柳　靜，張　濱

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016)

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重慶市縣級公立醫(yī)院改革效果分析*

柳靜，張濱△

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016)

改革開放以來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、人們物質(zhì)和精神生活的提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也在提高。衛(wèi)生資源的供給滯后于人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，加之醫(yī)療衛(wèi)生資源的獨特性、專業(yè)性，人們普遍反應(yīng)的“看病貴、看病難”現(xiàn)象一直未得到解決，醫(yī)改是關(guān)系國計民生的大事，是全面建成小康社會的重要內(nèi)容?？h級公立醫(yī)院是指由國家投資舉辦,國家承擔無限清償責任,醫(yī)院不以營利為目的,向該縣全民提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院;公立醫(yī)院在國外包括能對所有人提供可及的服務(wù)和來自公共資源支付的醫(yī)院,不論其是政府還是私人所有或管理[1]?？h級公立醫(yī)院是我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，也是衛(wèi)生服務(wù)體制改革的重中之重，而取消以藥補醫(yī)，建立縣級公立醫(yī)院科學(xué)的補償機制是當前我國縣級公立醫(yī)院改革的三大難題之一，也是此次縣級公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容?？h級公立醫(yī)院改革的成效直接關(guān)系到老百姓的切身利益。

1重慶市縣級公立醫(yī)院現(xiàn)狀

自新中國成立以來、特別是改革開放以來，各級政府向縣級公立醫(yī)院投入了大量資金，重慶市縣級公立醫(yī)院取得了快速發(fā)展，其醫(yī)學(xué)科技水平不斷提高，在救死扶傷、實行革命的人道主義、滿足基層人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求方面取得了突出成就。為防病治病、保障人民健康作出了重要貢獻。截至2013年底，全市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)1 352個，其中，醫(yī)療機構(gòu)1 110個，衛(wèi)生機構(gòu)242個。醫(yī)療機構(gòu)中城市醫(yī)院61個，城市中醫(yī)院21個，縣級中醫(yī)院19個，城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)120個，農(nóng)村衛(wèi)生院868個。除近2年創(chuàng)建了極少數(shù)三級醫(yī)院外，主要為二級醫(yī)院。全市醫(yī)院(不包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))實際開放床位74 827張，其中，公立醫(yī)院實際開放床位64 426張，占醫(yī)院實際開放床位數(shù)的86.10%，縣級醫(yī)院18 631張，占24.90%。重慶公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量一直處于高位，全市醫(yī)療機構(gòu)2013年門急診患者6 737.38萬人次，比2012年增加188.71萬人次，增長了2.89%；與2008年相比增加了1 516.89萬人次，增長29.06%。2013年三級醫(yī)療機構(gòu)門急診人次、出院患者人次分布(資料來源于重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒)，見圖1、2。

2重慶市縣級公立醫(yī)院改革的做法和效果分析

2009年，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》(國辦函〔2009〕75號)的要求，各省、自治區(qū)、直轄市已經(jīng)分別選擇1～2個城市(城區(qū))作為公立醫(yī)院改革試點城市。重慶市自2009年10月啟動醫(yī)改以來，根據(jù)本市的實際情況，積極、穩(wěn)妥、科學(xué)地推進本市的公立醫(yī)院改革試點工作，江北區(qū)是本市公立醫(yī)院改革試點地區(qū)。從2012年開始本市又在江北區(qū)、南岸區(qū)、榮昌縣、墊江縣、秀山縣等20個區(qū)縣以“取消藥品加成、完善管理體制、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提升服務(wù)能力、改革補償機制等”為主的縣級公立醫(yī)院綜合改革。

2.1理清縣級公立醫(yī)院改革思路初步理清了縣級公立醫(yī)院改革思路，形成了政府主導(dǎo)作用，公立醫(yī)院公益性得到較好體現(xiàn)，初步建立了具有重慶特色的醫(yī)療機制體制改革方向。

2.2界定政府辦醫(yī)職能探索界定政府辦醫(yī)職能，形成多元辦醫(yī)格局。明確政府舉辦醫(yī)院的權(quán)利和義務(wù)，鼓勵社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。對民營醫(yī)院采取自愿原則，自行申請營利性或者非營利性。

