(yīng)激反應(yīng)，改善手術(shù)患者預(yù)后。本研究對(duì)CABG患者實(shí)施FTS管理策略，通過圍術(shù)期處理及出院后隨訪，減少老年CABG術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，優(yōu)化CABG管理措施，減少并發(fā)癥，幫助老年患者快速康復(fù)，同時(shí)縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年3月—2014年3月于天津醫(yī)科大學(xué)心胸外科進(jìn)行CABG術(shù)的老年患者76例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；術(shù)前接受正規(guī)冠心病治療，術(shù)前行CABG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以行CABG術(shù)；無糖尿病史；患者知情同意FTS方案。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官嚴(yán)重功能障礙、急癥手術(shù)或同時(shí)合并其他心臟疾病者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為FTS組和對(duì)照組，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1) 。

1.2方法

1.2.1FTS組FTS組實(shí)施FTS方案,術(shù)前管理：(1)嚴(yán)格評(píng)估心、肺、腦、腎等各臟器功能狀態(tài)，術(shù)前加強(qiáng)霧化吸入治療，教會(huì)患者正確的咳痰方法，吸煙者戒煙3周。(2)術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前1 d 21:00進(jìn)流食300～500 ml，手術(shù)當(dāng)天6:00飲碳水化合物飲料300～500 ml。(3)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行圍術(shù)期健康教育，詳細(xì)介紹治療方法、治療目的和意義，說明圍術(shù)期采用的一系列新方法的步驟、各階段所需的時(shí)間及康復(fù)期家屬全程參與的計(jì)劃內(nèi)容；與患者及其家屬共同制定包括預(yù)期住院時(shí)間、術(shù)后期望和患者出院時(shí)狀態(tài)等快速康復(fù)目標(biāo)。

術(shù)中管理：(1)采用非體外循環(huán)手術(shù)方式。行微創(chuàng)小切口胸腔鏡手術(shù)，采取移植血管動(dòng)、靜脈結(jié)合方法進(jìn)行血管移植，左冠狀動(dòng)脈病變采用乳內(nèi)動(dòng)脈移植血管，右冠狀動(dòng)脈病變采用大隱靜脈移植血管[2]；注意身體保暖，加溫器加溫輸注液體，體溫保持在36 ℃左右。(2)應(yīng)用低劑量、短效麻醉劑，用500～1 000 mg瑞芬太尼，10～20 mg異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化。(3)乳酸林格氏液限制在1 500 ml以下。

術(shù)后ICU管理：(1)早期拔管，術(shù)后8 h內(nèi)拔除氣管插管。密切觀察拔管后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后觀察胸腔引流液量，若有減少趨勢(shì)，則24 h內(nèi)拔除引流管。常規(guī)化驗(yàn)僅在手術(shù)結(jié)束后及術(shù)后第1、3天進(jìn)行，或在病情緊急情況下進(jìn)行。胸部X線檢查僅在術(shù)后和拔除胸腔引流管后進(jìn)行。(2)術(shù)后第1～2天分別靜脈沖擊給予地塞米松10 mg，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。給予地高辛0.25 mg/d，注意觀察有無低鉀血癥、地高辛導(dǎo)致的心臟傳導(dǎo)阻滯及腎臟灌注不足。一旦拔除氣管插管，所有靜脈給藥轉(zhuǎn)為同等劑量口服給藥，直至患者出院。(3)術(shù)后2 h觀察無惡心、嘔吐，給予碳水化合物飲料300 ml，術(shù)后4 h進(jìn)流食。術(shù)后第1天清晨正常飲食。術(shù)后每日控制靜脈補(bǔ)液量在500～1 000 ml。(4)術(shù)后每2 h翻身1次并且床頭抬高30°。拔除氣管插管后協(xié)助患者取半坐位，每小時(shí)進(jìn)行1次呼吸訓(xùn)練，活動(dòng)四肢尤其是下肢。術(shù)后第1天協(xié)助患者坐在椅子上。

穩(wěn)定期管理：術(shù)后第1天患者呼吸穩(wěn)定后攜帶升壓藥或硝酸甘油，從ICU轉(zhuǎn)到心臟外科病房。(1)間斷吸氧。(2)增加活動(dòng)量，在家屬陪伴下患者攜帶隨身氧氣、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，行走50 m距離。坐在椅子上進(jìn)食。(3)康復(fù)計(jì)劃實(shí)施，包括椅子上直立坐起等活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練器使用、觀看出院教育錄像、健康教育。(4)營(yíng)養(yǎng)師為患者及其家屬進(jìn)行健康飲食咨詢和關(guān)于用藥的健康教育，為患者建立出院時(shí)用藥卡片，包括用藥的目的、劑量和不良反應(yīng)。(5)鼓勵(lì)家屬來醫(yī)院探視并參與護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，責(zé)任護(hù)士與患者及其家屬討論出院后需求。

