任　飛， 韓　濤， 姚祖武， 李春平

福建省立醫(yī)院 心外一科，福州　350001

?

維持二尖瓣結構完整性在二尖瓣置換術的應用

任飛， 韓濤， 姚祖武， 李春平

福建省立醫(yī)院 心外一科，福州350001

關鍵詞:二尖瓣/解剖學和組織學； 二尖瓣/外科學； 心臟瓣膜，人工； 手術后并發(fā)癥； 心臟

二尖瓣病變是最常見的心臟瓣膜病變，二尖瓣置換術是治療二尖瓣病變的有效方法。在二尖瓣手術中，保持二尖瓣結構的完整性和連續(xù)性，對維持左心室功能和提高術后患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[1]。保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術可明顯改善術后左心室功能，減少左心室破裂的發(fā)生率，降低手術死亡率[2]。2012年9月-2014年9月，筆者科室收治不同手術方式的二尖瓣置換術(mitral valve replacement, MVR)患者214例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，對比保留后瓣及瓣下結構組與完全

保留及不保留組的效果，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料214例中，男性74例，女性140例，年齡(47.8±7.9)歲(22～75歲)。二尖瓣狹窄為主132例，二尖瓣關閉不全為主82例；保留后瓣及瓣下結構102例，保留全瓣48例，不保留瓣膜64例。均排除冠狀動脈疾病。術前心胸比率(C/T) (0.61±0.18)(0.51～0.78)。3組患者的術前資料比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1　3組患者一般資料比較

表中數(shù)據(jù)除年齡、心胸比率外，余為n.

1.2手術方法3組患者均在全麻、胸骨正中切口、中低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術，升主動脈根部灌注停跳液，經(jīng)右心房-房間隔徑路進入左心房，探查左心房及二尖瓣病變。不保留瓣膜組切除全部二尖瓣膜及瓣下結構并植入人工瓣膜；保留后瓣組切除前瓣葉及瓣下腱索，切除纖細游離的腱索及與所保留腱索無關的多余后瓣組織，盡量保留后瓣結構，瓣下結構鈣化嚴重者將后乳頭肌固定于瓣環(huán)上，然后置入人工二尖瓣；保留全瓣組，切除斷裂的腱索，探查前后乳頭肌位置是否可能限制瓣葉活動，將前后瓣葉折疊后植入人工二尖瓣。瓣膜選擇標準：年齡>65歲、無心房顫動、左心房<6.0 cm、左心室>4.0 cm者均選擇生物瓣，其余患者則選擇機械瓣膜。

1.3觀察指標統(tǒng)計3組患者術中升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、呼吸機輔助時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況；3組患者于術前及術后1周、術后3月均行超聲心動圖檢查，測量并記錄左心室舒張末容積指數(shù)、左心室射血分數(shù)、短軸縮短率等指標。

1.4結果

1.4.1手術相關指標術中左心室破裂4例，其中不保留瓣膜組3例，保留全瓣組1例。不保留瓣膜組術后出現(xiàn)低心排血量綜合征(低心排)8例，其中治療無效死亡3例；保留后瓣組術后出現(xiàn)低心排3例，其中治療無效死亡1例；保留全瓣組術后出現(xiàn)低心排1例，經(jīng)治療后恢復。保留全瓣組出現(xiàn)瓣周漏2例，其余2組未出現(xiàn)。不保留瓣膜組死亡6例(因左心室破裂出血死亡3例，因低心排死亡3例)，保留后瓣組死亡1例(死于低心排)，保留全瓣組死亡1例(因左心室破裂死亡)。3組患者均無瓣膜功能障礙、惡性心律失常等其他相關并發(fā)癥(表2)。保留后瓣組與不保留瓣膜組在升主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間方面比較，差別有統(tǒng)計學意義(P=0.015)，而與保留全瓣組比較，差別無統(tǒng)計學意義(P=0.217)；呼吸機輔助時間方面，保留后瓣組與保留全瓣組比較，差別有統(tǒng)計學意義(P=0.042)，而與不保留瓣膜組比較，差別則無統(tǒng)計學意義(P=0.352)。

