范貴海 熊華美 鄒榮花 熊國(guó)安 鄢秋元 鄭 濤

肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療胸腰段骨折

范貴海 熊華美 鄒榮花 熊國(guó)安 鄢秋元 鄭 濤

目的 探討肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療胸腰段骨折的臨床效果。方法 選取36例胸腰段骨折患者為觀察對(duì)象，所有患者均接受肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療，回顧分析患者的臨床治療效果。結(jié)果 患者平均手術(shù)時(shí)間（80±20）min，平均術(shù)中出血量（115±35）mL，所有觀察對(duì)象均接手X線片檢查，結(jié)果證實(shí)，患者術(shù)后椎體Cobb角和椎體前緣高度顯著改善。患者手術(shù)治療前后VAS評(píng)分結(jié)果、椎體Cobb角、椎體中央和前緣高度壓縮率對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨是一種較為理想的胸腰段骨折臨床治療方法，有助于患者骨折部位功能的恢復(fù)，因而臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

肌間隙入路；椎弓根釘固定；經(jīng)椎弓根椎體植骨；胸腰段骨折

胸腰椎骨折是一種骨科臨床常見(jiàn)病，也是一種脊柱骨折疾病，在外傷性骨折患者中占有較大比例，該癥狀的發(fā)生會(huì)對(duì)患者正常的生理功能造成嚴(yán)重影響，并誘發(fā)較為嚴(yán)重的疼痛增長(zhǎng)，嚴(yán)重者甚至?xí){患者的生命安全[1]。手術(shù)是胸腰段骨折患者常用的臨床治療方法[2]。本次醫(yī)學(xué)研究就對(duì)肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療胸腰段骨折的臨床效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次醫(yī)學(xué)研究選擇豐城市人民醫(yī)院2014年1月～2015年6月收治的36例胸腰段骨折患者為觀察對(duì)象，男21例，女15例，年齡23～65歲，平均（43.5±11.3）歲。均為新鮮的骨折，骨折部位包括：L2段5例，L1段9例，T12段12例，T11段5例,T10段5例。患者脊髓損傷Frankel分級(jí)結(jié)果：0例E級(jí)，1例D級(jí)，2例C級(jí)，5例B級(jí)，28例A級(jí)；Denis胸腰椎骨折分型：爆裂性骨折3例A型，5例B型，28例純壓縮性骨折。

1.2 方法 患者全麻,采用后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織直至胸背筋膜層，沿棘突旁2 cm處向下可觸及椎體的橫突及小關(guān)節(jié)突，遂于此處依次用組織剪將胸背肌膜（或下方移動(dòng)的腰背筋膜）縱行剪開(kāi)，即可顯露位于淺層的豎脊肌群。于豎脊肌最內(nèi)側(cè)的第一、二條肌腱之間組織剪作縱向鈍性分離，分離開(kāi)的間隙實(shí)際即為內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌之間的肌間隙，接著用手指可探及深方的橫突的小關(guān)節(jié)突。位置明確后，可用電刀圍繞關(guān)節(jié)突（注意保留關(guān)節(jié)囊），在多裂肌的外側(cè)顯露出準(zhǔn)備植入弓根螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，也就是上關(guān)節(jié)突、副突與錐板的交匯點(diǎn)，此部位常被稱為“人字脊”。在此過(guò)程中，如果肌間隙選擇正確，不會(huì)遇到血管，否則就會(huì)遇到肌肉內(nèi)的血管穿支，要采用電凝仔細(xì)止血，以保持手術(shù)野的清晰。確認(rèn)后，就可進(jìn)行錐弓根螺釘植入的內(nèi)固定操作。傷椎椎弓根后緣中點(diǎn)向椎體中央方向，與矢狀面呈一定夾角置入1枚5.5～6.0，長(zhǎng)度4.5 cm椎弓螺釘，透視下螺釘尖端位于椎體中央，擰出螺釘，導(dǎo)椎擴(kuò)大椎弓根骨孔后，將植骨套管沿直徑5 mm的導(dǎo)棒插入椎弓根骨道內(nèi)，套管進(jìn)入骨道深度4.5 mm～5 cm，拔出導(dǎo)棒，將松質(zhì)骨碎塊通過(guò)套管植入椎體內(nèi)，邊植骨邊向后撤出套管，術(shù)后透視見(jiàn)內(nèi)固定長(zhǎng)度、位置適宜，患椎高度基本恢復(fù)，植骨影像滿意。

