梁　云，王一斌，李曉琴

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，四川南充 637000；2.四川大學(xué)華西第二附屬醫(yī)院小兒心內(nèi)科，成都 610000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川南充 637000)

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經(jīng)皮導(dǎo)管介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動(dòng)脈側(cè)支血管的效果分析

梁云1，王一斌2△，李曉琴3

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，四川南充 637000；2.四川大學(xué)華西第二附屬醫(yī)院小兒心內(nèi)科，成都 610000；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川南充 637000)

[摘要]目的探討經(jīng)皮導(dǎo)管介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動(dòng)脈側(cè)支血管的臨床效果。方法選擇2009年4月至2014年9月四川大學(xué)華西第二附屬醫(yī)院小兒心內(nèi)科7例患兒，共10支血管經(jīng)心血管造影診斷為體肺動(dòng)脈側(cè)支血管，擬行介入彈簧圈封堵手術(shù)。結(jié)果7例患兒中的8支側(cè)支血管成功行介入治療，另2支未能成功封堵的側(cè)支血管為該異常血管管腔直徑細(xì)，心導(dǎo)管無法通過，故未能成功封堵。每例患兒術(shù)后門診隨訪3個(gè)月，患兒無不適感，胸片檢查未見彈簧圈移位。結(jié)論經(jīng)皮介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動(dòng)脈側(cè)支血管技術(shù)成熟且安全有效，但遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)血管再通或新的側(cè)支血管形成，需要結(jié)合其他兒童心血管治療中心的臨床隨訪病例進(jìn)一步論證。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮介入；體肺動(dòng)脈側(cè)支血管；幼兒

肺臟由2套血供系統(tǒng)，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。肺循環(huán)系統(tǒng)的肺動(dòng)脈起于右心室，為高容量低壓系統(tǒng)，提供著肺臟約95%的血供。支氣管循環(huán)系統(tǒng)的支氣管動(dòng)脈起源于胸主動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，營(yíng)養(yǎng)支氣管和胸膜，為高壓系統(tǒng)，向肺臟提供約5%的血液[1]。少部分患者伴有異常的肺血管來源，例如主動(dòng)脈到肺動(dòng)脈的側(cè)支血管(體肺動(dòng)脈側(cè)支血管)參與肺部供血。體肺動(dòng)脈側(cè)支血管與毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈形成廣泛的側(cè)支吻合，易引起咯血。對(duì)于主肺動(dòng)脈側(cè)支血管的處理，幼兒因側(cè)支血管細(xì)小且容易損傷，所以在處理方式上較成人困難[2]。四川大學(xué)華西第二附屬醫(yī)院小兒心血管科對(duì)于體肺動(dòng)脈側(cè)支血管采取彈簧圈封堵方式，自2009年4月至2014年9月，有7例患者共10支血管經(jīng)心血管造影診斷體肺動(dòng)脈側(cè)支血管，其中8支血管經(jīng)介入彈簧圈封堵成功，隨訪結(jié)果顯示預(yù)后效果佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇四川大學(xué)華西第二附屬醫(yī)院小兒心血管科的住院先天性心臟病患兒7例，住院期間擬行心導(dǎo)管檢查或者(和)先天性心臟病介入治療，在手術(shù)中通過心血管造影中發(fā)現(xiàn)患有體肺動(dòng)脈側(cè)枝血管。盡管患者相應(yīng)的臨床癥狀并不明顯，但考慮到其隨著年齡增長(zhǎng)也許會(huì)出現(xiàn)心臟負(fù)荷增加或者肺血管破裂而咯血等，與患者家長(zhǎng)溝通交流后，均征得其同意為患者嘗試行體肺側(cè)枝血管封堵術(shù)。患兒就診的主要疾病分別為：2例法洛四聯(lián)征(男2例，分別為5個(gè)月21 d和7個(gè)月12 d，體質(zhì)量分別為4.80、6.30 kg)；1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(女，6個(gè)月13 d，體質(zhì)量為5.70 kg)；3例肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損(男1例，女2例，分別為1個(gè)月11 d、3個(gè)月18 d、5個(gè)月24 d，體質(zhì)量分別為2.30、3.90、4.80 kg)；1例右室雙出口(女，3個(gè)月17 d，體質(zhì)量為4.69 kg)。7例患兒均行主動(dòng)脈或(和)選擇性體肺側(cè)支血管造影，明確了體肺側(cè)支血管的起源、走行、供血范圍及其有否與固有肺動(dòng)脈交通。本組7例患兒共存在10支主肺側(cè)支動(dòng)脈，其中7支直接起源于降主動(dòng)脈(典型病例，見圖1)，2支起源于支氣管動(dòng)脈(圖2)，1支起源于頭臂干起始部，見圖3。

