呂化 張秀麗

無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的臨床療效

呂化 張秀麗

目的 探討無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭的臨床療效。方法 選取呼吸衰竭患者67例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上均采用瑞思邁雙水平無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)進(jìn)行面罩輔助通氣治療，動(dòng)態(tài)觀察患者治療前和治療后2h，12h，24h，48h，動(dòng)脈血?dú)庾兓?、臨床轉(zhuǎn)歸、心率變化的情況。結(jié)果 67例呼吸衰竭患者中，6例在治療過(guò)程中改為有創(chuàng)機(jī)械通氣；61例患者經(jīng)NIPPV治療48h后，對(duì)比如下：PCO2明顯降低[治療前（86.72±18.35）mmHg vs 治療后（58.91±5.03）mmHg]（P＜0.01）；PaO2明顯升高[治療前（54.52±11.32）mmHg vs 治療后（94.12±18.30）mmHg]（P＜0.01）；pH值明顯升高[治療前（7.25±0.05） vs治療后（7.39±0.07）]（P＜0.01）；呼吸(R)明顯減慢[治療前（30.02±10.23）次/分 vs 治療后（21.36±2.20）次/分]（P＜0.05）；心率減慢[治療前（108.86±10.52）次/分 vs治療后（100.08±9.38）次/分]（P＜0.05）。均脫機(jī)出院，有效率達(dá)91.05%（61/67）。呼吸衰竭患者67例有27患者合并不同程度意識(shí)障礙，經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后25例患者意識(shí)障礙很快恢復(fù)，僅2例患者意識(shí)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，4例患者因血液動(dòng)力學(xué)惡化、呼吸困難無(wú)改善、病情加重改為有創(chuàng)通氣治療。結(jié)論 雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭療效確切，但應(yīng)掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的操作方法，只要符合機(jī)械通氣指征就應(yīng)盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，意識(shí)障礙不是無(wú)創(chuàng)通氣的絕對(duì)禁忌證。

無(wú)創(chuàng)通氣；呼吸衰竭；臨床療效

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換：導(dǎo)致缺氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀等。呼吸衰竭是許多患者在治療過(guò)程中或疾病中晚期的并發(fā)癥，會(huì)引起多器官缺氧性衰竭，甚至導(dǎo)致腦死亡[1]。及時(shí)有效的應(yīng)用機(jī)械通氣能迅速有效糾正缺氧和二氧化碳潴留，從而為搶救創(chuàng)造條件、贏得時(shí)間。本研究通過(guò)使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（poninnasive positive pressure ventilation，NIPPV）在治療呼吸衰竭方面效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2013年6月漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院因呼吸衰竭住院患者67例，其中慢阻肺44例，重癥肺炎7例，支氣管哮喘11例，肺癌術(shù)后患者3例，阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征2例，年齡45～80歲，平均年齡（72.0±5.2）歲，男43例，女24例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中27例患者合并不同程度的意識(shí)障礙。I型呼吸衰竭19例，II型呼吸衰竭48例，2組患者的原發(fā)病、年齡、性別、病情程度及血?dú)夥治龅纫话阗Y料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均采用基礎(chǔ)治療，包括抗感染、祛痰、解痙、平喘、糖皮質(zhì)激素及相應(yīng)支持治療等，在此基礎(chǔ)上，加用無(wú)創(chuàng)通氣治療。無(wú)創(chuàng)通氣：呼吸機(jī)為瑞思邁VPAP IIIS/T雙水平呼吸機(jī)，鼻/面罩為原廠配套產(chǎn)品，應(yīng)用時(shí)口鼻置于固定位置即可固定后連接呼吸機(jī)，將模式設(shè)定為雙水平持續(xù)起到正壓給氧，起始參數(shù)設(shè)置為S/T，呼吸頻率12～18次/ min。吸氣壓力(IPAP)8～10cmH2O，呼氣壓力設(shè)置為(EPAP) 0～3cmH2O，逐漸由低到高過(guò)渡到適合壓力值，即吸氣壓力12～18cmH2O，呼氣壓力4～6cmH2O，氧濃度(FiO2)根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)在33%～50%，氧流量在3～7L/min，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后逐漸減少通氣時(shí)間。

1.2.2 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效需改用有創(chuàng)指征 （1）持續(xù)使用無(wú)創(chuàng)通氣治療后血液動(dòng)力學(xué)仍無(wú)改變或者惡化、換氣/通氣指標(biāo)惡化；（2）患者不能耐受或配合無(wú)創(chuàng)通氣治療；（3）若患者呼吸困難無(wú)緩解，意識(shí)障礙在無(wú)創(chuàng)通氣治療1～2h內(nèi)不能緩解或者加重。以上3條符合其中1條即可改為有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用自身對(duì)照方法，主要觀察患者無(wú)創(chuàng)通氣治療前和治療后2h、6h、12h、24h的pH值、二氧化碳分壓、氧分壓、心率和呼吸頻率、病死率等情況，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示。采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIPPV對(duì)動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?本組67例患者中，6例在治療過(guò)程中改為有創(chuàng)機(jī)械通氣；61例患者經(jīng)NIPPV治療48h后，PaO2明顯升高（P＜0.01），PCO2明顯降低（P＜0.01），pH值明顯升高（P＜0.01），呼吸(R)明顯減慢（P＜0.05），心率減慢（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 NIPPV治療前后患者不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庾兓⒑粑?、心率變化情況（n=67s）