出院前管理：出院標(biāo)準(zhǔn)包括心率穩(wěn)定、體溫正常、血細(xì)胞比容為28%～30%、軀體活動(dòng)自如，無合并癥、充足的營(yíng)養(yǎng)攝入、無明顯的創(chuàng)口問題(創(chuàng)口感染)和有自信及回家繼續(xù)康復(fù)的愿望。

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組采用目前常規(guī)圍術(shù)期處理方法[3-4]。

1.2.3觀察指標(biāo)根據(jù)CABG質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[5]選擇觀測(cè)指標(biāo)，即對(duì)術(shù)前口渴感、饑餓感及術(shù)后腦血管并發(fā)癥、胸腔積液、創(chuàng)口感染、肺部并發(fā)癥情況進(jìn)行檢測(cè)，術(shù)后復(fù)查胸部X線記錄肺部并發(fā)癥發(fā)生情況和拔管后胸腔積液，創(chuàng)口換藥觀察記錄創(chuàng)口愈合情況，計(jì)算患者ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。采用天津市衛(wèi)生局編制的《綜合醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查問卷》[6]進(jìn)行滿意度調(diào)查。

2結(jié)果

2.1FTS組術(shù)前口渴感和饑餓感發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.010，見表2)。FTS組術(shù)后腦血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FTS組ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2兩組術(shù)前口渴感和饑餓感發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table2Comparisonofincidencerateofthirtyandhungerbetweenthetwogroups

組別例數(shù)口渴感饑餓感對(duì)照組3737(100.0)33(89.2)FTS組395(12.8)9(23.1)χ2值58.39033.561P值<0.010<0.010

2.2滿意度問卷回收率100.0%。FTS組38例患者滿意，滿意度為97.4%，對(duì)照組32例患者滿意，滿意度為86.5%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.131，P=0.077)。

3討論

3.1應(yīng)用FTS理念優(yōu)化老年患者CABG圍術(shù)期管理策略FTS最早由Sternlieb[7]于1987年首次在心臟手術(shù)中應(yīng)用，患者得到早期出院,2008年丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet等[8]提出FTS，優(yōu)化了傳統(tǒng)的外科圍術(shù)期管理的思維和行為。本方案根據(jù)Baystate及Hartford醫(yī)療中心管理措施[8-9]，結(jié)合老年冠心病患者生理及康復(fù)特點(diǎn)制定出一系列老年CABG圍術(shù)期FTS管理策略。通過循證調(diào)查，制定CABG術(shù)前、術(shù)中和穩(wěn)定期的管理常規(guī)、制定患者在手術(shù)期間、ICU監(jiān)護(hù)期間及出院達(dá)到健康狀態(tài)目標(biāo)及安全保障措施。本研究顯示FTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組。

3.2FTS管理策略能降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥由于老年患者各臟器功能儲(chǔ)備明顯減退，術(shù)后并發(fā)癥較多，本研究FTS組采取非體外循環(huán)CABG方式，避免了體外循環(huán)所帶來的臟器功能的損傷，如肺再灌注損傷、腎衰竭、腦缺氧等，利于器官功能恢復(fù)。國(guó)外相關(guān)研究顯示，高齡患者腦部并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[10]，因此本研究FTS組對(duì)于合并高血壓患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓在120～145 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓在80～90 mm Hg，并且術(shù)前頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈有無狹窄、斑塊，同時(shí)避免了升主動(dòng)脈插管等操作，降低腦卒中的發(fā)生率。 本研究顯示FTS組術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯減少，這是由于術(shù)中全麻誘導(dǎo)采用藥效強(qiáng)、起效快、劑量易控制的瑞芬太尼，其可抑制應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[11]，減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)[12]，使全麻氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且鑒于老年心臟病患者更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[13]這一原因，本研究FTS組76.9%(30例)的患者在手術(shù)室即拔除氣管插管，其余患者也是在術(shù)后6～8 h拔管，同時(shí)早期拔管也避免了長(zhǎng)期帶呼吸機(jī)所致的焦慮、緊張等造成的肺部應(yīng)激性變化,從而降低肺部并發(fā)癥。本研究中兩組患者術(shù)后胸腔積液發(fā)生率無明顯差異，原因與兩組治療均采取控制液體入量，及早拔除胸腔引流管有關(guān)。

表1　兩組一般資料比較

注：a為t值;FTS=快速康復(fù)外科

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

注：a為t值

本研究FTS組對(duì)于急性心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心室舒張期末徑>55 mm的高?；颊呔A(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏來增加冠狀動(dòng)脈和旁路血管的血流量,改善心肌供血,并減輕心臟后負(fù)荷、降低心肌氧耗，改善術(shù)中、術(shù)后的心功能狀態(tài)，降低術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率[14]。