圖1　2013年三級醫(yī)療機構(gòu)門急診患者人次分布圖

圖2　2013年三級醫(yī)療機構(gòu)出院患者人次分布圖

2.3改革法人治理結(jié)構(gòu)探索改革法人治理結(jié)構(gòu)，形成現(xiàn)代縣級公立醫(yī)院管理制度。實施公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，形成現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部運行機制。江北區(qū)探索建立了以理事會為核心、院長負責的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，初步形成了決策、監(jiān)督和執(zhí)行分離的現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度。

2.4取消藥品加成藥品按進價實行“零差率”銷售，群眾得到更多實惠。試點醫(yī)院門診人次上升8.27%，人均門診費、住院費用得到有效控制，藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例較去年同期下降2.04%。2011年本市醫(yī)療機構(gòu)藥品收入占醫(yī)藥收入的比例為45.85%，區(qū)縣級醫(yī)院為44.54%，基層醫(yī)療機構(gòu)為53.8%，醫(yī)療收入占總收入比重為47.18%，藥品收入占醫(yī)藥收入比重為45.50%。群眾就醫(yī)環(huán)境得到改善，看病更加方便，經(jīng)調(diào)查群眾滿意度達到98%。2013年市級醫(yī)療機構(gòu)占全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥收入的32.05%(104.20/325.12億元)，縣級醫(yī)療機構(gòu)52.71%(171.36/325.12億元)，基層醫(yī)療機構(gòu)15.24%(49.56/325.12億元)；2013年三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥收入情況(資料來源于重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒)，見表1。

表1　2013年三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥收入情況表

2.5體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給方的勞動價值調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給方的勞動價值。從2013年12月開始,財政通過收取藥事服務(wù)費對醫(yī)務(wù)人員進行補貼,以確保醫(yī)生盡可能物美價廉的基本藥物給患者。門診藥事服務(wù)費分為三類：主城區(qū)12元/次、渝東南渝東北9元/次，其他區(qū)縣10元/次，而患者僅需繳納其中很小一部分，其余由財政劃歸醫(yī)保統(tǒng)一支付。重慶市醫(yī)保參保人員，每門(急)診人次(療程)次均藥事服務(wù)費由個人承擔2元/次，剩余由財政和醫(yī)保各支付50%。住院患者的藥事服務(wù)費：主城340元/次，渝東南渝東北290元/次，其余區(qū)縣320元/次(每次住院付一次，與住院天數(shù)無關(guān))，患者支付10%，財政和醫(yī)保承擔90%(各支付剩余的50%)。

2.6建立公立醫(yī)院補償新機制加大政府投入，建立公立醫(yī)院補償新機制。自2009年實施醫(yī)改開始,政府投入由2009年的76億元提高到2012年142億元,四年全市醫(yī)改政府累計投入達到410億元,比醫(yī)改預(yù)計投入增加75億元。醫(yī)改投入中，市級以上投入298億元，占72.70%，區(qū)縣投入112億元，占27.30%。 建設(shè)重點學(xué)科項目，以全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，顯著改善醫(yī)療服務(wù)條件。據(jù)統(tǒng)計，2011年重慶市醫(yī)療機構(gòu)收入中，財政補助占總收入比重13.60%，其中縣級醫(yī)療機構(gòu)財政補助收入占總收入比重8.71%。根據(jù)公共產(chǎn)品理論，基本藥物和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品，政府對基本藥物和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資有不可推卸的責任，對基本醫(yī)療機構(gòu)的補償必須堅持以政府為主導(dǎo)[2]。