表1 NIPPV治療前后患者不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庾兓?、呼吸、心率變化情況（n=67s）

項(xiàng)目pH值PCO2（mmHg）PaO2（mmHg）R（次/min）HR（次/min）治療前7.25±0.05 86.72±18.35 54.52±11.32 30.02±10.23 108.86±10.52治療后2h7.33±0.0476.66±8.5674.63±6.6826.00±2.05106.10±3.38治療后6h7.35±0.0270.35±6.7881.31±3.3125.31±2.32103.22±3.26治療后24h7.40±0.0665.32±6.37 91.34±15.6223.33±2.26101.20±3.67治療后48h7.39±0.0758.91±5.03 94.12±18.3021.36±2.20100.08±9.38

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸 本院呼吸衰竭患者67例有27患者合并不同程度意識(shí)障礙，經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后25例患者意識(shí)障礙很快恢復(fù)，僅2例患者意識(shí)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，4例患者因血液動(dòng)力學(xué)惡化、呼吸困難無(wú)改善、病情加重改為有創(chuàng)通氣治療。61例患者的平均通氣時(shí)間為（96.92±50.34）h，均脫機(jī)成功。6例改用有創(chuàng)通氣，其中4例患者經(jīng)有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療后脫機(jī)成功，1例因多臟器功能衰竭死亡，1例在治療過(guò)程中因患者家屬放棄治療自動(dòng)出院。

3 討論

呼吸衰竭的主要病因?yàn)橹袠序?qū)動(dòng)性降低和各種限制性、阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，而出現(xiàn)進(jìn)行性的肺換氣和氧合功能障礙[3]。治療除了正常的抗菌支持、保持呼吸道通暢外，機(jī)械正壓通氣很重要。機(jī)械通氣可迅速改善肺泡通氣、促進(jìn)二氧化碳排出及氧彌散、糾正血流通氣比值失調(diào)：還可替代呼吸肌做功，減少工作負(fù)荷，降低氧耗量有助于呼吸肌疲勞恢復(fù)：為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間，且為后續(xù)治療提供更有利的基礎(chǔ)，所以呼吸機(jī)的主要適應(yīng)癥是任何原因引起的缺氧和（或）二氧化碳潴留。現(xiàn)在機(jī)械通氣公認(rèn)的原則是“早上機(jī)”，只要符合上機(jī)指征就可進(jìn)行機(jī)械通氣，過(guò)晚會(huì)給治療效果帶來(lái)較大影響，并降低機(jī)械通氣搶救成功率[4]。正壓通氣的方式按照與呼吸機(jī)連接的方式不同，分為有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣是經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開(kāi)插管而建立人工氣道，將插管與呼吸機(jī)連接吸入氧氣的方式，此方式因氣道打開(kāi)，所以受氣道內(nèi)痰液、組織液等干擾的幾率小，但因呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的降低、氣管切開(kāi)時(shí)切口在空氣中暴露、細(xì)菌沿氣道移行、加之吸痰等操作的污染、呼吸機(jī)管道的污染等，有創(chuàng)機(jī)械通氣易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生[5]?？稍斐刹∏榉磸?fù)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、撤機(jī)困難、患者經(jīng)濟(jì)困難加重，甚至導(dǎo)致治療失敗[6]。因此，患者及家屬對(duì)插管和氣管切開(kāi)非常有顧慮，所以可能耽誤機(jī)械治療最佳時(shí)機(jī)。

而無(wú)創(chuàng)通氣因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、療效確切、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)備受關(guān)注[7]。與有創(chuàng)通氣相比，無(wú)創(chuàng)正壓通氣主要具備兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)面罩通氣具有良好的依存性、損傷小，可有效改善夜間睡眠引起的嚴(yán)重低氧血癥[8]。無(wú)創(chuàng)通氣是指將口鼻面罩直接連接呼吸機(jī)，無(wú)需氣管插管或氣管切開(kāi)的一種正壓通氣的方式，這是一種比較安全的通氣方式，患者能夠說(shuō)話和咳嗽，并可以減少插管相關(guān)并發(fā)癥，特別是VAP的發(fā)生。它的工作原理是雙水平氣道正壓原理，可以根據(jù)血?dú)夥治鲋底兓S時(shí)開(kāi)始或停止吸氧，隨時(shí)調(diào)節(jié)氧氣的流量和濃度，一般治療4h左右間歇30min左右，防止面部皮膚因長(zhǎng)時(shí)間在面罩下，血液流暢不通損傷皮下組織；在呼吸過(guò)程中，使用鼻呼吸，不能用口呼吸，以免氣體進(jìn)入食道，引起胃腸脹氣，胃腸脹氣可引起嘔吐物誤吸，這是NIPPV最嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以在開(kāi)始NIPPV時(shí)參數(shù)設(shè)定一定要從最小有效支持條件開(kāi)始，待患者適應(yīng)后再逐步上調(diào)參數(shù)；氧氣的濃度和流速也不是越大越好，要根據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)整，當(dāng)通過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者癥狀在30～45min內(nèi)改善不明顯時(shí)，需及時(shí)處理，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)插管通氣，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)通氣不能代替有創(chuàng)通氣。