1.4.2超聲心動圖指標3組患者術后心功能指標較術前均有明顯改善，術后1周，保留全瓣組的心功能指標優(yōu)于保留后瓣組，保留后瓣組優(yōu)于不保留瓣膜組；術后3月，保留全瓣組與保留后瓣組比較差別則無統(tǒng)計學意義，但2組均優(yōu)于不保留瓣膜組(表3)。

表2　3組患者手術相關指標比較

Δ：因生物瓣腳與心臟摩擦導致心臟破裂.與保留后瓣組比較，☆：P<0.05.

表3　3組患者超聲心動圖指標

與保留后瓣組對比，☆：P<0.05.

2討論

二尖瓣是一個結構復雜、功能協(xié)調(diào)的解剖學整體，包括部分左心房壁、二尖瓣環(huán)、瓣葉、瓣下腱索、乳頭肌及相應部分左心室壁和相近的主動脈瓣環(huán)組成。二尖瓣結構的完整不僅決定了二尖瓣的啟閉功能，而且對于左心室舒張期及收縮期的幾何形態(tài)及左心室舒縮功能有重要影響[3]。Cruz等研究證實，左心室肌、乳頭肌-二尖瓣環(huán)的連續(xù)性對左心室收縮功能的平均相關作用分別為66.5%和30.6%[4]。切除二尖瓣及瓣下結構后，心臟容量負荷明顯增大，將會導致左心室過度充盈，腱索切斷后還可導致左心室擴張增加，對過度充盈的耐受性降低，心臟被動舒張過度，將導致橫橋數(shù)減少，引起術后左心室收縮力降低[5]。保留二尖瓣結構的二尖瓣替換術，維持乳頭肌-二尖瓣環(huán)的連續(xù)性，對術后左心室功能和活動能力的改善有重要作用。

本組資料顯示，無論術后出現(xiàn)低心排及左心室破裂的發(fā)生率，還是術后心功能的改善情況和左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)、短軸縮短率，保留全瓣組和保留后瓣組均優(yōu)于不保留瓣膜組。但是保留全瓣的二尖瓣置換術在圍手術期優(yōu)于保留后瓣，而術后3月2組則無明顯差別。

從解剖學的角度來看，原位保留二尖瓣全部瓣下結構無疑是理想中的最佳選擇，因為原位保留二尖瓣下結構相對正常地維護了二尖瓣下結構固有的解剖關系，最大程度地維持了腱索、乳頭肌的張力分布，有助于收縮期左心室沿縱軸縮短，對維護心臟結構及左心功能非常重要，又避免了左心衰竭的發(fā)生[6-7]。本組資料中保留全瓣組有2例出現(xiàn)瓣周漏，而且保留全瓣組體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間明顯長于保留后瓣組及不保留瓣膜組。由此可見，保留全瓣的二尖瓣置換術手術難度大，心內(nèi)手術時間明顯增加，同時明顯延長心肌缺血時間，增加了手術風險。其次，左心室流出道梗阻及瓣下結構干擾人工瓣功能問題多發(fā)生于保留瓣下結構的二尖瓣置換術，尤其是前后瓣下結構同時保留的二尖瓣置換術[8]。保留全瓣的二尖瓣置換術，容易面臨的問題是可能會降低人工瓣膜尺寸，尤其是以二尖瓣狹窄為主的女性患者，瓣環(huán)本身偏小，如果瓣環(huán)太小，可以單純行保留后葉或者不保留的方法以及采用環(huán)上型瓣膜[9]。從筆者的經(jīng)驗來看，保留全瓣葉及瓣下結構的方法更適合于以二尖瓣關閉不全為主的患者，如風濕性二尖瓣關閉不全為主病變、退行性病變和心內(nèi)膜炎病變，由于二尖瓣環(huán)明顯擴大，可以從容放入合適大小的人工瓣膜。對于二尖瓣狹窄患者，筆者僅選擇左心室>4.0 cm、瓣下結構融合不嚴重的年輕患者行全瓣保留二尖瓣置換術。