2.7財政補助收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化本市經(jīng)過近2年的縣級公立醫(yī)院改革，取得了很大的成績。但是也存在著一定的問題，特別是在取消以藥補醫(yī)后建立科學(xué)的可持續(xù)性的補償機制方面仍未取得實質(zhì)性突破。根據(jù)本輪醫(yī)改按照國務(wù)院醫(yī)改辦2013年專門制定的《縣級公立醫(yī)院綜合改革試點評估提綱》等6個配套文件，對本市縣級公立醫(yī)院綜合改革進行評價。主要包括縣級公立醫(yī)院補償機制改革、人事分配制度改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、縣域醫(yī)療資源配置、服務(wù)能力建設(shè)、加強縣級醫(yī)院監(jiān)管情況等6個方面，其具體情況如下：(1)總體進展情況。本市縣級公立醫(yī)院改革經(jīng)過各級政府和醫(yī)院的共同努力，實行了藥品“零差價”等方面取得了階段性的進展，但是由于醫(yī)改涉及面廣，在落實縣級政府辦醫(yī)責任、建立長效補償機制、改革人事分配制度等幾方面的難度大，但是沒有取得根本性的突破，沒有扭轉(zhuǎn)目前縣級公立醫(yī)院存在的以逐利為主的運營模式，需要加大力度。(2)補償不到位，沒有建立長效的補償機制?？h級公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是資源配置、補償機制、管理體制和監(jiān)管機制的到位，而補償機制的建立和完善是當前縣級公立醫(yī)院改革面臨的主要問題。影響本市醫(yī)改進展的主要原因一是地方財政補償不到位；二是按照醫(yī)改的設(shè)計，取消藥品15%的加成后的資金營運缺口，部分是通過提高診療服務(wù)費來彌補，而實際上，由于國家沒有細化醫(yī)療費用調(diào)整的政策，這部分收入比較模糊，另外，調(diào)整醫(yī)療費用也是比較敏感的問題，醫(yī)院也要考慮患者的承受能力。因此，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來補償也很難操作。(3)人事體制改革仍停留在表面。目前縣級公立醫(yī)院由于工資和待遇水平低、工作條件差、缺乏編制等原因，人事結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)機構(gòu)臃腫和人才流失嚴重，一方面，畢業(yè)生不愿到基層，另一方面，部分骨干人才被大醫(yī)院吸引，導(dǎo)致縣級公立醫(yī)院人才招不來、留不住，這些原因主要是人事制度改革不到位。(4)醫(yī)院的分配制度改革不充分，沒有形成有效的激勵機制。在《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》提出：縣級醫(yī)院通過人事分配制度改革調(diào)動公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性。由于醫(yī)院實行工資封頂?shù)日撸冃急壤邢?，沒辦法拉開工作人員的差距，“養(yǎng)懶人”、“吃大鍋飯”等問題依然存在。對醫(yī)務(wù)人員的考核比較復(fù)雜，除了業(yè)務(wù)工作外，對醫(yī)德、醫(yī)風等指標難于考核，也是分配制度改革的難點之一。(5)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)沒有完全建立。由于我國的公立醫(yī)院是從計劃經(jīng)濟建立起來的，政府職能缺位，管理混亂，管理權(quán)與經(jīng)營權(quán)定位不清，院長權(quán)力錯位，沒有建立真正的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。2010、2011年三級醫(yī)療機構(gòu)財政收入比重(資料來源于重慶市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒)，見圖3、4。

圖3　2010年三級醫(yī)療機構(gòu)財政收入比重

圖4　2011年三級醫(yī)療機構(gòu)財政收入比重

3完善重慶市縣級公立醫(yī)院改革的展望及建議

3.1管理體制和運行機制改革政府仍主要以行政管理的方式對醫(yī)院的重要決策進行干預(yù)，醫(yī)院本身也并沒有真正的自主權(quán)[3]。政府應(yīng)積極引導(dǎo)、加強協(xié)調(diào)、有效監(jiān)管公立醫(yī)院改革，要實現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變和角色的創(chuàng)新。趙云等[4]認為縣級公立醫(yī)院管理體制改革應(yīng)以供求雙方激勵共榮為基本價值，以政府購買服務(wù)為基本模式建構(gòu)開放性管理體制、包容性監(jiān)管體制、購買性補償體制和市場化運行機制。陳碧珺[5]在“高州模式”對中國公立醫(yī)院改革的啟示研究中表示，“高州模式”在我國縣級公立醫(yī)院發(fā)展中具有典型意義?？偨Y(jié)了該醫(yī)院取得成績的原因：理念上，保證醫(yī)院運行的公益性；管理體制上，政事分開、管辦分開；運行機制上，提高醫(yī)院自身管理水平[5]。公立醫(yī)院內(nèi)部管理應(yīng)該是充滿生機活力，實現(xiàn)管理技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。