1.2方法7例患兒均采取股動(dòng)靜脈穿刺插管，然后行主動(dòng)脈或(和)選擇性體肺側(cè)支血管造影明確了體肺側(cè)支血管的起源、走行、供血范圍和血管管徑。對(duì)于經(jīng)造影證實(shí)的有血流動(dòng)力學(xué)意義的體肺側(cè)枝血管(直徑一般大于1.50 mm)均可以進(jìn)行封堵。主要采用Cook不可控彈簧鋼圈，按直徑大小可分為3.00 mm×3.00 mm、3.00 mm×5.00 mm、5.00 mm×3.00 mm、5.00 mm×5.00 mm、8.00 mm×5.00 mm等幾個(gè)型號(hào)，一般彈簧圈直徑選擇是擬封堵血管的1.50倍左右。根據(jù)血管走行特點(diǎn)選擇5F右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，或者是Simons導(dǎo)管配合導(dǎo)絲進(jìn)入擬封堵的血管近端，通過造影確定封堵部位，盡量做到能使用最少的彈簧圈達(dá)到完全封堵的效果。用導(dǎo)絲軟頭將彈簧圈沿導(dǎo)管推送到擬封堵部位，封堵后重復(fù)造影觀察效果，有些血管需要以同樣方法釋放多個(gè)彈簧圈。

2結(jié)果

7例患兒共10支血管，行介入彈簧圈成功封堵8支(圖4、5)；另2支未能成功栓塞，均為體肺側(cè)支血管近心端管徑細(xì)小，導(dǎo)管前端無法進(jìn)入。典型主肺動(dòng)脈側(cè)枝血管封堵前、后圖像，見圖6。整個(gè)手術(shù)過程平穩(wěn)，患兒住院期間無異常不適；出院后，門診隨訪3個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)彈簧圈移位、脫落、側(cè)枝血管穿孔、肺梗死等不良表現(xiàn)。

A：術(shù)前造影①②號(hào)均為異常的主肺動(dòng)脈側(cè)支血管；B：②號(hào)血管已經(jīng)成功封堵；C：已經(jīng)釋放了的彈簧圈；D：①號(hào)血管因管徑細(xì)小，導(dǎo)管無法通過，未封堵成功。

圖6典型主肺動(dòng)脈側(cè)枝血管封堵前后圖像

3討論

因先天性或者后天性因素使體循環(huán)動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間形成了側(cè)支分流血管，導(dǎo)致肺循環(huán)血流量增加[3-4]，一方面加重了心肺負(fù)荷；另一方面體肺動(dòng)脈側(cè)支與肺動(dòng)脈結(jié)合部發(fā)生梗阻或狹窄，容易血管破裂，引起大咯血。因此盡早處理體肺動(dòng)脈側(cè)支是十分必要的。

體肺動(dòng)脈側(cè)支血管按其起源及與肺動(dòng)脈連接方式分為以下3種[5-7]：(1)支氣管動(dòng)脈型，是支氣管-肺的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，分布于肺實(shí)質(zhì)，向肺動(dòng)脈細(xì)小分支供血；(2)直接體肺側(cè)支，多發(fā)自降主動(dòng)脈上-中段，直接與肺動(dòng)脈相連向其供血；(3)常起源于主動(dòng)脈的分支，包括頭臂動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈。因此，體肺動(dòng)脈側(cè)支血管處理的難點(diǎn)在于其血管來源廣泛且解剖走行變異較大。想通過外科手術(shù)辨認(rèn)出所有的異常血管并全部徹底結(jié)扎有較大困難。而體肺動(dòng)脈側(cè)枝封堵術(shù)作為一項(xiàng)成熟的介入技術(shù)[8-9]，有著20余年的臨床應(yīng)用史，其主要通過造影明確體肺側(cè)支血管并行介入栓塞術(shù)。該術(shù)式可簡(jiǎn)化手術(shù)過程，提高治療成功率。