單純保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術方法較簡單，易于實踐，并不增加心內(nèi)手術時間，幾乎可應用于所有的二尖瓣置換術，很少有影響人工瓣膜功能的報道。Zhurbai等研究表明，保留二尖瓣后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術術后效果明顯優(yōu)于不保留者，特別對二尖瓣重度病變、左心功能差的患者，術后左心功能的恢復具有重要價值，減少并發(fā)癥，尤其是避免左心室破裂的發(fā)生[10-11]。本組資料中，102例保留后瓣二尖瓣置換術未出現(xiàn)卡瓣、瓣周漏及左心室破裂，體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間與常規(guī)手術組比較無明顯差別，術后心功能恢復好，呼吸機輔助時間短，術后并發(fā)癥少。

隨著人們對二尖瓣瓣下結構解剖生理的深入了解，保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術在臨床上得到了廣泛的應用，其近期療效被認可，但是遠期療效(尤其遠期預防三尖瓣關閉不全及心功能不全)尚不能明確，有待進一步隨訪及研究。

參考文獻：

[1]祁國奇, 朱曉東. 二尖瓣組合結構的生理作用與維持左心功能的重要性[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 1998,5(1):50-52．

[2]Sa M P, Ferraz P E, Escobar R R,etal. Preservation versus non- preservation of mitral valve apparatus during mitral valve replacement: a meta-analysis of 3835 patients[J].InteractCardiovascThoracSurg, 2012,15(6):1033-1039.

[3]Lillehei C W, Levy M J, Bonnabeau R C Jr．Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordate tendineae[J].JThoracCardiovascSurg, 1964,47:532-543.

[4]韓濤, 陳瑜, 徐馴宇, 等. 乳頭肌瓣環(huán)固定后的二尖瓣置換術[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2003,10(3):219-220．

[5]Calafiore A M, Mauro M D, Gallina S,etal. Surgical treatment of mitral valve regurgitation in dilated cardiomyopathy[J].HeartSurgForum, 2004,7(1):21-25.

[6]Garcia-Fuster R, Estevez V, Gil O,etal. Mitral valve replacement in rheumatic patients: effects of chordal preservation[J].AnnThoracSurg, 2008,86(2):472-481.

[7]Muthialu N, Varma S K, Ramanathan S,etal. Effect of chordal preservation on left ventricular function[J]．AsianCardiovascThoracAnn, 2005,13(3):233-237.

[8]Patel H, Antoine S M, Funk M,etal. Left ventricular outflow tract obstruction after bioprosthetic mitral valve replacement with preservation of the anterior leaflet[J].RevCardiovascMed, 2011,12(1):48-51.

[9]李繼勇,張健群,伯平, 等. 不同保留瓣下結構方法行二尖瓣置換術的對比研究[J]. 心肺血管病雜志, 2014,33(4):529-534.

[10]Zhurbai Z N, Novikov V K, Gordeev M L. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular structures[J].VestnKhirImIIGrek, 2010,169(6):97-100.

[11]De Bonis M, Ferrara D, Taramasso M,etal. Mitral replacement or repair for functional mitral regurgitation in dilated and ischemic cardiomyopathy: is it really the same[J]?AnnThoracSurg, 2012,94(1):44-51.

(編輯：何佳鳳)

收稿日期:2015-09-14

作者簡介:任飛(1984-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士通訊作者: 韓濤. Email: aney0329@163.com

中圖分類號:R318.11； R322.11； R619.2； R654.2

文獻標志碼:B

文章編號:1672-4194(2016)01-0057-03