3.2補償機制改革以前醫(yī)院收入主要由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和財政補助收入，取消藥品加成后變?yōu)橛舍t(yī)療服務(wù)收入和財政補助收入。由于實行藥品零利潤，醫(yī)院在運行過程中減少的收入應(yīng)由政府補償。但是，目前我國公立醫(yī)院補償機制還不完善。1978年政府投入占總的衛(wèi)生投入30%以上，加之企業(yè)投入，個人的醫(yī)療負擔平均不到20%。醫(yī)院收入來源主要由醫(yī)療收入、藥品收入和財政補助收入(數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國衛(wèi)生部編 2003～2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，表2)，從表中可以看出我國公立醫(yī)院財政補助收入占總收入的比例不大。周綠林等[6]認為取消藥品加成后公立醫(yī)院的補償機制在補償主體、補償方式、補償金額3方面均存在問題。完善公立醫(yī)院的補償機制，必須做到補償主體多元化、補償方式合理化、補償金額科學(xué)化。國內(nèi)主要補償方式有：(1)直接補償，由政府財政直接?？钛a償，缺多少補多少；(2)相關(guān)補償，設(shè)立藥事服務(wù)費等收費項目；(3)間接補償，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)價值，新增相應(yīng)收費項目；(4)綜合補償，“直接補償+相關(guān)補償+間接補償”相結(jié)合。公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，可以按照“總量控制、調(diào)整結(jié)構(gòu)”的基本原則，通過政策性虧損補助、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、提高醫(yī)保人員報銷比例、建立健全基本藥品目錄等4方面來實施。

表2　2002～2011年各項收入占公立醫(yī)院

3.3監(jiān)管機制改革2010年國家發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點意的指導(dǎo)見》，明確提出要加強衛(wèi)生行政部門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管職能，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管機制，加強公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全質(zhì)量監(jiān)管，加大公立醫(yī)院的運行監(jiān)管力度，建立社會多方參與的監(jiān)管制度，充分調(diào)動社會各方面對公立醫(yī)院進行監(jiān)督的積極性[7]。真正做到衛(wèi)生管理者與監(jiān)督者權(quán)利分開，消除監(jiān)管工作的隨意性，實施監(jiān)測分析評估工作，促進公立醫(yī)院的有效運營。英國實行公立醫(yī)院改革后，政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管由單方面監(jiān)管變更為地區(qū)衛(wèi)生主管部門、通科醫(yī)生、患者、公立醫(yī)院董事會以及衛(wèi)生執(zhí)法者等所有醫(yī)療活動參與者對公立醫(yī)院進行共同監(jiān)管[8]。其做法值得參考借鑒。

3.4提高醫(yī)務(wù)人員積極性廣大醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主力軍。其收入水平在很大程度上影響工作積極性，將醫(yī)務(wù)人員積極性轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)改的重要內(nèi)容。完善績效工資改革，建立合理的績效工資制，打破“平均主義”和“大鍋飯”，充分調(diào)動員工工作積極性，提高效率，增加社會效益，形成良性循環(huán)。充分發(fā)揮醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)合法化，逐步實現(xiàn)醫(yī)師由“單位人”向“社會人”轉(zhuǎn)變，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進基層醫(yī)療機構(gòu)、社會醫(yī)院的發(fā)展。

3.5改革醫(yī)保支付制度縣級公立醫(yī)院的費用補償主要由醫(yī)保來支付，因此合理醫(yī)保支付制度是補償機制可持續(xù)性的重要保證。深化支付方式改革，改變按項目付費的主導(dǎo)地位，在開展醫(yī)保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的醫(yī)保支付方式。

參考文獻

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doi:·衛(wèi)生管理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.045

*基金項目：重慶市社會科學(xué)規(guī)劃辦公室項目(X7402)。

作者簡介：柳靜(1990-)，在讀研究生，主要從事公共衛(wèi)生研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓ell：13883266741；E-mail：zhangbin_127@163.com。

[中圖分類號]R195

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0559-03

(收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-10-12)