本研究FTS組患者術(shù)前口渴感和饑餓感發(fā)生率較對(duì)照組減少，同時(shí)FTS組麻醉后無一例因術(shù)前進(jìn)食而產(chǎn)生誤吸，說明術(shù)前飲食管理安全有效。本研究FTS組改進(jìn)了傳統(tǒng)術(shù)前飲食管理，縮短了術(shù)前禁食時(shí)間，因此，改善了術(shù)后胰島素敏感性降低的狀況[15]，防止患者手術(shù)時(shí)的應(yīng)激代謝[16]，從而避免胰島素抵抗和饑餓感導(dǎo)致的不舒適與生命體征不穩(wěn)定。改變了傳統(tǒng)低溫手術(shù)理念，術(shù)中注意保溫、加溫輸注液體，降低了患者因寒冷刺激而帶來的應(yīng)激反應(yīng)[17]，從而降低了應(yīng)激反應(yīng)下創(chuàng)口愈合延緩及發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3FTS管理策略加速老年患者康復(fù)進(jìn)程Hirose等[18]報(bào)道，高齡患者在常規(guī)CABG術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間較非高齡患者更長(zhǎng)。因此，本研究FTS組康復(fù)策略在健康教育方面實(shí)施“醫(yī)患雙主體”全程教育，彌補(bǔ)了醫(yī)患關(guān)系在健康教育中的不平衡性，家屬和患者的全程參與充分發(fā)揮了患者主觀作用和家庭的支持作用[19]，對(duì)加速康復(fù)進(jìn)程起著重要作用。圍術(shù)期康復(fù)中，根據(jù)老年患者康復(fù)特點(diǎn)由?？谱o(hù)士制定和實(shí)施運(yùn)動(dòng)處方：術(shù)后第1天可活動(dòng)1 h，第2、3天活動(dòng)2 h以上，刺激肌肉的合成代謝，逐漸增加患者體力。由于患者術(shù)后存在不同程度的不適,在出院后許多治療仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行并應(yīng)得到支持服務(wù)[20],醫(yī)院與患者所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作建立家庭健康服務(wù)網(wǎng)，將FTS延伸至社區(qū)，包括出院隨訪、家庭健康管理、營(yíng)養(yǎng)師出院1周后上門服務(wù)，指導(dǎo)患者健康飲食，必要時(shí)家庭健康助理、理療康復(fù)師和社區(qū)工作者均上門服務(wù)。醫(yī)院科室開通24 h解決患者緊急問題或者咨詢的電話。由于延續(xù)性服務(wù)管理實(shí)施到位，本研究FTS組中只有2例患者因其他疾病再次入院，但是由于對(duì)照組數(shù)據(jù)未能跟蹤采集，因此未作對(duì)照研究，今后將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)延續(xù)性管理的研究，以完善FTS。

作者貢獻(xiàn)：薛梅進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；趙岳、程蕊、盧文秋、張鵬進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；馬連娣、陳靜進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Fast Track Surgery Management in Perioperative Period of Coronary Artery Bypass Grafting on Elderly Patients

XUEMei,ZHAOYue,CHENGRui,etal.

TianjinMedicalCollege,Tianjin300222,China

【Abstract】ObjectiveFast track surgery (FTS) is applied in the management of perioperative period of coronary artery bypass grafting(CABG) surgery on elderly patients to reduce the physical and mental trauma stress of patients,optimize the management of CABG,reduce the complications,and accelerate the recovery of surgical patients.MethodsFrom March 2013 to March 2014,we enrolled 76 elderly patients with coronary heart disease who were eligible for CABG surgery,and assigned them into FTS group (n=39) and control group (n=37).FTS group was administrated with FTS,and control group was administrated with conventional methods.Comparison was made between the two groups in sense of thirst and hunger,postoperative cerebral vascular complications,pleural effusion after extubation,pulmonary complications,ICU residence time,hospitalization time and hospitalization expenses.On-site questionnaire survey was conducted to investigate the satisfaction of patients at discharge.ResultsFTS group had less sense of thirst and hunger than control group〔12.8%(n=5)and 23.0%(n=9)vs.100.0%(n=37)and 89.2%(n=33)〕(χ2=58.390，33.561；P<0.010).FTS group was significantly lower than control group in the incidence rates of postoperative cerebral vascular complications,pulmonary complications,ICU residence time,hospitalization time and hospitalization expenses(P<0.05).In the satisfaction survey,38(97.4%) patients in FTS group were satisfied and 32(86.5%) patients in control group were satisfied,and no significant difference existed between the two groups in satisfaction rate (χ2=3.131，P=0.077).ConclusionThe application of FTS can effectively promote the rehabilitation of CABG patients after surgery,reduce the postoperative complications,shorten the length of hospital stay,reduce the cost of hospitalization.

【Key words】Coronary artery bypass,off-pump；Fast track surgery；Nursing administration research； Perioperative period；Aged

基金項(xiàng)目：天津市高等學(xué)校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(20132818)

通信作者：趙岳，300222天津市，天津醫(yī)科大學(xué)；E-mail：tjyzxuemei@163.com

【中圖分類號(hào)】R 654.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.014

(收稿日期：2015-06-20；修回日期：2015-12-20)