術(shù)后處理：由于手術(shù)中損傷小，所以術(shù)后第2天即可鼓勵(lì)患者佩戴肢具下床行走，早期適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)手術(shù)情況酌情應(yīng)用抗生素。嚴(yán)密觀察病情。

1.3 觀察指標(biāo) 所有觀察對(duì)象均接手為期半年的隨訪，并分別于治療前、治療2 d后和末次隨訪時(shí)接手CT和X線片檢查，將需要接受椎管減壓治療的患者排出，對(duì)比分析患者不同時(shí)點(diǎn)臨床治療效果[3]。其中，A1為傷椎椎體前緣高度、A2為上下臨椎前緣高度，上追椎體前緣壓縮率A0=（A2-A1）/A2×100%；C1為傷椎術(shù)前后突角、C2為傷椎術(shù)后后突角，Cobb角糾正率=（C1-C2）/C1×100%。同時(shí)，使用視覺(jué)疼痛評(píng)分法（VAS）對(duì)患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛情況進(jìn)行對(duì)比分析[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所得全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部36例觀察對(duì)象均完成手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間75～120 min，平均（80±20）min，術(shù)中出血量80～150 mL，平均（115±35）mL，其中，留置負(fù)壓引流管患者2例，患者平均引流液量均在20 mL以下，其余34例患者術(shù)后不放引流管，無(wú)1例患者需要椎管減壓治療，且患者術(shù)后均未發(fā)生皮下血腫以及切口感染癥狀。所有觀察對(duì)象均接手X線片檢查，結(jié)果證實(shí)，患者術(shù)后椎體Cobb角和椎體前緣高度顯著改善?；颊呤中g(shù)治療前后VAS評(píng)分結(jié)果、椎體Cobb角、椎體中央和前緣高度壓縮率對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 胸腰段骨折患者臨床治療效果分析（x±s）

3 討論

椎旁肌間隙入路指的是分離最長(zhǎng)肌與多裂肌，將椎弓根直接暴露的一種治療方法[5]。最長(zhǎng)肌屬于骶棘肌的一部分，骶棘肌屬于一種縱長(zhǎng)肌群，包括胸腰筋膜、髂嵴后部、腰椎棘突和總腱起骶骨背面等部位，肌束向上在腰部包括三個(gè)縱行肌柱，即內(nèi)側(cè)的棘肌、中間的最長(zhǎng)肌、外側(cè)的髂肋肌[6]。從胸腰段多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙暴露椎弓根植入椎弓根釘入點(diǎn)較易[7]。

由本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果可知，胸腰段骨折患者接受肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療，有助于其VAS評(píng)分、Cobb角、中央壓縮率和前緣壓縮率等臨床觀察指標(biāo)結(jié)果的改善，且隨著患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的發(fā)展，其各項(xiàng)觀察指標(biāo)結(jié)果基本恢復(fù)為受傷前水平（P＜0.05）。

綜上所述，胸腰椎骨折患者接受肌間隙入路行椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體植骨治療，滿足微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)勢(shì)，避免傷椎高度丟失等問(wèn)題，避免了單純的后路椎弓根釘固定應(yīng)力集中，有助于椎體前中柱力學(xué)強(qiáng)度的恢復(fù)，椎體內(nèi)植骨填充了椎體內(nèi)的骨缺損，但此方法需要對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格控制。

[1] 俞海亮，胡優(yōu)威，譚益云.后路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段骨折療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013,19（6）：103-104.

[2] 劉永強(qiáng)，范金鵬，李一鵬，等.椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012,18（1）：46-47.

[3] 吳兵，盛文輝，尚啟松，等.傷椎固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折的療效及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011,19（18）：1517-1518.

[4] 王廣輝，游嵌，郭坤營(yíng)，等.后路手術(shù)治療脊柱胸腰段骨折臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（18）：106-107.

[5] 黃明光，尹海東，趙宏斌，等.傷椎置釘短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰段爆裂性骨折的探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29（8）：1325-1326.

[6] 石金平.后路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段骨折98里臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（31）：86-88.

[7] 王江華，羅光雄，周興，等.椎弓根釘復(fù)位固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015,5（10）：179-180.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.24.007

江西 331100 豐城市人民醫(yī)院 （范貴海 熊華美 鄒榮花 熊國(guó)安 鄢秋元 鄭濤）