既往因考慮到年幼兒血管管徑細(xì)小且管壁韌性差，容易在操作過程中造成血管損傷，所以該技術(shù)主要應(yīng)用于年長(zhǎng)兒或者成人。作者收集病例的醫(yī)院是兒童?？漆t(yī)院，在介入治療兒童心血管疾病方面有較豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其操作經(jīng)驗(yàn)與治療體會(huì)分享如下：(1)適應(yīng)證的選擇[9-10]。一般有血流動(dòng)力學(xué)改變的都應(yīng)該處理；而在實(shí)際臨床治療過程中，對(duì)于小年齡患者來說，很難通過常規(guī)影像學(xué)檢查(CT或者CTA)確診或者將患者所表現(xiàn)出來的臨床癥狀與該病聯(lián)系起來，大多數(shù)是在行血管造影時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，所以在經(jīng)得患者家長(zhǎng)同意的前提下也應(yīng)該及時(shí)處理。從介入器械的角度來說，只有能通過5F導(dǎo)管的血管才有可能成功封堵，所以血管直徑至少應(yīng)該大于1.50 mm。另一方面要確定所封堵的側(cè)支血管供血范圍，必須是側(cè)支血管和固有肺動(dòng)脈都同時(shí)存在，否則封堵了側(cè)支血管將會(huì)造成肺缺血壞死。另還需要明確側(cè)支血管開口到擬封堵部位應(yīng)該大于彈簧圈釋放后的長(zhǎng)度，否則容易滑脫。(2)封堵材料的選擇[3,11]。因幼兒的側(cè)支血管往往管徑較細(xì)，用血管塞或者封堵器等難以放入，而明膠海綿或者氰丙烯酸異丁酯等材料受血液沖刷有再通的風(fēng)險(xiǎn)，所以較為理想的封堵材料是不可控彈簧鋼圈，按直徑大小可分為3.00 mm×3.00 mm、3.00 mm×5.00 mm、5.00 mm×3.00 mm、5.00 mm×5.00 mm、8.00 mm×5.00 mm等幾個(gè)型號(hào)，一般彈簧圈直徑選擇是擬封堵血管的1.50倍左右。(3)操作技巧[3,12]。①先行主動(dòng)脈或(和)選擇性體肺側(cè)支血管造影明確了體肺側(cè)支血管的起源、走行、供血范圍和血管管徑。根據(jù)血管走行特點(diǎn)選擇5F的右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管，或者是Simons導(dǎo)管配合普通或Guide wire M(黑泥鰍導(dǎo)絲)進(jìn)入擬封堵的血管近端，通過造影確定封堵部位，盡量做到能使用最少的彈簧圈數(shù)量達(dá)到完全封堵的效果[9]。②為了避免損傷血管，用導(dǎo)絲軟頭將彈簧圈沿導(dǎo)管推送到擬封堵部位，導(dǎo)絲導(dǎo)管后撤時(shí)一定要輕柔，避免彈簧圈鉤掛移位，封堵后需要重復(fù)造影觀察效果。③當(dāng)導(dǎo)管遇到阻力，或造影觀察側(cè)支血管管徑大于導(dǎo)管直徑時(shí)，往往說明該處是血管的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如果強(qiáng)行送導(dǎo)管容易將血管損傷。本文經(jīng)驗(yàn)是遇到該情況，可以手持導(dǎo)管末端，邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)邊輕微用手指抖動(dòng)導(dǎo)管，讓導(dǎo)管以非常細(xì)微的幅度通過阻力處。④對(duì)于開口狹窄、走形迂曲致導(dǎo)管封堵不成功的側(cè)支血管，建議保留導(dǎo)絲于側(cè)支血管內(nèi)，方便后續(xù)作為外科結(jié)扎的標(biāo)記。(4)并發(fā)癥的處理[2,13-14]。目前該組臨床病例的患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，但通過查詢其他文獻(xiàn)，有同行報(bào)道常見的并發(fā)癥及處理經(jīng)驗(yàn)如下，①彈簧鋼圈移位或脫落，常見于肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈大血管的分支，可采用圈套器將其介入取出，若已發(fā)生異位封堵，如發(fā)生腎動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈等部位封堵將會(huì)引起嚴(yán)重缺血壞死的，必須手術(shù)取出；②肺梗死，多與適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)，目前很少發(fā)生，如果發(fā)生且范圍較小，保守治療就可；③血管破裂，如果發(fā)生血管破裂，需要立即在血流方向的近段緊急追加彈簧栓子，必要時(shí)緊急手術(shù)止血。

綜上所述，如果積累了豐富的兒童心血管疾病的心導(dǎo)管檢查技巧，對(duì)年幼兒行體肺動(dòng)脈側(cè)支血管的介入封堵術(shù)是成熟可行的。但因患者年齡和側(cè)支血管管徑的限制，往往是選用彈簧圈封堵。彈簧圈不同于心內(nèi)缺損封堵器，有文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈導(dǎo)管未閉使用彈簧圈有再通的風(fēng)險(xiǎn)，那么對(duì)于主肺動(dòng)脈側(cè)支血管，尤其是發(fā)自降主動(dòng)脈這類粗大的側(cè)支血管，是否也有再通的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，還需要結(jié)合其他兒童心血管治療中心的臨床隨訪病例進(jìn)一步論證。

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作者簡(jiǎn)介：梁云(1982-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事兒童心血管疾病的外科及介入鑲嵌治療研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel：13880795566；E-mail：178399881 @qq.com。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.036

[中圖分類號(hào)]R654.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)04-0535-04

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)