本研究結(jié)果顯示，67例呼吸衰竭患者，6例在治療過(guò)程中改為有創(chuàng)機(jī)械通氣；61例患者經(jīng)NIPPV治療48h后，PaO2明顯升高（P＜0.01），PCO2明顯降低（P＜0.01），pH值明顯升高（P＜0.01），呼吸(R)明顯減慢（P＜0.05），心率減慢（P＜0.01）。意識(shí)障礙在通氣治療2h左右神志轉(zhuǎn)清，絕大多數(shù)24h內(nèi)神志恢復(fù)，意識(shí)障礙在過(guò)去曾做為無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥，但本院呼吸衰竭患者67例有27患者合并不同程度意識(shí)障礙，經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后

25例患者意識(shí)障礙很快恢復(fù)，僅2例患者意識(shí)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，4例患者因血液動(dòng)力學(xué)惡化、呼吸困難無(wú)改善、病情加重改為有創(chuàng)通氣治療。這也再次說(shuō)明神志障礙及PCO2高低并不是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的絕對(duì)禁忌證。

實(shí)施NIPPV還需要注意以下幾點(diǎn)：（1）醫(yī)生和護(hù)士需接受系統(tǒng)的NIPPV培訓(xùn)，才能保證NIPPV的使用。（2）連接呼吸機(jī)后逐步調(diào)整呼吸支持水平，逐漸增加吸氣壓力，每個(gè)壓力觀察

10min直到患者感覺(jué)舒適為止而且，需要隨著患者的病情變化調(diào)整壓力。（3）保證嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管，保證充分的呼吸道濕化和引流。（4）掌握無(wú)創(chuàng)通氣指征及必要時(shí)需改用有創(chuàng)通氣的指征。

綜上所述，早期合理使用無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭能夠在短時(shí)間內(nèi)有效改善通氣不足和氧合，有臨床使用和推廣價(jià)值。但需靈活掌握指征，嚴(yán)密觀察治療效果，必要時(shí)改為有創(chuàng)通氣。

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Objective To study the clinical curative effect of noninvasive ventilation treatment of respiratory failure. Methods 67 patients with respiratory failure, on the basis of conventional treatment adopt rui si mai double the level of noninvasive positive pressure breathing machine auxiliary ventilation therapy with a mask, dynamic observation of patients before and after treatment for 2 h, 12 h, 24 h, 48 h, arterial blood gas, clinical outcome, and heart rate changes. Results Of 67 patients with respiratory failure, 6 cases in the treatment process to invasive mechanical ventilation, the NIPPV 48 hours after treatment, 61 patients significantly lower PCO2, (86.72±18.35) mmHg before treatment, (58.91±5.03) mmHg after treatment (P＜0.01), PaO2obviously increases, (54.52±11.32) mmHg before treatment, (94.12±18.30) mmHg after treatment (P＜0.01), the pH value increased significantly, (7.25± 0.05) before treatment and after treatment of (7.39±0.07) (P＜0.01), breathing slowed significantly, (30.02±10.23) before treatment times/min, (21.36±2.20) times/min after treatment (P＜0.01), heart rate slows, (108.86±10.52) before treatment times/min, (95.08±9.38) times/min after treatment (P＜0.01), all offline discharge, efficient was 91.05% (61/67). 67 patients with respiratory failure with 27 patients with disorder of consciousness of varying degrees, after treatment with noninvasive ventilation of 25 patients with disturbance of consciousness recovery soon, no better, only 2 patients consciousness symptoms in 4 patients showed no improvement because of hemodynamic deterioration, difficulty in breathing, aggravation of invasive ventilation therapy instead. Conclusion Double the level of noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure curative effect, but should master the operation method of noninvasive ventilator, as long as the indications should be accord with mechanical ventilation for noninvasive mechanical ventilation as soon as possible, disturbance of consciousness is not the absolute contraindication of noninvasive ventilation.

Noninvasive ventilation; Respiratory failure; Clinical curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.003

河南 462300 河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科（呂化） 漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 （張秀麗）